楊 蓉,楊 娟,丁 燁

(重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院:1.婦產(chǎn)科;2.護(hù)理部;3.紀(jì)委監(jiān)察室,重慶 401147)

國家衛(wèi)生健康委員會在《關(guān)于貫徹2021-2030年中國婦女兒童發(fā)展綱要的實(shí)施方案》[1]中指出,要以需求為導(dǎo)向,推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),改善婦幼群體就醫(yī)體驗(yàn)。婦幼保健院作為醫(yī)防融合的重要機(jī)構(gòu),主要承擔(dān)婦女兒童預(yù)防保健及基本醫(yī)療服務(wù)工作。而區(qū)級婦幼保健院作為城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶,主要承擔(dān)了區(qū)域內(nèi)婦幼群體常見病診療服務(wù)及急危重癥搶救和轉(zhuǎn)診[2]。推動區(qū)級婦幼保健院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)是合理分流,充分利用醫(yī)療資源,促進(jìn)分級診療制度落實(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。據(jù)統(tǒng)計,至2022年底我國婦女兒童占比近2/3[3]。尤其是“三孩政策”出臺后,孕產(chǎn)婦及嬰幼兒對醫(yī)療保健及服務(wù)質(zhì)量的需求度更高,這給婦幼保健院帶來了新的挑戰(zhàn)。SERVQUAL模型以消費(fèi)者為核心,通過對比服務(wù)質(zhì)量與感知之間的差距,探索問題產(chǎn)生的根源,為制訂科學(xué)的改進(jìn)措施提供理論框架和實(shí)證依據(jù),目前已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域[4-5]。現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)查多針對綜合性三級醫(yī)院[5-6],較少涉及區(qū)級婦幼保健院。鑒于此,本研究基于SERVQUAL模型結(jié)合重要性-績效分析法(importance-performance analysis,IPA)對重慶市區(qū)級婦幼保健院門診的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行分析,以期發(fā)現(xiàn)服務(wù)短板,為改善門診服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年5-7月,采用分層隨機(jī)抽樣法選取重慶市主城區(qū)(4所)、渝東南地區(qū)(4所)、渝東北地區(qū)(2所)、渝西地區(qū)(2所)共12所區(qū)級婦幼保健院的門診患者為研究對象。其中三級醫(yī)院3所、二級醫(yī)院9所;床位數(shù)30～310張,平均(148.00±108.56)張。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)除兒科患者外,其余受訪者年齡≥18歲;(2)門診患者;(3)具有閱讀和理解能力,能獨(dú)立完成問卷填寫;(4)知情同意,自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有嚴(yán)重身體及心理疾病者;(2)精神狀況異常和智力障礙者;(3)陪護(hù)家屬(兒科患者除外)。本研究經(jīng)重慶市婦幼保健院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

(1)一般人口學(xué)信息調(diào)查表:內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療保險類型等;(2)SERVQUAL量表:該量表由牛宏俐[7]研制,張名明等[4]修訂,包括期望服務(wù)和感知服務(wù)兩個部分,共6個維度(38個條目):可靠性(條目1～10)、保證性(條目11～15)、響應(yīng)性(條目16～19)、經(jīng)濟(jì)性(條目20～23,其中條目22額外費(fèi)用包括“醫(yī)療服務(wù)類”)、移情性(條目24～29)、有形性(條目30～38)。量表采用Likert 5級評分法,將患者對門診服務(wù)質(zhì)量的期望程度分為“不期望”“不太期望”“一般”“比較期望”“非常期望”,分別賦值1～5分,將患者對門診服務(wù)質(zhì)量的感知程度分為“不滿意”“不太滿意”“一般”“比較滿意”“非常滿意”,分別賦值1～5分。

1.2.2資料收集

在取得各區(qū)級婦幼保健院管理者同意后采用“問卷星”進(jìn)行調(diào)查。問卷統(tǒng)一指導(dǎo)用語,遵循自愿原則,承諾數(shù)據(jù)僅用于本研究。選擇醫(yī)院結(jié)算處、藥房及門診大廳等就診結(jié)束的患者進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查對象微信掃描二維碼即可作答,所有內(nèi)容填寫完畢方可成功提交,為防止一機(jī)多答,設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)協(xié)議地址(IP地址)及答題時間。本研究最終納入患者500例,發(fā)放問卷500份,回收有效問卷491份(9例患者未按時提交問卷),有效回收率為98.2%。

1.2.3評價方法

(1)門診服務(wù)質(zhì)量評價:根據(jù)SERVQUAL模型的計算公式[7],門診服務(wù)質(zhì)量分值為患者實(shí)際感知值與期望值之間的差值,若差值為負(fù)數(shù)則表明感知低于期望,患者認(rèn)為真實(shí)感受到的服務(wù)質(zhì)量較差;若差值為正數(shù)則表明真實(shí)體驗(yàn)超出預(yù)期,醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量讓患者感到滿意;若差值趨近于0則表明實(shí)際感知與內(nèi)心期望基本相匹配,服務(wù)質(zhì)量較好。(2)IPA:采用由YIN等[8]修訂的方法,該方法將重要性維度作為X軸,績效感知維度作為Y軸,計算2個維度的平均值并構(gòu)建IPA二維象限圖。本研究將患者對門診服務(wù)的期望值作為X軸,感知值作為Y軸,以二者的平均值為交叉點(diǎn)制作IPA二維象限圖,將38個條目歸分到4個區(qū)域。區(qū)域Ⅰ為“魅力區(qū)域”,該區(qū)域內(nèi)期望值與感知值均超過平均值,表明患者對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的期望與實(shí)際感知是相符的,是醫(yī)院具有競爭優(yōu)勢的區(qū)域要素;區(qū)域Ⅱ?yàn)椤绑@喜區(qū)域”,該區(qū)域內(nèi)期望值低于平均值但感知值卻超過平均值,表明患者對該部分服務(wù)的滿意度超出了內(nèi)心期望,醫(yī)院在這方面做得很好;區(qū)域Ⅲ為“潛能區(qū)域”,該區(qū)域內(nèi)期望值與感知值均低于平均值,表明患者對該部分服務(wù)的期望低且實(shí)際感受也差,醫(yī)院應(yīng)酌情改進(jìn);區(qū)域Ⅳ為“改進(jìn)區(qū)域”,該區(qū)域內(nèi)期望值高于平均值但感知值卻低于平均值,表明患者對這部分服務(wù)有很強(qiáng)的需求性,亟需醫(yī)院加強(qiáng)改善。

1.2.4信效度檢驗(yàn)

Cronbach’s α檢驗(yàn)結(jié)果顯示門診服務(wù)質(zhì)量量表感知部分的信度為0.975,期望部分為0.977,均>0.7,信度較好。因子分析該量表的結(jié)構(gòu)效度,門診服務(wù)質(zhì)量感知值與期望值總的KMO分別為0.937和0.936,Bartlett檢驗(yàn)值分別為4 308.815和4 505.430,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),該量表結(jié)構(gòu)效度較好。各維度信度及結(jié)構(gòu)效度見表1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 門診患者基本情況

491例患者中,男62例(12.6%),女429例(87.4%),平均年齡(34.31±9.80)歲;文化程度以大專及以上為主,占67.8%(333/491);自由職業(yè)及其他占34.4%(169/491);家庭人均月收入大多≤8 000元,占78.6%(386/491);多數(shù)患者有醫(yī)療保險,占92.3%(453/491),見表2。

表2 門診患者基本情況(n=491)

2.2 門診服務(wù)質(zhì)量評價

30個條目的感知值低于期望值,22個條目的期望值與感知值比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中感知值高于期望值且差值較大的條目有“候診時間”(0.17)、“餐飲費(fèi)用”(0.08),感知值低于期望值且差值最小的是“宣傳資料”(-0.04),差值最大的是“窗口布局”(-0.12),見表3。

表3 患者門診服務(wù)質(zhì)量期望值與感知值比較分)

2.3 門診服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)的IPA分析

期望值平均值為4.68,感知值平均值為4.65,差值為-0.03,以此期望值與感知值平均值為數(shù)據(jù)軸歸分整體門診服務(wù)質(zhì)量的38個條目,其中條目10、11、12、13、14、15、18、19、24、28、31、36、37在區(qū)域Ⅰ,條目17、23、25、27、29在區(qū)域Ⅱ,條目1、2、3、16、22、26、33在區(qū)域Ⅲ,條目4、5、6、7、8、9、20、21、30、32、34、35、38在區(qū)域Ⅳ,見圖1。

圖1 門診服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)IPA二維象限分析圖

3 討 論

3.1 患者門診服務(wù)質(zhì)量期望值與感知值存在差距

本次調(diào)查結(jié)果顯示,區(qū)級婦幼保健院門診服務(wù)質(zhì)量期望值大多高于感知值,說明患者在門診就醫(yī)過程中的實(shí)際感知未達(dá)到預(yù)期,這與文獻(xiàn)[9-10]的調(diào)查結(jié)果一致。婦幼保健院就診群體主要是孕產(chǎn)婦、婦女及兒童,均屬于弱勢群體,尤其是孕婦,出于對胎兒安全的擔(dān)憂加上本身激素水平變化,容易產(chǎn)生焦躁情緒[11-12]。而相對于其他綜合醫(yī)院,婦幼保健院人、財、物等資源相對匱乏,規(guī)模較小,人流密集,患者往往對就診流程及環(huán)境感受較突出。本研究結(jié)果顯示,患者在“窗口布局”和“預(yù)約掛號”兩方面的期望值與感知值差值最大,與其他研究結(jié)果[9,13]類似。區(qū)級婦幼保健院多數(shù)為區(qū)級基層醫(yī)院,硬軟件設(shè)施設(shè)備較差,功能布局及流線設(shè)計不夠合理,各項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目之間銜接不暢通,容易出現(xiàn)線路反復(fù)及流線交叉的情況,導(dǎo)致醫(yī)療效率低下。因此,醫(yī)院應(yīng)綜合考慮醫(yī)療行為聯(lián)系的密切度,合理設(shè)置不同科室部門之間的距離,節(jié)省就診時間,提升醫(yī)院運(yùn)行效率和整體環(huán)境品質(zhì);同時,多數(shù)醫(yī)院以人工窗口預(yù)約掛號為主,形式單一,而預(yù)約掛號作為就診流程的第一步,其便利程度對提升婦幼群體的總體滿意度至關(guān)重要[14]。因此,管理者應(yīng)加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè),充分借助網(wǎng)絡(luò)預(yù)約服務(wù)平臺,促進(jìn)患者分時段就診,合理分流人群。

3.2 可靠性、經(jīng)濟(jì)性及有形性是門診服務(wù)質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)

針對IPA分析結(jié)果中的“魅力區(qū)域”及“驚喜區(qū)域”,如服務(wù)態(tài)度、主動服務(wù)性及候診時間等,應(yīng)做好維護(hù)工作,持續(xù)提升該區(qū)域?qū)颊邘淼牧己镁驮\感受。但本次調(diào)查顯示門診服務(wù)中仍存在較多的薄弱環(huán)節(jié),需加強(qiáng)改進(jìn)。條目4、7、8、9提示門診患者對醫(yī)療技術(shù)、診斷治療等方面具有較高的期望但體驗(yàn)不佳,與文獻(xiàn)[5,15]的研究結(jié)論相似。從患者角度來看,無論就診于哪種層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu),都對接受治療后能獲得明確的診斷結(jié)果和改善健康狀況有較高的期望[16]。本研究選取的區(qū)級基層婦幼保健院多數(shù)為二級醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療技術(shù)水平相對有限。而醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品本身存在信息不對稱性,加上患者認(rèn)知上的差異,容易出現(xiàn)治療效果高期望與現(xiàn)實(shí)落差大的情況。條目5、6、20、21反映門診患者對醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)心期望較高但實(shí)際感受卻較差,這與文獻(xiàn)[17-18]的研究結(jié)果一致。本研究中有78.6%的家庭人均收入≤8 000元,34.4%的患者職業(yè)不穩(wěn)定,需要醫(yī)療自費(fèi)者占7.7%,經(jīng)濟(jì)壓力高,對醫(yī)療診療收費(fèi)價格較敏感,當(dāng)費(fèi)用高于預(yù)估價,如開具特殊檢查、高值耗材、醫(yī)療保險目錄外的藥物產(chǎn)生更多的費(fèi)用時,則更容易產(chǎn)生不滿情緒[19]。條目30、32、34、35、38說明患者對醫(yī)院的有形性服務(wù)方面具有較高的需求性,與陳吟等[20]的調(diào)查結(jié)果相同。在目前現(xiàn)代化智慧醫(yī)療的形勢下,患者在追求醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的同時,對非醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)也有更高的需求[21]。醫(yī)療中的服務(wù)環(huán)境、設(shè)施設(shè)備及整個就診流程中穿插的人文關(guān)懷會直接影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)。這提示婦幼保健院在提高醫(yī)療水平的同時,也應(yīng)重點(diǎn)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.3 提升婦幼保健院門診服務(wù)質(zhì)量的建議

本研究發(fā)現(xiàn),門診患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的實(shí)際感知基本低于內(nèi)心期望,多項(xiàng)指標(biāo)滿意度較低。為有效改善婦幼保健院門診患者就診體驗(yàn),結(jié)合本研究結(jié)果提出以下幾點(diǎn)建議:(1)重點(diǎn)強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)硬實(shí)力。積極推進(jìn)人才資源供給側(cè)改革,加大人才引進(jìn)的投入,完善人才培養(yǎng)制度[22];增加先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的購入,擴(kuò)寬醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,豐富臨床診療內(nèi)涵;完善上級醫(yī)院對口支援制度,加大三級醫(yī)院幫扶力度,探索分級診療制度下大型公立婦幼保健院與基層婦幼保健院醫(yī)療技能共贏發(fā)展的途徑[23],始終把提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量擺在核心位置。(2)適度減少醫(yī)療費(fèi)用支出。醫(yī)院管理者應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化薪資績效考核方案,弱化藥品與收益之間的絕對關(guān)系,杜絕不合理用藥;積極推進(jìn)醫(yī)藥代償制度,豐富同類疾患藥品種類并進(jìn)行透明化管理[24],讓患者在了解藥品差異的基礎(chǔ)上自行選擇;建議醫(yī)療保險管理部門適度增加醫(yī)療保險報銷藥品目錄,積極推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險同質(zhì)化管理,縮小城鄉(xiāng)差距;改革醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制,進(jìn)一步規(guī)范屬性、落實(shí)權(quán)責(zé)、明確分工,持續(xù)增強(qiáng)醫(yī)療保險制度保障功能[25]。(3)優(yōu)化醫(yī)院硬軟件服務(wù)設(shè)施。提升醫(yī)院信息化建設(shè)水平,推進(jìn)自助機(jī)、網(wǎng)絡(luò)及電話預(yù)約掛號建設(shè),增派人工或機(jī)器人引導(dǎo)服務(wù);清晰窗口部門布局,統(tǒng)一樓層編碼排號,增設(shè)醒目門牌指引,結(jié)合導(dǎo)醫(yī)指引及廣播提示及時為患者排疑解惑;建立電子回訪檔案,增設(shè)線上問診,優(yōu)化就診流程,實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的就醫(yī)服務(wù)。

綜上所述,本研究借助SERVQUAL模型對門診患者服務(wù)質(zhì)量期望值和感知值進(jìn)行調(diào)查,利用IPA對測評結(jié)果進(jìn)行分析,結(jié)果表明改善門診服務(wù)質(zhì)量應(yīng)重點(diǎn)攻克醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)藥費(fèi)用及服務(wù)配套3個方面,這對提升區(qū)級婦幼保健院門診服務(wù)質(zhì)量具有一定的指導(dǎo)意義。但本研究也存在一定的局限性,未分析人口學(xué)因素對門診服務(wù)質(zhì)量的影響;本研究僅選取重慶市部分婦幼保健院,樣本量較小,后期可進(jìn)行大樣本量的調(diào)查,以期更全面、科學(xué)地探索影響門診服務(wù)質(zhì)量的因素。