摘?要：公立醫(yī)院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)對于保障人民健康起著重要作用，但目前公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補償機制存在政府財政補償不足、“以醫(yī)養(yǎng)防”等問題，不利于公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的長久發(fā)展。文章針對公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補償機制存在的問題提出解決對策。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；公共衛(wèi)生服務(wù)；補償機制

中圖分類號：F274????文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A?文章編號：1005-6432（2024）13-0041-04

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2024.13.007

1?引言

在《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》中明確提出落實醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生責(zé)任，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機制［1］。公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的主力軍，是推進(jìn)醫(yī)防融合發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)，同時公立醫(yī)院擁有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，能夠提供高效的公共衛(wèi)生服務(wù)和應(yīng)對各種公共衛(wèi)生事件。目前處于后疫情時期，公立醫(yī)院承擔(dān)著守護(hù)人民健康的重要使命，保障公立醫(yī)院提供高效的公共衛(wèi)生服務(wù)能夠提高人民健康水平，推進(jìn)醫(yī)防協(xié)同發(fā)展。文章旨在通過對公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補償機制存在的問題提出有建設(shè)性的解決對策，有利于推動公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)質(zhì)發(fā)展。

2?存在的問題

2.1?政府財政補償不足

公共衛(wèi)生服務(wù)具有正外部性，政府財政理應(yīng)是承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)費用的投入主體［2］，但是從財政對公共衛(wèi)生服務(wù)投入的情況看，從2016年到2019年政府財政投入占衛(wèi)生總費用的比重呈下降趨勢，由3.65%下降到3.36%［3］，我國的財政補償公共衛(wèi)生服務(wù)的水平較低，在醫(yī)院開展的院內(nèi)感染控制、突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件處理、孕產(chǎn)婦保健、計劃生育等項目中政府的財政補償不足，還會出現(xiàn)資金落實不到位的情況，同時會增加居民個人衛(wèi)生費用支出，給居民帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力。

2.2?“以醫(yī)養(yǎng)防”問題嚴(yán)重

醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)活動能夠體現(xiàn)醫(yī)院的公益性特征，但是在補償公共衛(wèi)生服務(wù)開展的成本上存在著比較嚴(yán)重的利用醫(yī)院自身收入彌補公共衛(wèi)生服務(wù)成本的情況，2019年醫(yī)院開展的公共衛(wèi)生服務(wù)費用有19%是醫(yī)院利用自身收入進(jìn)行補償?shù)?，醫(yī)院公共衛(wèi)生補償資金不足導(dǎo)致“以醫(yī)養(yǎng)防”問題長久存在并且問題比較嚴(yán)重。

2.3?公共衛(wèi)生項目支付方式尚不明晰

公立醫(yī)院能夠開展的公共衛(wèi)生服務(wù)項目較多，在衛(wèi)生費用核算體系2011中醫(yī)院共開展38項公共衛(wèi)生項目，不同的公共衛(wèi)生項目采用哪種支付方式?jīng)]有明確的要求。此外，醫(yī)院開展的公共衛(wèi)生服務(wù)成本由于涉及人員、耗材和其他費用不便進(jìn)行量化測算，在一定程度上不利于支付方式的選擇，容易出現(xiàn)補償不到位等問題，造成醫(yī)務(wù)人員開展公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性不高。

2.4?公共衛(wèi)生服務(wù)收支核算體系不健全

目前，公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的收入和支出與醫(yī)療收入支出處于同一系統(tǒng)中，尚未建立統(tǒng)一的公共衛(wèi)生服務(wù)收支核算體系，缺少單獨的收支核算體系，不利于公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)的收集、存儲以及公共衛(wèi)生服務(wù)資金的管理，對于公共衛(wèi)生項目的成本核算的準(zhǔn)確性也有一定影響。

2.5?公立醫(yī)院公共衛(wèi)生費用使用的考核監(jiān)管機制不完善

公立醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效果目前沒有建立相應(yīng)的考核體系，對于醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補助費用尚未建立資金監(jiān)管體制，容易出現(xiàn)資金被挪用、資金補助落實不到位等問題，公共衛(wèi)生資金的使用不透明，缺少資金的使用監(jiān)管，不利于公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)質(zhì)發(fā)展。

3?補償機制分析框架

文章為了更好地提出完善公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補償機制的對策，依據(jù)政府作用與市場機制在衛(wèi)生領(lǐng)域中的結(jié)合理論、衛(wèi)生籌資相關(guān)理論等，構(gòu)建公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補償機制分析框架（見圖1），能夠更加條理清晰地分析公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補償?shù)恼麄€過程。公立醫(yī)院是公共衛(wèi)生服務(wù)的提供者，在衛(wèi)生費用核算體系2011中，公立醫(yī)院提供38項公共衛(wèi)生服務(wù)項目［4］，結(jié)合公共產(chǎn)品理論對38項公共衛(wèi)生服務(wù)項目進(jìn)行了公共物品、私人產(chǎn)品和混合產(chǎn)品的劃分（見表1），為后續(xù)依據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)項目劃分能夠選擇合適的支付方式；公立醫(yī)院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)為消費者利用，消費者是公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)對象，并且會支付一定的公共衛(wèi)生服務(wù)費用，在衛(wèi)生籌資相關(guān)理論中，消費者、政府、社會醫(yī)療保險、非營利性機構(gòu)籌資等都是衛(wèi)生籌資的來源，不同的籌資來源支付方式不同，依據(jù)各種公共衛(wèi)生服務(wù)項目的不同特點，有多種支付方式可以選擇，最終公立醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)的費用由不同的籌資來源采用不同的支付方式進(jìn)行補償。面對公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補償機制存在的問題，結(jié)合設(shè)計的公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補償機制分析框架，從公立醫(yī)院、籌資來源、支付方式等角度提出完善公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補償機制的對策。

4?對策建議

4.1?加大財政投入力度

公共衛(wèi)生服務(wù)屬于公共物品，具有公益性特征，政府有責(zé)任保障公共衛(wèi)生服務(wù)的提供。在《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》中，要求政府對公立醫(yī)院開展的公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行補助。為了減輕居民公共衛(wèi)生服務(wù)支出負(fù)擔(dān)，解決“以醫(yī)養(yǎng)防”的問題，政府應(yīng)該加大對醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的財政投入，政府部門應(yīng)建立公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)專項財政制度，明確公共衛(wèi)生服務(wù)中公共產(chǎn)品和混合產(chǎn)品的資金投入制度，擴(kuò)大補償范圍，對于以政府為籌資主體的公共產(chǎn)品，政府應(yīng)為其設(shè)立專門的資金賬戶進(jìn)行資金投入與管理，提高政府財政補償水平，避免出現(xiàn)醫(yī)院利用自身醫(yī)療收入彌補公共衛(wèi)生服務(wù)支出的情況，避免出現(xiàn)政策性虧損；對于混合產(chǎn)品，政府應(yīng)根據(jù)籌資的具體責(zé)任，設(shè)立專項補助，彌補項目開展的部分公共衛(wèi)生服務(wù)成本，減輕消費者的公共衛(wèi)生服務(wù)費用負(fù)擔(dān)。政府財政保證了公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)有充足的資金正常開展，滿足人民群眾對公共衛(wèi)生服務(wù)的需求。有了政府財政強有力的資金支持，有利于減輕居民的公共衛(wèi)生服務(wù)費用負(fù)擔(dān)，同時能夠提高公立醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性，提升公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效果。

4.2?拓寬籌資渠道

多種籌資渠道能夠保障公立醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)具備充足的資金。醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)院開展醫(yī)療活動重要的資金來源。醫(yī)療保險能夠發(fā)揮減輕居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用，所以在醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)費用籌資方面，可以嘗試發(fā)揮醫(yī)療保險在公共衛(wèi)生服務(wù)項目上的資金投入作用，對于一些公共衛(wèi)生項目可以利用個人賬戶資金進(jìn)行支付，減輕居民和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時商業(yè)醫(yī)療保險、健康保險也是拓展醫(yī)院預(yù)防服務(wù)籌資的一個良好渠道，能夠為醫(yī)院預(yù)防服務(wù)項目的開展提供一定的資金支持，有利于保障醫(yī)院預(yù)防服務(wù)項目的順利開展，維護(hù)人民群眾健康。此外，非營利性機構(gòu)籌資也是醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補償渠道的重要來源。對于非營利性機構(gòu)籌資可以建立專門的資金管理賬戶，成立公立醫(yī)院公共衛(wèi)生專項基金，同時為了擴(kuò)大非營利性機構(gòu)籌資規(guī)模，可以面向這些捐贈者和組織制定稅收減免、給予社會榮譽等方面的政策，促使非營利性的機構(gòu)籌資成為公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補償?shù)拈L久可持續(xù)發(fā)展的籌資渠道。

4.3?選擇適宜的公共衛(wèi)生費用支付方式

公立醫(yī)院提供多種公共衛(wèi)生服務(wù)，在支付公共衛(wèi)生服務(wù)費用時，可以按照公共衛(wèi)生項目的不同選擇適宜的支付方式。政府財政在對醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行補償時，既可以采取“補供方”的方式，也可以采取“補需方”的方式。在“補供方”上，政府將財政資金直接投入到公立醫(yī)院，用以補貼提供公共衛(wèi)生服務(wù)的全部或部分成本。依據(jù)這種特點，可以采取不同的支付方式，一是按人員數(shù)進(jìn)行支付，依據(jù)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生科人數(shù)確定公共衛(wèi)生服務(wù)項目的支付費用；二是按成本進(jìn)行支付，根據(jù)各類公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展的成本或者支出進(jìn)行測算，將活動開展中涉及的基礎(chǔ)設(shè)施、耗材設(shè)備、科室建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新等方面難以定量的成本消耗也要納入測算中；三是按服務(wù)項目進(jìn)行支付，依據(jù)對服務(wù)項目分類，政府財政可以進(jìn)行專項支付，保證對公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)中公共產(chǎn)品的資金投入，發(fā)揮政府財政的兜底作用，保證公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)有資金來源，能正常開展公共衛(wèi)生服務(wù)，滿足人民群眾公共衛(wèi)生服務(wù)需求。在“補需方”上，可以采用政府購買的方式對醫(yī)院開展的公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行購買。

在支付的時間結(jié)算點上，既可采用預(yù)付制也可以采用后付制，預(yù)付制主要是針對一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件；大多數(shù)的公共衛(wèi)生服務(wù)項目是采用后付制。除了采用資金支付方式以外，還可以結(jié)合公立醫(yī)院提供的不同公共衛(wèi)生服務(wù)項目，以政策補償、物資補償、人員編制補償?shù)仁侄芜M(jìn)一步拓寬支付方式，解決補償不到位的問題。選擇適宜的公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式，有利于提高公立醫(yī)院提供公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

4.4?建立公共衛(wèi)生科室，配置專業(yè)人才

建立公共衛(wèi)生科室，配置專業(yè)人才，是醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)活動的重要保障。在《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》中明確提出加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公共衛(wèi)生科室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。公共衛(wèi)生科室是統(tǒng)籌管理醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)的部門，每一家公立醫(yī)院應(yīng)按照國家要求設(shè)立公共衛(wèi)生科室，明確公共衛(wèi)生科室的責(zé)任，同時還要確保人力資源的配置，要設(shè)有專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員提供技術(shù)支持，有綜合性管理人員進(jìn)行工作的溝通協(xié)調(diào)，明確分工，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，保證公立醫(yī)院公共衛(wèi)生項目高質(zhì)量開展。

4.5?建立健全公共衛(wèi)生服務(wù)收支核算體系

建立統(tǒng)一的公共衛(wèi)生服務(wù)收支核算體系，設(shè)立公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)各項收入和支出的會計科目，為測算公共衛(wèi)生服務(wù)成本提供數(shù)據(jù)支撐?；诔杀緶y算的公共衛(wèi)生服務(wù)補償方式，需要大量的公共衛(wèi)生服務(wù)收入和支出的數(shù)據(jù)做支撐，提升公立醫(yī)院公共衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)，盡可能多地記錄有關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)收入和支出的數(shù)據(jù)，提高數(shù)據(jù)的全面性、科學(xué)性和準(zhǔn)確性，有利于準(zhǔn)確地測算公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)成本。同時可以與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，收集利用醫(yī)療系統(tǒng)中與公共衛(wèi)生服務(wù)收入和支出相關(guān)的數(shù)據(jù)，建立條理清晰的賬目表，為制定公共衛(wèi)生服務(wù)補償政策提供數(shù)據(jù)保障。

4.6?完善公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核和監(jiān)管機制

完善公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補償機制監(jiān)督考核體系對公共衛(wèi)生服務(wù)專項資金的使用、提升公立醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)效率等具有十分重要的意義。主要從兩方面完善公共衛(wèi)生服務(wù)補償機制績效考核和監(jiān)管機制，一方面是對醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)活動的績效考核機制。應(yīng)將財政投入與項目績效考評相掛鉤，建立一套合理有效的績效考核機制。要發(fā)揮疾控部門對公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)考核作用，給予疾控考核權(quán)和一定的行政權(quán)，這樣才會推動醫(yī)院提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平和重視程度。在醫(yī)院等級評審中，加入公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的評分占比內(nèi)容，比如醫(yī)院在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急的反應(yīng)速度和執(zhí)行能力以及效果、醫(yī)院主動開展公共衛(wèi)生知識培訓(xùn)的頻率和效果、監(jiān)測與評價、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)提供考核指標(biāo)，提高公共衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)院的地位，強化醫(yī)院的重視程度。另一方面是對公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)提供的現(xiàn)狀進(jìn)行綜合監(jiān)管把控，從中央、省級到地方政府明確各主體在公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)方面的責(zé)任，規(guī)范各級政府在政府籌資、監(jiān)管機制上的責(zé)任，政府是資金投入的主力軍，需要扮演好資金使用的監(jiān)管者角色。對于專項財政補助不僅要重視事前評審和預(yù)算的環(huán)節(jié)，還要重視項目執(zhí)行中資金使用規(guī)范及執(zhí)行率，并對項目投入后實際使用效益進(jìn)行跟蹤，實施必要的項目績效管理流程，以避免政府財政投入的使用效率低下。

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［基金項目］2022年河北省自然基金項目“危機情境下衛(wèi)生系統(tǒng)韌性測量、影響因素及形成機制研究”（項目編號：G2022209005）。

［作者簡介］佟佳惠（1997—），女，河北唐山人，華北理工大學(xué)，研究生，研究方向：公共管理。