李 碩，史康麗，孫 恬，李 青

（承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北承德 067000）

目前全世界約有超過5500萬(wàn)人患有失智癥，平均每3秒世界上就會(huì)新增一名失智癥患者[1]。截止2018年，我國(guó)60歲及以上失智癥患者約1507萬(wàn)人，老年人群患病率約為6%[2]。失智癥已成為嚴(yán)重危害我國(guó)人群健康的重大疾病和社會(huì)問題。隨著老齡化進(jìn)程加速以及“4-2-1”家庭模式的凸顯，我國(guó)傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式已經(jīng)不能滿足當(dāng)今的養(yǎng)老需求，越來越多的失智癥患者將被送入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)與技能直接影響失智癥老人的生存質(zhì)量。以人為中心的失智照護(hù)（person-centered dementia care，PCDC）理念是國(guó)際上公認(rèn)的提升失智癥患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。PCDC不僅能控制失智癥患者異常癥狀、改善不良情緒、緩解焦慮、改善認(rèn)知功能、提升患者生命質(zhì)量，還能有效緩解照護(hù)者的壓力和負(fù)擔(dān)[4]，PCDC已被多個(gè)指南和系統(tǒng)綜述推薦[5-7]。目前我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥照顧者、醫(yī)護(hù)人員和管理者均對(duì)PCDC有積極的態(tài)度，但是仍然對(duì)PCDC缺乏更多的理解，PCDC知識(shí)與技能不足[8,9]。影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員PCDC水平的相關(guān)因素較為復(fù)雜，本文將對(duì)其進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步提高護(hù)理人員PCDC技能的相關(guān)策略提供參考。

1 以人為中心的失智照護(hù)的概念

20世紀(jì)90年代，英國(guó)學(xué)者Tom Kitwood首先將羅杰斯心理治療理論中以人為中心的照護(hù)（person-centered care，PCC）引入到失智癥患者中，提出以人為中心的失智照護(hù)理念[10]。PCDC將患者視為“人”，強(qiáng)調(diào)“人”是整體人性化和價(jià)值平等的個(gè)體，可以積極參與自己的照護(hù)和決策制定；強(qiáng)調(diào)建立失智癥患者深入的、共情的人際關(guān)系照護(hù)體系，并以此體現(xiàn)對(duì)失智癥患者話語(yǔ)權(quán)和人性的重視；關(guān)注患者的生活質(zhì)量以及照顧者與被照顧者之間的分享體驗(yàn)，積極引導(dǎo)患者主動(dòng)參與失智照護(hù)的互動(dòng)過程，達(dá)到維持患者相對(duì)健康的可能狀態(tài)[11]。PCDC認(rèn)為雖然失智癥是一種目前不可治愈的進(jìn)行性疾病，但應(yīng)尊重患者的權(quán)利、價(jià)值和信念，視患者為能夠體會(huì)生活和社會(huì)交往的個(gè)體；主張即使患者的部分行為難以理解，卻代表特定的含義；照護(hù)的重點(diǎn)不是患者因疾病喪失的能力，而是現(xiàn)存的能力[12]。2019年，王婧等[13]人通過對(duì)國(guó)內(nèi)外PCDC文獻(xiàn)中相關(guān)理論、框架和內(nèi)容分析，提出了適合我國(guó)社會(huì)文化背景的以人為中心的失智照護(hù)模式。

2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員以人為中心的失智照護(hù)的影響因素

根據(jù)Mcleroy[14]的健康生態(tài)促進(jìn)理論，本文將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員PCDC的影響因素分為個(gè)人因素、人際因素、組織因素、社會(huì)因素和公共政策5個(gè)層面。

2.1 個(gè)人因素

2.1.1 人口學(xué)因素 護(hù)理人員年齡、性別、受教育程度、從事失智癥照護(hù)工作的年限和失智癥護(hù)理培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)等人口學(xué)因素對(duì)其PCDC水平產(chǎn)生影響。研究顯示，年齡與PCDC水平呈負(fù)相關(guān)[3,15]。Hunter等[16]在加拿大長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性護(hù)理人員相比男性更傾向于提供PCDC。這突顯了女性護(hù)理人員在失智癥照護(hù)中的積極作用，然而，這個(gè)結(jié)論仍須進(jìn)一步驗(yàn)證。毛盼等[3]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員受教育程度越高，PCDC水平越高，這與Tirigay等[17]和Dai等[18]的研究結(jié)果一致。隨著從事失智癥照護(hù)工作年限增長(zhǎng)和參與失智癥護(hù)理培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)增加，護(hù)理人員更傾向于實(shí)施PCDC[18]。目前我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)失智癥的認(rèn)識(shí)有限，護(hù)理人員普遍存在文化程度較低和年齡偏大的情況[3,18]，這可能導(dǎo)致他們不喜歡文字工作、學(xué)習(xí)能力相對(duì)不足、較難接受新的照護(hù)理念和吸收職業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容，從而影響PCDC技能的提升。

2.1.2 照護(hù)者個(gè)人因素 相關(guān)研究顯示，護(hù)理人員失智癥知識(shí)水平、同理心、態(tài)度等照護(hù)者個(gè)人因素均會(huì)影響PCDC的實(shí)施。失智癥知識(shí)水平與PCDC水平成正相關(guān)[18]。對(duì)于從事養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的人員，特別是失智癥患者的照護(hù)人員，除了基本的日常生活照料外，他們還需要掌握全面的失智癥相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，以應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的緊急處理能力，如處理失智癥患者的常見精神神經(jīng)癥狀等。近年我國(guó)護(hù)理人員失智癥知識(shí)水平雖有所提高，但仍處于中等水平[19,20]。護(hù)理人員失智癥知識(shí)越豐富，則越有可能實(shí)施PCDC[18,21]。而且，同理心也是護(hù)理人員與患者進(jìn)行有效交流與相互理解的主要因素[22]。同理心要求護(hù)理人員與患者換位思考，充分考慮患者的情緒，進(jìn)而為患者提供更好的護(hù)理，這與PCDC的內(nèi)涵一致[12]。Han等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，有較強(qiáng)的同理心能減輕護(hù)理人員的照顧負(fù)擔(dān)，更好地為失智癥患者提供PCDC。類似研究也表明，同理心是照護(hù)質(zhì)量的重要影響因素，能夠提高護(hù)理人員的工作滿意度[24]。護(hù)理人員的同理心能使失智癥患者產(chǎn)生積極的態(tài)度，促進(jìn)與患者的互動(dòng)，減少患者精神行為癥狀，促進(jìn)高質(zhì)量的照護(hù)[25,26]。

此外，照護(hù)者的態(tài)度是PCDC的重要影響因素。Kong[27]在韓國(guó)開展的描述性質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)缺乏使命感、病人及家屬的傷害都會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員產(chǎn)生消極的態(tài)度，導(dǎo)致護(hù)理人員不愿意為患者提供PCDC。在日常照護(hù)活動(dòng)中，護(hù)理人員對(duì)失智癥患者積極的照護(hù)態(tài)度，如鼓勵(lì)患者參與制定自己的照護(hù)計(jì)劃和充分尊重患者的尊嚴(yán)和人格等，可促進(jìn)PCDC的實(shí)施，最終提升患者的生活質(zhì)量[28]。研究顯示，護(hù)理人員工作年限與PCDC積極態(tài)度呈正相關(guān)，同時(shí)照護(hù)者良好的心態(tài)也有助于保持其身心健康、減輕工作壓力，從而促進(jìn)PCDC的有效實(shí)施[15]。

2.1.3 患者個(gè)人因素 PCDC照護(hù)的重點(diǎn)是維持患者現(xiàn)存的能力，護(hù)理人員制定一系列活動(dòng)維持失智患者的現(xiàn)存能力，提高患者的生活質(zhì)量[12]?；顒?dòng)中，部分失智癥患者因肢體障礙、體力不支、語(yǔ)言障礙等原因不能有效參與[15]，也有患者雖然參加活動(dòng)，但注意力易被其他患者干擾而轉(zhuǎn)移，或出現(xiàn)情緒激動(dòng)和異常行為等，這些均影響PCDC的實(shí)施效果。

2.1.4 領(lǐng)導(dǎo)者個(gè)人因素 領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)護(hù)理實(shí)踐的實(shí)施至關(guān)重要。優(yōu)秀的領(lǐng)導(dǎo)者能夠不斷學(xué)習(xí)和接受新的理念和方法，不斷自我變革，成為積極的榜樣。領(lǐng)導(dǎo)者支持PCDC的發(fā)展，能夠?yàn)樽o(hù)理人員提供更多的心理和經(jīng)濟(jì)支持，營(yíng)造積極的工作環(huán)境，促進(jìn)護(hù)理人員、患者和家屬之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作，為患者提供更好的PCDC服務(wù)[15,29,30]。

2.2 人際因素

護(hù)理人員與患者家屬之間缺乏信任與溝通，或發(fā)生沖突等不良的人際關(guān)系會(huì)對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生壓力，阻礙他們PCDC的實(shí)施。Kong[27]的研究發(fā)現(xiàn)，熱衷于提供PCDC的新員工會(huì)因受到職場(chǎng)霸凌和患者家屬的傷害而放棄實(shí)施PCDC。但是，當(dāng)患者家屬看到PCDC的積極效果后，會(huì)增強(qiáng)他們對(duì)照護(hù)團(tuán)隊(duì)的信任和尊重，增加對(duì)照護(hù)工作的配合和支持[15]。同時(shí)，這種支持也會(huì)反過來加強(qiáng)護(hù)理人員的信心。Hunter[16]認(rèn)為，良好的信念可直接或間接地影響護(hù)理人員的行為活動(dòng)，使他們更有動(dòng)力和熱情地履行工作職責(zé)，進(jìn)一步促進(jìn)PCDC的實(shí)施。

2.3 組織因素

2.3.1 物理環(huán)境 物理環(huán)境是PCDC的重要影響因素[17]。照護(hù)實(shí)施的環(huán)境和設(shè)備支持是護(hù)理人員實(shí)施PCDC的基礎(chǔ)和必要條件[15]。國(guó)內(nèi)許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)物理環(huán)境建設(shè)中普遍存在環(huán)境糟糕、綠化不達(dá)標(biāo)、空間不足和配套設(shè)施少的問題[31]，這在一定程度上影響PCDC的開展與實(shí)施效果。由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)患者大多需要共用房間，護(hù)理人員很難按照患者的個(gè)人意愿為患者的房間進(jìn)行個(gè)性化布置和裝飾[27]。研究顯示，失智照護(hù)專區(qū)床位的平均入住率比普通養(yǎng)老床位高[32]，適老化的建筑設(shè)計(jì)、空間布局、環(huán)境布置和設(shè)備采購(gòu)，以及專業(yè)化的照護(hù)能夠提升PCDC水平和失智癥患者的生活質(zhì)量。

2.3.2 人員配比 我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理員人員極度缺乏，人員流失率高，從業(yè)人員遠(yuǎn)達(dá)不到民政部要求，導(dǎo)致照護(hù)者工作量增加，工作負(fù)擔(dān)加重[3,31]。照護(hù)實(shí)施過程中，護(hù)理評(píng)估內(nèi)容過多會(huì)額外占用照護(hù)的時(shí)間，而護(hù)理人員的工作時(shí)間僅夠完成日常的照料服務(wù)，導(dǎo)致難以進(jìn)行PCDC[15]。繁重的工作負(fù)擔(dān)和過長(zhǎng)的工作時(shí)間已成為養(yǎng)老護(hù)理人員最突出的工作壓力來源。

2.3.3 組織實(shí)施 研究顯示，參加PCDC相關(guān)培訓(xùn)后，護(hù)理人員能全面系統(tǒng)地了解失智癥相關(guān)知識(shí)、熟悉照護(hù)方案，促進(jìn)PCDC的實(shí)施[15]。護(hù)理人員在照護(hù)活動(dòng)中引導(dǎo)患者并給予正性評(píng)價(jià)，可提高患者的參與積極性與成就感，有利于PCDC的實(shí)施。此外，失智癥?？漆t(yī)生、護(hù)理人員、治療師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者的現(xiàn)存能力水平、既往經(jīng)歷和興趣愛好，共同參與、討論和制定患者照護(hù)計(jì)劃并實(shí)施，可保證PCDC的科學(xué)性和可行性[17,33]。

2.4 社會(huì)因素

2.4.1 缺乏PCDC相關(guān)教育 目前國(guó)內(nèi)針對(duì)護(hù)理人員開展的失智癥相關(guān)的教育和培訓(xùn)較少、涉及內(nèi)容單一，相關(guān)教學(xué)內(nèi)容主要講解疾病基礎(chǔ)知識(shí)和醫(yī)院急癥護(hù)理[19]，這與韓國(guó)[27]的情況相似。此外，患者家屬同樣缺乏失智癥相關(guān)的教育，由于缺少對(duì)PCDC的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致護(hù)理人員和患者家屬的合作不佳，阻礙照護(hù)的實(shí)施[27]。護(hù)理人員參加PCDC非藥物干預(yù)培訓(xùn)和實(shí)用性操作培訓(xùn)后，能充分的了解失智癥患者的特點(diǎn)及照護(hù)方案的特殊性，有利于更好地實(shí)施PCDC。我國(guó)尚未形成完善的PCDC培訓(xùn)體系，現(xiàn)有培訓(xùn)大多是護(hù)理人員為從事養(yǎng)老護(hù)理工作而進(jìn)行的短期集中培訓(xùn)。

2.4.2 職業(yè)倦怠 職業(yè)倦怠是實(shí)施PCDC的阻礙因素[16]。目前我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)較重、收入相對(duì)較低、社會(huì)地位較低、晉升機(jī)會(huì)較少，導(dǎo)致護(hù)理人員長(zhǎng)期承受較大的心理壓力，而負(fù)性心理可使失智癥照護(hù)者失去耐心和興趣，產(chǎn)生職業(yè)倦怠，最終導(dǎo)致PCDC質(zhì)量的下降[31,34]。尹亞妮等[35]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的職業(yè)倦怠檢出率超過50%。關(guān)注改善社會(huì)心理環(huán)境比關(guān)注個(gè)人因素更能促進(jìn)PCDC的實(shí)施[17]。

2.5 公共政策

為更好地照顧失智癥患者、緩解護(hù)理人員短缺的局面、完善職業(yè)晉升渠道、加快提升養(yǎng)老護(hù)理人才層次，《養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》進(jìn)行了針對(duì)性調(diào)整，增加了對(duì)養(yǎng)老護(hù)理人員的技能要求，放寬了養(yǎng)老護(hù)理員入職條件，拓寬了其職業(yè)發(fā)展空間，縮短了職業(yè)技能等級(jí)的晉升時(shí)間[36]。政策的調(diào)整與完善可從宏觀層面促進(jìn)PCDC水平的提高。

3 小結(jié)

綜上，失智癥已成為嚴(yán)重危害我國(guó)人群健康的重大疾病和社會(huì)問題。PCDC是提升失智癥患者生活質(zhì)量的有效措施。本文根據(jù)健康生態(tài)促進(jìn)理論從個(gè)人因素、人際因素、組織因素、社會(huì)因素和公共政策5個(gè)層面分析了PCDC的影響因素，可為未來干預(yù)策略的制定與實(shí)施提供參考與借鑒，從而進(jìn)一步提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的PCDC水平及患者的生活質(zhì)量。