先 仙,談 程,周 航,姚 昊

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,南京 210011)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,臨床中越來越重視為患者提供舒適化醫(yī)療服務(wù),疼痛管理在其中的作用非常重要,神經(jīng)阻滯作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇也逐漸普及。前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block,SAPB)是BLANCO于2013年提出的一種筋膜間平面阻滯,通過在前鋸肌和背闊肌間注入局部麻醉藥,阻滯第2～9胸椎(T2)～T9肋間神經(jīng)外側(cè)皮支支配范圍,從而提供了良好的胸壁鎮(zhèn)痛作用[1]。2016年FORERO等[2]首次提出豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB),可作為一種操作簡單且安全的神經(jīng)阻滯技術(shù),以背側(cè)支和腹側(cè)支為靶點,為前外側(cè)和后胸壁提供鎮(zhèn)痛。對于ESPB的機(jī)制尚不清楚,目前研究者多認(rèn)為是局部麻醉藥通過橫突旁間隙或脊神經(jīng)后支穿行間隙擴(kuò)散至椎旁間隙、硬膜外甚至肋間隙而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和麻醉作用[3]。胸部手術(shù)患者由于術(shù)后急性疼痛可能導(dǎo)致活動困難、呼吸困難、應(yīng)激反應(yīng)等,影響患者術(shù)后恢復(fù),目前ESPB和SAPB均被應(yīng)用于胸部手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4-5],但兩種方式的鎮(zhèn)痛效果及安全性比較還未有明確定論。因此,本文對兩者進(jìn)行系統(tǒng)的meta分析,全面評估兩者間有效性和安全性的差異。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

基于Cochrane綜述和系統(tǒng)評價首選報告項目及meta分析方案指南,檢索Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于ESPB和SAPB對胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛影響的研究。檢索時間為2013年1月1日至2023年6月1日,英文檢索詞:“serratus anterior plane block”“erector spinae plane block”“serratus plane block”“ESPB”“SAPB”。中文檢索詞:“前鋸肌平面阻滯”“豎脊肌平面阻滯”。納入標(biāo)準(zhǔn),(1)研究類型:隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial,RCT);(2)研究對象:胸部手術(shù)患者,性別、年齡不限;(3)研究方法:必須包括ESPB和SAPB;(4)研究結(jié)果:結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后48 h內(nèi)靜息和活動視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、阿片類藥物用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良事件發(fā)生率、住院時間等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)綜述、系統(tǒng)評價、評論等研究;(2)無法獲得全文或有效數(shù)據(jù)的研究。

1.2 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價

由兩位作者在最初搜索文獻(xiàn)時對標(biāo)題和摘要進(jìn)行獨(dú)立篩選,如存在不一致由第3人評估是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量評價由兩位作者按照Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具進(jìn)行評判,評價標(biāo)準(zhǔn):(1)是否采用隨機(jī)分配方法;(2)分配方法是否隱藏;(3)對研究者和受試者是否采用盲法;(4)對研究結(jié)果是否采用盲法評價;(5)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;(6)是否選擇性報告研究結(jié)果;(7)其他偏倚來源。獨(dú)立評估每篇文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險,分為低偏倚風(fēng)險、高偏倚風(fēng)險或不明確的偏倚風(fēng)險。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由兩位作者從符合條件的全文文章中提取數(shù)據(jù),包括第一作者、發(fā)表年、樣本量、神經(jīng)阻滯方法、經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)方案和結(jié)局指標(biāo)(包括術(shù)后48 h靜息和活動VAS評分、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、術(shù)后48 h阿片類藥物用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良事件發(fā)生率、術(shù)后惡心嘔吐與皮膚瘙癢發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)情況)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan5.4軟件進(jìn)行匯總分析,計算I2評估研究異質(zhì)性,若I2<50%,P>0.05,說明研究異質(zhì)性低,采用固定效應(yīng)模型;若I2≥50%,P<0.05,說明研究異質(zhì)性高,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)局指標(biāo)的相對危險度(risk ratio,RR)或均數(shù)差(mean difference,MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)及其 95%CI,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索出213篇文獻(xiàn),根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入13篇[6-18]文獻(xiàn),其中中文文獻(xiàn)10篇[8-16,18]、英文文獻(xiàn)3篇[6-7,17],共929例患者,ESPB組464例,SAPB組465例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1,納入文獻(xiàn)基本特征見表1,文獻(xiàn)風(fēng)險評估見圖2、3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 個體文獻(xiàn)風(fēng)險偏倚評估

圖3 總體文獻(xiàn)風(fēng)險偏倚評估

2.2 meta分析

2.2.1術(shù)后VAS評分比較

對納入的研究進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示術(shù)后第1、2、6、8、12、24、48 h靜息VAS評分與術(shù)后第2、4、8、12 h活動AS評分在ESBP組和SABP組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入研究中有8項[6-7,12-17]研究比較了ESPB組和SAPB組患者術(shù)后4 h靜息VAS評分,各研究結(jié)果間異質(zhì)性高(I2=92%,P<0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后4 h靜息VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.38,95%CI:-0.74～-0.02,P=0.04),在剔除DAS等[6]的研究后異質(zhì)性明顯下降(I2=32%,P>0.05),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后4 h靜息VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.15,95%CI:-0.24～-0.06,P=0.01)。納入研究中有6項[7-9,13-14,16]研究比較了ESPB組和SAPB組患者術(shù)后24 h活動VAS評分,各研究結(jié)果間異質(zhì)性高(I2=95%,P<0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后24 h活動VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.74,95%CI:0.01～1.48,P=0.05),敏感性分析與亞組分析未能找到異質(zhì)性來源,見表2。

表2 兩者術(shù)后鎮(zhèn)痛及恢復(fù)情況的meta分析

2.2.2術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)

納入研究中有3項[13-14,16]研究比較了ESPB組和SAPB組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。各研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性(I2=0,P>0.05),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.19,95%CI:-0.36～0.02,P=0.03),見表2。

2.2.3術(shù)后48 h阿片類藥物用量

主要統(tǒng)計了術(shù)后舒芬太尼用量,納入研究中有3項[10,13-14]研究比較了ESPB組和SAPB組患者術(shù)后48 h舒芬太尼用量,各研究結(jié)果間異質(zhì)性高(I2=90%,P<0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后48 h舒芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-5.32,95%CI:-11.76～1.13,P=0.11),見表2。

2.2.4術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良事件發(fā)生情況

納入研究中分別有9項[7,9-15,18]、7項[9-15]研究比較了ESPB組和SAPB組患者術(shù)后惡心嘔吐和術(shù)后皮膚瘙癢的情況,各研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性(I2=0,P>0.05),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后惡心嘔吐和術(shù)后皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.07,95%CI:0.85～1.34,P=0.58;RR=0.86,95%CI:0.53～1.40,P=0.56),見表2。

2.2.5術(shù)后恢復(fù)情況

納入研究中有5項[10-11,13-14,16]研究比較了ESPB組和SAPB組患者術(shù)后首次下床時間,各研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性(I2=21%,P>0.05),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后首次下床時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.01,95%CI:-0.04～0.05,P=0.81)。

納入研究中有3項[11,13-14]研究比較了ESPB組和SAPB組患者術(shù)后進(jìn)食時間,各研究結(jié)果異質(zhì)性高(I2=86%,P<0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示,兩組患者進(jìn)食時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.22,95%CI:-0.84～0.40,P=0.49)。

納入研究中有8項[10-16,18]研究比較了ESPB組和SAPB組患者術(shù)后住院時間,各研究結(jié)果異質(zhì)性高(I2=72%,P<0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.07,95%CI:-0.64～0.51,P=0.82),見表2。敏感性分析逐一剔除納入此項研究的文獻(xiàn),異質(zhì)性并未見明顯改變,故以手術(shù)方式進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示乳腺手術(shù)[11,13-14]和胸腔鏡手術(shù)[10,12,,15-16,18]差異較大,兩組進(jìn)行獨(dú)立分析顯示,術(shù)后住院時間在兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.06,95%CI:-0.34～-0.45,P=0.78;MD=-0.15,95%CI:-1.05～0.76,P=0.75)。

2.7 發(fā)表偏倚

現(xiàn)以ESPB和SAPB術(shù)后24 h活動VAS評分為例作漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚比較,納入的6篇研究在圖中基本對稱,結(jié)果顯示存在發(fā)表偏倚的可能性較小,見圖4。

圖4 術(shù)后24 h活動VAS評分的漏斗圖

3 討 論

如何緩解胸部手術(shù)帶來的疼痛是一個挑戰(zhàn),也是很多臨床科研者研究的方向。急性疼痛需要多模式鎮(zhèn)痛,通過聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物,包括阿片類藥物(如舒芬太尼、羥考酮)、非阿片類藥物(如非甾體抗炎藥、酮咯酸氨丁三醇)、阿片類輔助藥物(如地佐辛、艾司氯胺酮),作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點,發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用,減少外周和中樞敏感化,從而獲得最佳鎮(zhèn)痛效果。另外,隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯也為患者提供了精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛。在最近的一項研究中,發(fā)現(xiàn)ESPB對術(shù)后急性和慢性神經(jīng)性胸部疼痛有效[2]。ESPB與其他類型的筋膜間平面阻滯不同的是,它是椎管旁阻滯,也可作為神經(jīng)軸阻滯,ESPB可為前半胸和后半胸提供鎮(zhèn)痛,因為肋骨和毗鄰組織的神經(jīng)支配主要是通過胸脊神經(jīng),胸脊神經(jīng)出脊髓后穿過椎間孔,分為腹支和背支。腹支繼續(xù)作為肋間神經(jīng)支配胸壁外側(cè)和前壁,背支出椎旁間隙后支配后胸壁[19]。ESPB患者通常取側(cè)臥位,患側(cè)軀體向上,探頭放置于脊柱后正中線上、探頭長軸與脊柱平行,可見棘突聲像,探頭向患側(cè)方平移2.0～4.0 cm(胸段2.0～2.5 cm,腰段3.0～4.0 cm),可顯示橫突矢狀位聲像,橫突的淺層可顯示豎脊肌、多裂肌聲像,豎脊肌的淺層和深層均可作為阻滯平面。ESPB與胸椎旁間隙阻滯類似,易發(fā)生氣胸、低血壓、胸膜損傷、血管損傷等并發(fā)癥。與ESPB不同,SAPB阻斷肋間神經(jīng)的外側(cè)分支,為半胸和腋窩提供鎮(zhèn)痛。前鋸肌從前8根肋骨延伸到肩胛骨內(nèi)側(cè),胸肋間神經(jīng)位于前鋸肌下面,外側(cè)分支穿透肌肉并為前外側(cè)胸壁提供神經(jīng)支配[20]。SAPB操作通常將探頭與胸骨平行,沿腋前線向足側(cè)平移探頭,依次可顯示不同肋骨水平的前鋸肌,平面內(nèi)進(jìn)針至前鋸肌上表面或下表面,回抽無血即可注入局部麻醉藥。SAPB較安全,少見的并發(fā)癥有胸外側(cè)動脈等血管損傷,及局部麻醉藥劑量過多引起胸背神經(jīng)和胸長神經(jīng)阻滯的相應(yīng)并發(fā)癥。以上兩種區(qū)域阻滯方法在胸部手術(shù)或創(chuàng)傷(前、側(cè)和后胸壁)后的疼痛管理中特別有用,研究兩者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果具有臨床意義。

本meta分析納入的13項研究顯示,ESPB和SAPB靜息和活動時的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果無明顯差異,而術(shù)后4 h靜息VAS評分和術(shù)后24 h活動VAS評分ESPB優(yōu)于SAPB,術(shù)后阿片類藥物用量、鎮(zhèn)痛相關(guān)不良事件發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)情況等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),ESPB組術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)少于SAPB組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能是ESPB局部麻醉藥滲透進(jìn)入椎旁間隙達(dá)到神經(jīng)軸阻滯的效果,鎮(zhèn)痛更完全。ADHIKARY等[3]在新鮮尸體上進(jìn)行ESPB,注射20 mL放射性造影劑混合物,通過MRI和解剖評估擴(kuò)散情況,證實了ESPB阻滯擴(kuò)散至硬膜外間隙和神經(jīng)間孔2～5個節(jié)段,并且額外導(dǎo)致5～9個節(jié)段肋間間隙的擴(kuò)散,所以ESPB可能有助于更廣泛的鎮(zhèn)痛。前鋸肌與肋間神經(jīng)外側(cè)皮支關(guān)系密切,表面還有胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)等走行,SAPB雖對胸部手術(shù)大部分區(qū)域都能達(dá)到阻滯效果,但受限于局部麻醉藥擴(kuò)散的范圍。筋膜平面阻滯與周圍神經(jīng)阻滯不同的是,其依賴于局部麻醉藥在筋膜平面和肌肉層的擴(kuò)散。MAYES等[21]通過超聲引導(dǎo)下對6具軟固定防腐尸體進(jìn)行SAPB,所有尸體均接受雙側(cè)注射,一側(cè)注射20 mL乳膠,另一側(cè)注射20 mL亞甲基藍(lán),有3次染色累及肋間神經(jīng),由此可認(rèn)為SAPB對后胸壁的阻滯效果略低于ESPB。然而,本meta分析結(jié)果顯示在胸部手術(shù)患者術(shù)后,ESPB和SAPB均能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果,可能與局部麻醉藥種類、劑量、術(shù)中用藥、麻醉醫(yī)生技術(shù)、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛等有關(guān)。

本研究存在的不足:(1)在對納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取的過程中,一些結(jié)局指標(biāo)僅以圖片的形式體現(xiàn),由于數(shù)據(jù)不完整,并沒有將這些文獻(xiàn)納入分析;(2)由于納入文獻(xiàn)中局部麻醉藥用量、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后PCIA方案各有差異,可能對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生影響,本研究并未對鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行亞組分析,使得結(jié)果可能存在偏倚;(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛評分觀察時間點不一致的研究,采用了相近時間點的疼痛評分替代,如:DAS等[6]的研究中,術(shù)后1 h的疼痛評分以術(shù)后0 h的疼痛評分替代,這可能會加大結(jié)果的誤差;(4)對于研究結(jié)果以中位數(shù)和四分位間距表示的,如DAS等[6]和ZENGIN等[7]通過參考LUO等[22]構(gòu)建的如何實現(xiàn)從樣本量、中位數(shù)、極值或四分位數(shù)到均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的轉(zhuǎn)換,數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差為0時,以0.001代替進(jìn)行森林圖的繪制。數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換可能會導(dǎo)致誤差增大,對兩種阻滯方式meta分析的結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生一定的影響,因此還需更多高質(zhì)量的研究驗證結(jié)果。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下ESPB與SAPB對胸部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),但在術(shù)后4 h及術(shù)后24 h時ESPB鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于SAPB,并且ESPB能夠減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。因此,推薦可以優(yōu)先選用ESPB作為胸部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的方案。