王洪忠

（山東省淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院腦病科，山東 淄博 255100）

李杲，字明之，號(hào)東垣老人，為中醫(yī)金元四大家之一，散盡千金求學(xué)于張?jiān)?；其學(xué)術(shù)理論宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典著作，脈學(xué)理論散見(jiàn)于《脾胃論》《蘭室秘藏》《內(nèi)外傷辨惑論》等書(shū)，所著脈診著作有《脈訣指掌病式圖說(shuō)》。李氏開(kāi)創(chuàng)“補(bǔ)土派”，臨床診病，脈理嫻熟，契合病機(jī)。文章試通過(guò)系統(tǒng)回顧其著作，結(jié)合作者自身臨床實(shí)踐，對(duì)東垣脈法體系特點(diǎn)進(jìn)行闡述。

1 東垣脈法體系特點(diǎn)

1.1 人迎寸口辨外感內(nèi)傷李杲重視外感和內(nèi)傷的鑒別，這與時(shí)代有相當(dāng)大的關(guān)系，當(dāng)時(shí)內(nèi)傷發(fā)熱患者增多，需要和外感發(fā)熱的患者進(jìn)行鑒別，故如何應(yīng)用簡(jiǎn)捷有效的方法辨識(shí)外感內(nèi)傷成為臨床診療的必然要求。如李杲在《脈訣指掌病式圖說(shuō)》中共闡釋了26 種脈象：浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)、緊、緩、洪、細(xì)、滑、澀、弦、弱、微、芤、動(dòng)、伏、長(zhǎng)、短、濡、革、散、結(jié)、促、代，簡(jiǎn)明地論述了其脈形和主病，重視人迎寸口脈法的應(yīng)用，以人迎寸口辨別外感與內(nèi)傷，并統(tǒng)領(lǐng)外感內(nèi)傷諸病的診療。

1.1.1 人迎識(shí)外感李杲認(rèn)為，六淫外傷皆受病于人迎，即人迎脈，左手脈為表，如果感受寒邪則脈浮緊、洪大；感受風(fēng)邪則脈緩，人迎大于氣口。值得關(guān)注的是李杲把人迎與十二經(jīng)的相應(yīng)共振配屬到外感病因的診察中，形成了人迎-十二經(jīng)脈法體系。如：人迎、左尺-浮緊盛為寒邪（足太陽(yáng)）；人迎、右關(guān)-澀細(xì)長(zhǎng)為濕邪（足陽(yáng)明）；人迎、左關(guān)-弦浮散為風(fēng)邪（足少陽(yáng)）；人迎、左尺-沉緊散為寒（足少陰）；人迎、右關(guān)-軟細(xì)沉為濕（足太陰）；人迎、左關(guān)-弦弱急為風(fēng)（足厥陰）；人迎、右尺-洪虛數(shù)為暑（手少陽(yáng)）；人迎、右尺-沉弱軟為暑（手厥陰）；人迎、右寸-沉澀數(shù)為燥（手太陰）；人迎、左寸-沉數(shù)短為熱（手少陰）。這是人迎脈與十二經(jīng)脈法的結(jié)合，是以人迎辨析外感六淫疾病的脈法；在脈法的指引下，精確應(yīng)用“諸經(jīng)向?qū)А迸c“東垣報(bào)使”藥物［1］，直達(dá)病所，如太陽(yáng)之羌活、黃柏；陽(yáng)明之白芷、升麻、石膏；少陽(yáng)之柴胡、青皮；太陰之白芍；少陰之知母；厥陰之青皮、柴胡等。同時(shí)26 種脈中如果整體脈與人迎脈相應(yīng)，則可見(jiàn)外感疾病，如實(shí)脈與人迎相應(yīng)則“風(fēng)寒貫經(jīng)”，虛脈與人迎相應(yīng)則“經(jīng)絡(luò)傷暑”。從臨床上看，見(jiàn)此類(lèi)脈象與外感六淫之邪不一定存在必然性，但治法上確可由表發(fā)散。

1.1.2 氣口辨內(nèi)傷李杲認(rèn)為，飲食勞倦可導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷，內(nèi)傷主要表現(xiàn)在右手脈上，即氣口脈上，氣口脈往往大于人迎脈，超過(guò)一倍在厥陰，兩倍在少陰，三倍在太陰。李杲宗《靈樞》中“持其脈口、人迎，以知陰陽(yáng)有余不足”的觀(guān)點(diǎn)，人迎寸口脈法中，寸口大于人迎為陰盛，同時(shí)李杲結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為脾胃內(nèi)傷為陽(yáng)虛陰盛，脈皆自胃氣出，胃氣為五臟之本，故脾胃內(nèi)傷多見(jiàn)于右脈，飲食、勞倦、內(nèi)傷、七情變見(jiàn)于氣口，脈象上氣口緊盛者為傷食；飲食不節(jié)輕者右關(guān)胃脈虛弱；宿食不消可見(jiàn)沉滑脈；勞役輕則右關(guān)的脾脈大而數(shù)；勞役甚者，心火刑肺則氣口脈急大而澀數(shù)；成瘕脈則沉重。當(dāng)然寸口亦可統(tǒng)領(lǐng)內(nèi)傷七情疾病，如怒則脈弦澀應(yīng)于氣口左關(guān)；喜則沉散，見(jiàn)于氣口右寸；思則脈弦弱，見(jiàn)于氣口右關(guān)；憂(yōu)則脈洪短，見(jiàn)于氣口右寸；恐則沉緩，見(jiàn)于氣口右尺。同時(shí)26種脈中如果整體脈與氣口脈相應(yīng)則可見(jiàn)內(nèi)傷疾病，如實(shí)脈與氣口相應(yīng)則“氣血壅脈”，虛脈與氣口相應(yīng)則“營(yíng)虛失本”。

1.2 脈分陰陽(yáng)李杲把陰陽(yáng)脈法分為脈體和脈部陰陽(yáng)。脈部陰陽(yáng)以《脈訣指掌病式圖說(shuō)》中：“關(guān)前為陽(yáng)名寸口，尺脈為陰在關(guān)后”，即關(guān)前為陽(yáng)，脈為九分；關(guān)后為陰，脈為一寸。但在臨床更善于脈體陰陽(yáng)，這樣脈部、脈體皆可測(cè)度陰陽(yáng)?，F(xiàn)代有些臨床醫(yī)家直接把脈部、脈體合成一體來(lái)診查，如系統(tǒng)辨證脈學(xué)中的陽(yáng)偏盛則長(zhǎng)高強(qiáng)粗動(dòng)進(jìn)疾，陰偏盛則短沉靜細(xì)剛緩怠等［2］。脈部、脈體二者可分可合，既可提取單一要素，也可以整合宏觀(guān)取脈。脈部陰陽(yáng)如“陽(yáng)弦頭痛定無(wú)疑，陰弦腹痛何方走，陽(yáng)數(shù)即吐兼頭痛，關(guān)微即瀉腸中吼，陽(yáng)實(shí)應(yīng)知面赤風(fēng)，陰微盜汗勞兼有，陽(yáng)實(shí)大滑應(yīng)舌強(qiáng)，關(guān)數(shù)脾熱并口臭，陽(yáng)微浮弱定心寒，關(guān)滑食注脾家咎，關(guān)前關(guān)后別陰陽(yáng)，察得病源為國(guó)手”，重視求取整體狀態(tài)的平衡，善于體查脈之太過(guò)不及，以及陰陽(yáng)相乘、覆溢、關(guān)格、盛衰。脈體陰陽(yáng)多以脈體力度測(cè)度陰陽(yáng)，趨于診察表里的平衡，是虛實(shí)寒熱等病機(jī)二元化的終極體現(xiàn)，如：“六脈細(xì)弦而澀，按之空虛，此大寒證；六脈俱中得弦洪緩相合，按之無(wú)力，弦在上，是風(fēng)熱下陷于陰中，陽(yáng)道不行”。作者認(rèn)為，人迎、氣口脈即是陰陽(yáng)脈法中的陽(yáng)脈，左為表陽(yáng)、右為里陽(yáng)，繼以表陽(yáng)、里陽(yáng)統(tǒng)領(lǐng)外感、內(nèi)傷的治療，這是古人崇陽(yáng)思想的體現(xiàn)。李杲的陰陽(yáng)脈法在臨床實(shí)踐中踐行了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》經(jīng)典理論，為明確陰陽(yáng)脈法提出了臨床旨?xì)w。

1.3 五行脈法五行脈法分為脈部五行和脈體五行［3］。脈部五行是左右三部分別配屬不同臟腑，通過(guò)體察本部本證脈以及其中兼脈，判斷病機(jī)?！镀⑽刚摗份d脾胃本脈：“其右關(guān)脈緩而弱，本脈也”。脾胃本脈兼見(jiàn)弦脈，為肝脾之?。患婧榇?，為心脾之??；兼浮澀，為肺脾之??；兼沉細(xì)，為脾腎之病。即一部脈中可見(jiàn)五臟之脈形。推而廣之，每部每證脈象中都可兼見(jiàn)五行，即以本部本證脈為推演起點(diǎn)，可推演出二十五形脈，每臟按所合臟病分為實(shí)、微、虛、正、賊邪，如《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中載：“肝病實(shí)邪：其脈弦而緊洪，宜芎黃湯；虛邪，其脈弦緊而沉，桂枝加附子湯主之；賊邪脈弦浮而澀，桂枝加栝蔞湯主之；微邪脈弦長(zhǎng)而緩，四逆湯主之；正邪脈弦緊而長(zhǎng)，宜羌活湯，其他臟亦仿如此”。

脈體五行方面，李杲宗《難經(jīng)》中第五難，論診脈的輕重指法篇中的三菽、六菽、九菽、十二菽、至骨的五層脈法，分屬五行五臟。如李杲認(rèn)為肺熱脈的特征為“瞥瞥然見(jiàn)于皮毛之上”，可用瀉白散、白虎湯；心熱脈的脈象表現(xiàn)為“在皮下肉上”，可用導(dǎo)赤散；脾熱脈象特征為“不輕不重，在肉間”，可用瀉黃丸；肝熱脈象特征為“在肉下骨上”，可用瀉青丸、柴胡飲子；骨熱脈象特征為“重手按至骨分”，可用滋腎丸、六味。層次表達(dá)上以皮毛之上、皮下肉上、肉間、肉下骨上、骨等部位定標(biāo)，以肉為中，拓延出中、中之下、中之上、上、下等位置，亦是等同于《難經(jīng)》中的三菽、六菽、九菽、十二菽、至骨指法分層。

1.4 獨(dú)重陰火脈象李杲臨床重視脾胃病的診療，并認(rèn)為脈證相參以候其病，“診其脈候，傷在何臟，可與對(duì)病之藥”［4］。治療脾胃病重視本部本證脈與相兼脈象，如肝之脾胃病右關(guān)弦緩而弱，當(dāng)加風(fēng)藥以瀉之；心之脾胃病右關(guān)洪大緩而弱，當(dāng)加瀉心火之藥；肺之脾胃病右關(guān)緩而弱兼見(jiàn)浮澀，當(dāng)瀉肺之體，加補(bǔ)氣藥；腎之脾胃病右關(guān)緩而弱兼見(jiàn)沉細(xì)，當(dāng)瀉腎水之浮，及瀉陰火伏熾之藥。《脾胃論》中論述方藥更為詳盡，即弦脈為風(fēng)邪，可用甘酸之劑，選方甘草芍藥湯、黃芪建中湯；洪脈為熱邪，可用甘寒之劑，選方三黃丸、瀉黃散等；緩脈為濕邪，可用除濕淡滲之劑，選方平胃散加減、五苓散等；澀脈為燥熱，可用甘溫、甘潤(rùn)之劑，選方異功散、四君子湯加減；沉細(xì)脈為寒邪，可用甘熱之劑，選方益黃散、養(yǎng)胃丸、理中湯等。

在治療中，如出現(xiàn)脾胃氣虛，而又出現(xiàn)相火亢旺之象，即為陰火。陰火證的病機(jī)正如《脾胃論》載：“脾胃不足之源，乃陽(yáng)氣不足，陰氣有余”“脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛”“心火者，陰火也”“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”“脾病下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是陰氣重疊，此陰盛陽(yáng)虛之證”“陽(yáng)氣虛則不能上升，而脾胃之氣下流，并于腎肝”?？梢?jiàn)陰火證病機(jī)總為陽(yáng)虛陰盛，陰氣下流，相火乘土，即飲食、勞役、情志內(nèi)傷脾胃或脾胃稟賦不足，導(dǎo)致土不伏火的熱證；臨床表現(xiàn)上可見(jiàn)攻上犯中、乘下竄外［5］，即頭面清竅、五臟六腑、下焦孔竅、周身四肢皆可受累出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。脈象上符合“胃病其脈緩，脾病其脈遲……若火乘土位，其脈洪緩”的總則，如并于腎則沉細(xì)，并于肝則弦，肺氣虛則浮澀，心火盛則洪大；脈象特征必見(jiàn)右手脈或右關(guān)緩遲弱，可兼見(jiàn)沉細(xì)、弦、洪大、氣口急大澀數(shù)；治療上多以補(bǔ)、托、散、清為主。人參、甘草補(bǔ)益脾胃，白術(shù)健脾胃，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)托陷。風(fēng)藥升陽(yáng)發(fā)散，苦寒之藥清伏火郁熱，獨(dú)創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)除濕湯、升陽(yáng)益胃湯、升陽(yáng)散火湯等方劑，皆能遵升降浮沉補(bǔ)瀉之旨。

1.5 憑脈用藥李杲臨床中總結(jié)了不少臨床經(jīng)驗(yàn)，多以脈病證治的形式記載。其中有脈病結(jié)合、脈證合參，亦有察脈取獨(dú)直接用藥。這些記載直接或間接地反映了臨床診療實(shí)際的多樣性，可返歸脈診場(chǎng)景。若患者主訴明確，辨病無(wú)疑，可以憑脈辨證用藥，如頭痛、腹痛、瘡等；若患者辨病不明，可脈證相參辨證用方；若患者病證明確，而某一特征性癥狀突出，可以察脈取獨(dú)用藥。這些記載如流珠散玉般散落其著作之中，有些以脈訣的形式記錄，汲取這些臨床經(jīng)驗(yàn)，可以極大地提高我們對(duì)疾病的診療水平。

脈病相參，即以脈為抓手，通過(guò)脈象的細(xì)微變化來(lái)認(rèn)識(shí)疾病的不同類(lèi)型，以此達(dá)到辨證論治的目的。如六經(jīng)辨治頭痛法中，太陽(yáng)頭痛脈浮緊，少陽(yáng)頭痛脈弦細(xì)，陽(yáng)明頭痛脈浮緩長(zhǎng)，太陰頭痛脈沉緩，少陰頭痛脈沉細(xì)，厥陰頭痛脈浮緩。又如《東垣試效方》治瘡脈決：“身重脈緩，濕勝；身熱脈大，心躁時(shí)腫，乍來(lái)乍去，熱；諸痛，眩運(yùn)動(dòng)搖，脈弦，去風(fēng)；氣澀、氣滯干燥，口少津液，脈澀，瀉氣補(bǔ)血。寒勝則浮，食不入，便溺濁多，惡寒，脈緊細(xì)，瀉寒水”，言簡(jiǎn)意賅地概述了瘡的脈病癥治。

脈證相應(yīng)，即有其脈則有其證，有其證則用其藥。如右尺脈沉按空虛為氣血俱脫，中按其脈數(shù)疾，浮之弦緊或澀，俱為陽(yáng)脫，可選用升陽(yáng)舉經(jīng)湯；六脈按之中部弦洪緩，按之又無(wú)力，弦在上，為風(fēng)熱下陷陰中，陽(yáng)道不行，宜用補(bǔ)氣升陽(yáng)和中湯；六脈俱弦，按之洪實(shí)有力，手?jǐn)伡?，大便干澀，可用活血通?jīng)湯等。

李杲在臨床中往往以脈決藥，即查脈取獨(dú)用藥。如石膏善能去脈數(shù)疾，并指出郁火即陰火為弦數(shù)脈，應(yīng)當(dāng)鑒別；又如脈洪大緩為心熱，宜加黃芩、黃連；脈弦細(xì)為氣血虧虛，宜加當(dāng)歸、黃芪；升陽(yáng)益胃湯證中見(jiàn)脈澀宜加半夏；脈緩有痰而痞，宜加半夏、黃連；可謂字字珠璣，直開(kāi)方便之門(mén)。

2 結(jié)語(yǔ)

李杲脈診方法雖然多端，如珠玉散落玉盤(pán)，但如果從臨床入手，則其脈診思路清晰明了。即首先應(yīng)用人迎寸口脈法辨別外感內(nèi)傷，如有外感則在經(jīng)脈中求之，辨識(shí)十二經(jīng)脈后憑脈引經(jīng)用藥，內(nèi)傷脈則需辨識(shí)陰陽(yáng)，通過(guò)陰陽(yáng)脈部、脈體的診查識(shí)別陽(yáng)證陰證，如為陽(yáng)證則察五體脈，根據(jù)菽重的不同識(shí)別病位而應(yīng)用藥物；其次于六部脈中求索，陰證是否具有陰火證的特征脈象，如脾胃病則辨別飲食、勞倦、情志之因，憑脈用藥，層次井然，脈象諳熟后，亦可辨病、辨證、取獨(dú)用藥?？v觀(guān)李杲脈學(xué)思想，除了取自經(jīng)典外，有明顯的傳承陳無(wú)擇、施發(fā)等人的痕跡，如《脈訣指掌病式圖說(shuō)》中的論述是在《察病指南》的框架上融合了《三因極一病證方論》中的內(nèi)容［6］，但是其又能密切結(jié)合臨床，自成樞機(jī)，這也是其學(xué)術(shù)思想至今仍熠熠閃光的原因。