楊佩濤，史志勇，張瑞，張安紅，張麗，韓田，徐鈞（.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 03000；.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科及肝臟移植中心，山西 太原 03000）

脾功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)為脾腫大，一種或多種血細(xì)胞減少而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生的綜合征［1］。一般又可分為原發(fā)性脾功能亢進(jìn)、繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)和隱匿性脾功能亢進(jìn)。其中又以病毒性肝炎后肝硬化門(mén)靜脈高壓引起的繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)最為常見(jiàn)［2］。

對(duì)于終末期肝病患者來(lái)說(shuō)，肝移植手術(shù)是最有效的治療方式［3-6］，它可以使門(mén)靜脈以及屬支血管血流持續(xù)有效地向體循環(huán)流動(dòng)來(lái)逆轉(zhuǎn)脾功能亢進(jìn)患者病理生理學(xué)狀態(tài)。但也有部分患者在接受肝移植手術(shù)后仍然存在頑固性脾亢。目前臨床上肝移植患者圍手術(shù)期脾亢的外科治療方式有脾切除術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)以及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（transiugular intrahepatic portosvstemic shunt， TIPS）等，選擇何種治療方式最為恰當(dāng)在臨床工作中仍然存在爭(zhēng)議，本文就各種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)展開(kāi)綜述。

1 肝移植等待期間脾亢處理措施

根據(jù)調(diào)查，全中國(guó)平均每年只有4 000 例患者能匹配到合適的肝源并接受肝移植手術(shù)［7］。更多的終末期肝病患者只能通過(guò)人工肝等保守治療方式來(lái)延續(xù)生命。在等待肝移植過(guò)程中，需要采取一些必要的措施以延緩脾功能亢進(jìn)的進(jìn)展，包括脾切除術(shù)、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)和TIPS 術(shù)。

1.1 肝移植術(shù)前行全脾切除術(shù)：脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)是目前治療肝硬化門(mén)靜脈高壓的常用術(shù)式之一，該術(shù)式可以在保證肝功能的前提下解決食管胃底靜脈曲張及脾大問(wèn)題［8］。曾經(jīng)有研究表明，移植術(shù)前的全脾切除術(shù)可以造成一種人為的“免疫豁免”狀態(tài)［9］，改善術(shù)后的免疫排斥反應(yīng)。有研究表明，肝移植術(shù)前脾切雖然會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間以及難度［10］，但會(huì)減少術(shù)后發(fā)生肝功能不全的概率，以及可以有效預(yù)防肝移植術(shù)后血小板減少癥的發(fā)生［11］。尤其在活體肝移植中，增加的血小板數(shù)量不僅可以改善凝血功能，還可以通過(guò)分泌肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子和刺激庫(kù)普弗細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）來(lái)促進(jìn)肝臟再生［12］。因此，對(duì)于無(wú)肝源的門(mén)脈高壓脾亢患者，建議行全脾切除術(shù)。

1.2 肝移植術(shù)前行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)：脾動(dòng)脈栓塞術(shù)與脾切除術(shù)相比，手術(shù)方式創(chuàng)口小，且保留了脾臟的過(guò)濾功能，還可以改善患者肝功能［13］，降低術(shù)后感染和血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［1］，提高機(jī)體的免疫功能［14］。此外，PSE 還可以通過(guò)促進(jìn)肝臟血小板生成素的合成以及減少脾中產(chǎn)生的血小板免疫球蛋白來(lái)增加血小板數(shù)量［15］。對(duì)于合并大量胸水的活體肝移植受者來(lái)說(shuō)，脾動(dòng)脈栓塞可以有效減少受者胸腹水體積［16］，增加移植的安全性［17］。在目前的臨床實(shí)踐中，栓塞的終點(diǎn)主要取決于術(shù)者的主觀判斷，有研究表明，2D-PPBF（2D Parametric Parenchymal Blood Flow）技術(shù)的出現(xiàn)可以在介入造影期間實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)脾臟實(shí)質(zhì)的灌注情況，客觀判斷栓塞終點(diǎn)。此外，該技術(shù)還具有預(yù)測(cè)PSE 術(shù)后血小板反應(yīng)的價(jià)值［18］。但其可行性與有效性仍需進(jìn)一步證實(shí)。總之，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是目前各型脾功能亢進(jìn)的首選治療方法，總體療效確切，最安全的栓塞劑量和栓塞終點(diǎn)的判斷仍需進(jìn)一步探索。

1.3 肝移植術(shù)前行TIPS 術(shù)：因?yàn)楣└蔚亩倘?，相?dāng)多的門(mén)脈高壓患者在等待肝移植的過(guò)程中接受TIPS 術(shù)以降低門(mén)靜脈壓力，此治療措施既有效降低了食管胃底靜脈曲張破裂的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可以有效避免傳統(tǒng)分流術(shù)增加后期移植手術(shù)的復(fù)雜程度［19］。但是單純TIPS 術(shù)無(wú)法緩解脾亢狀態(tài)［20］，TIPS 聯(lián)合PSE 可以升高患者低值血象，改善術(shù)后遠(yuǎn)期肝功能，且無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［21］。因此，TIPS 術(shù)適用于肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的肝移植受者，對(duì)于并發(fā)脾功能亢進(jìn)的患者來(lái)說(shuō)，需同時(shí)合并PSE 術(shù)以達(dá)到預(yù)期療效。

2 肝移植圍手術(shù)期頑固性脾亢處理措施

血液淤滯以及脾臟發(fā)生不可逆的組織增生導(dǎo)致部分終末期肝病患者在接受肝移植后仍然存在頑固性脾亢［22-23］。持續(xù)性的脾功能亢進(jìn)以及脾腫大可進(jìn)一步導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓甚至脾動(dòng)脈竊血綜合征（splenic arterial steal syndrome，SASS），進(jìn)而使移植物喪失活性。為防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，目前常見(jiàn)的干預(yù)方法有肝移植術(shù)中附加脾切除術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或肝移植術(shù)后行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)或肝移植術(shù)后行全脾切除術(shù)。

2.1 肝移植術(shù)中附加脾切除術(shù)：先前研究表明，在活體肝移植術(shù)中，若術(shù)前預(yù)測(cè)移植物小于標(biāo)準(zhǔn)肝重量的35%或再灌注后門(mén)靜脈壓力大于20 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）或移植物與脾臟體積之比超過(guò)0.95 時(shí)建議行同步行全脾切除術(shù)，以預(yù)防小肝綜合征（small-for-size syndrome，SFSS）的發(fā)生［24-25］。此外，該術(shù)式適應(yīng)證還包括ABO 血型不相符的肝移植、嚴(yán)重血小板減少癥、干擾素治療后丙肝病毒感染復(fù)陽(yáng)、合并脾動(dòng)脈瘤等情況。而因?yàn)楦腥拘圆l(fā)癥以及門(mén)靜脈血栓的發(fā)生率更高不適用于全肝移植中［26］。盡管目前該術(shù)式在恢復(fù)血象方面療效明確，但并發(fā)癥仍然是不容小覷的問(wèn)題。Ito 等［27］學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn) LDLT 中同步行全脾切除術(shù)與手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量增加、術(shù)后出血、血栓形成、術(shù)后感染等并發(fā)癥有關(guān)，但Yoshizumi 等［24］學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)DLT 后的敗血癥與移植后門(mén)靜脈血流過(guò)度灌注有關(guān)，而并非脾切除術(shù)后免疫功能缺失造成的，該說(shuō)法仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。除此之外，此術(shù)式也會(huì)增加移植患者肝癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［28］。

因此，鑒于目前肝移植術(shù)中同步全脾切除術(shù)存在的缺點(diǎn)，越來(lái)越多的學(xué)者推薦對(duì)于低血小板（＜50×109/L）或低白細(xì)胞（＜2.0×109/L）的脾功能亢進(jìn)患者在活體移植術(shù)中同步行部分脾切除術(shù)，切除約80%的腫大脾臟體積［29］。該術(shù)式包含了全脾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，如調(diào)節(jié)門(mén)靜脈血流量、加速術(shù)后血小板恢復(fù)等［30］，同時(shí)還規(guī)避了全脾切除術(shù)的部分缺點(diǎn)，可以通過(guò)保留部分脾臟的免疫功能減少術(shù)后感染的發(fā)生率，也不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量以及術(shù)后血栓及出血等并發(fā)癥的發(fā)生率［30］。該術(shù)式在活體肝移植以及輔助性肝移植中的成功應(yīng)用也表明了它的安全性及有效性［31］。

2.2 肝移植術(shù)中附加脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：預(yù)防活體肝移植術(shù)后患者發(fā)生SFSS 的首選方法是肝移植術(shù)中附加行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)［32］。若患者滿(mǎn)足PLT＜50×109/L、脾動(dòng)脈直徑/肝總動(dòng)脈直徑＞1.5、門(mén)靜脈流速＞50 cm/s，建議在移植術(shù)中同時(shí)行脾動(dòng)脈結(jié)扎，可以有效避免移植術(shù)后脾臟栓塞或二次手術(shù)脾切除［33］。此術(shù)式有助于受者術(shù)后血小板及白細(xì)胞水平和肝功能水平的恢復(fù)［34-35］，降低了感染發(fā)生率，但也有研究進(jìn)行相似的研究后得出結(jié)論認(rèn)為脾動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)術(shù)后恢復(fù)無(wú)顯著影響［36］。對(duì)此有學(xué)者分析，是因?yàn)槠⑴K可以很快建立側(cè)支循環(huán)，增加了入脾血流量，針對(duì)此種情況，改良脾血管結(jié)扎術(shù)的提出可以最大限度減少血液代償性流入栓塞脾臟的風(fēng)險(xiǎn)［37］，但還需研究驗(yàn)證其有效性。

2.3 肝移植術(shù)后行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)：脾動(dòng)脈介入栓塞治療是治療移植術(shù)后SASS 的首選方法［38］。鄒衛(wèi)龍等［39］在對(duì)17 例確診SASS 的移植術(shù)后患者分別行脾動(dòng)脈栓塞、脾動(dòng)脈結(jié)扎及脾切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)與其他處理方法比較，栓塞組患者肝動(dòng)脈血流恢復(fù)最為滿(mǎn)意。移植術(shù)后患者栓塞面積不超過(guò)50%或采用小顆粒栓塞材料可減少大面積脾梗死的發(fā)生［40］，改良脾動(dòng)脈栓塞術(shù)以及微鋼圈、Amplatzer 血管塞等新型栓塞材料的出現(xiàn)也大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［41-42］。

2.4 移植術(shù)后脾切除：對(duì)于移植術(shù)后頑固性脾亢合并消化道出血的患者，可先經(jīng)積極地內(nèi)科及介入治療，包括輸注血小板、血漿及脾動(dòng)脈栓塞等治療，若情況未好轉(zhuǎn)，可在患者身體條件允許及肝功能達(dá)到Child-Pugh B 級(jí)及以上的情況下行全脾切除術(shù)［43］，研究證明，單純脾切除術(shù)對(duì)門(mén)靜脈血栓導(dǎo)致的肝移植后門(mén)靜脈高壓引起的失控性腸道出血是有效的［44］。但脾切后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能性顯著增加，需要積極防治。

3 討 論

總之，從目前的臨床實(shí)踐來(lái)看，當(dāng)預(yù)期接受肝移植治療的終末期肝病患者在等待肝源期間發(fā)生明顯的脾亢癥狀時(shí)，應(yīng)首選脾動(dòng)脈栓塞術(shù)來(lái)緩解脾亢狀態(tài)，脾切除術(shù)因會(huì)造成腹腔解剖結(jié)構(gòu)以及免疫功能的改變而不被列為首選。在滿(mǎn)足相關(guān)的手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，肝移植術(shù)中首選附加脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)以緩解脾亢，肝移植合并部分脾切除術(shù)也是不錯(cuò)的選擇，但目前文獻(xiàn)較少仍需要相關(guān)研究驗(yàn)證其優(yōu)勢(shì)。肝移植術(shù)后存在頑固性脾亢或者脾動(dòng)脈竊血綜合征的患者，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)也是首選的治療措施。移植術(shù)后二次手術(shù)行脾切除術(shù)只適用于在內(nèi)科治療以及PSE 術(shù)后仍然無(wú)法緩解門(mén)靜脈高壓以及脾亢的患者。