羅小珍,謝靈靈,雷曉珍,楊黎黎,楊 欣,廖 燕△

(1.成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院腫瘤一科,成都 611730;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院,成都 610041)

肺癌是我國(guó)患病率和病死率最高的惡性腫瘤,嚴(yán)重威脅國(guó)人健康[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),2025年我國(guó)肺癌年死亡人數(shù)預(yù)計(jì)可達(dá)100萬(wàn)。70%～75%的新發(fā)肺癌患者確診時(shí)已處于晚期[2],70%～80%的晚期肺癌患者需要接受抗腫瘤治療[3]。

肌少癥是指因持續(xù)骨骼肌量流失,肌肉強(qiáng)度和功能下降而引起的綜合征?；加屑∩侔Y的老年人站立困難、步履緩慢、容易跌倒骨折,還會(huì)影響器官功能,可能還會(huì)引發(fā)心臟和肺部衰竭,甚至死亡。骨骼肌量的測(cè)定可通過CT、MRI或生物電阻抗分析(BIA)。前期研究提示晚期肺癌患者合并肌少癥比率約為55.8%,合并肌少癥可對(duì)患者預(yù)后造成不利影響[4]。目前,對(duì)于晚期肺癌抗腫瘤治療患者并發(fā)肌少癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究尚不足,本次研究試圖做出初步探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性隊(duì)列研究,篩選2021年1-12月于成都市某三甲醫(yī)院腫瘤科抗腫瘤治療的晚期肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理確診為肺癌;(2)無法進(jìn)行根治手術(shù),TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期;(3)接受一線抗腫瘤治療且至少連續(xù)完成4個(gè)治療周期。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有其他惡性腫瘤;(2)病歷資料缺失或不完整。本研究已通過該醫(yī)院倫理委員會(huì)審核[審批號(hào):2022年審(368)號(hào)]。根據(jù)樣本量估算公式[5]:

n=Zα2×P×(1-P)/δ2

①

其中Zα為α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差,P為總體率,δ為絕對(duì)誤差水平或容許的絕對(duì)精度水平。取α=0.05,查表得雙側(cè)Z0.05=1.96;根據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究,晚期肺癌患者合并肌少癥的患病率為30%～60%[6],取患病率為30%,考慮到10%的質(zhì)量問題,最終得出所需樣本量至少為248例。本研究選取285例晚期肺癌抗腫瘤治療患者納入分析,患者人口學(xué)資料見表1。

表1 晚期肺癌患者人口學(xué)資料(n=285)

1.2 方法

1.2.1肌少癥檢測(cè)方法

本研究采用患者胸部CT測(cè)量第12胸椎(T12)椎弓根水平肌肉組織的橫截面積 (cm2),計(jì)算得到骨骼肌指數(shù)(SMI)作為肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體方法為收集患者入組后首次胸部CT影像,CT影像均使用16層螺旋CT掃描儀,切片厚度為5 mm,電壓設(shè)置為100～140 kV,電流強(qiáng)度(mA)根據(jù)患者的體型大小進(jìn)行變化,檢測(cè)器準(zhǔn)直度為0.75～1.50 mm。測(cè)量包括豎脊肌、背闊肌、內(nèi)斜肌、外斜肌、腹直肌、肋間外肌和肋間肌在內(nèi)的肌肉面積,肌肉組織CT值為-29～150 HU 。T12SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨界值參考之前研究對(duì)SMI臨界值的定義:男性<42.6 cm2/m2、女性<30.6 cm2/m2[7]則定義為肌少癥。

1.2.2臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)收集患者各項(xiàng)臨床資料及數(shù)據(jù)。一般人口學(xué)資料包括:年齡、性別、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、腫瘤家族史、既往病史、BMI。疾病相關(guān)臨床數(shù)據(jù)包括:體力活動(dòng)狀態(tài)(performance status,PS)評(píng)分、病理類型、病理分期、治療方案、合并基礎(chǔ)疾病等;實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)包括生化檢查和血常規(guī)檢查:血紅蛋白、清蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、肌酐等。本研究對(duì)患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用生命質(zhì)量核心量表(quality-of-life questionnaire-core 30,QLQ-C30)[8],該量表由30個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成,QLQ-C30量表得分經(jīng)轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分后得分范圍為0～100 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基本臨床資料及肌少癥比較

285例患者中有123例(43.15%)診斷為肌少癥,納入肌少癥組,其余為非肌少癥組,單因素分析結(jié)果顯示:性別(P<0.001)、婚姻狀況(P=0.038)、病理診斷(P=0.007)、血紅蛋白(P=0.046)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(P=0.019)、肌酐(P=0.008)、清蛋白(P=0.028)、BMI(P<0.001)在肌少癥組與非肌少癥組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,是晚期肺癌抗腫瘤治療患者并發(fā)肌少癥的影響因素,見表2。

表2 晚期肺癌抗腫瘤治療患者并發(fā)肌少癥相關(guān)影響因素分析(n=285)

2.2 晚期肺癌抗腫瘤治療患者并發(fā)肌少癥影響因素的多因素分析

以有無發(fā)生肌少癥作為因變量(賦值:否=0,是=1),將上述P<0.10的性別、婚姻狀況、病理分期、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、肌酐、清蛋白、BMI納入二元logistic回歸分析。計(jì)量資料直接用原始數(shù)值代入,二分類變量、多分類變量分別被賦值為0,1和相應(yīng)的啞變量進(jìn)入回歸模型(進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為0.05,剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10),結(jié)果顯示:性別(P<0.001)、病理分期(P=0.012)、肌酐(P=0.031)、BMI(P<0.001)是晚期肺癌抗腫瘤治療患者并發(fā)肌少癥的影響因素,見表3。

表3 晚期肺癌抗腫瘤治療患者并發(fā)肌少癥的多因素分析(n=285)

2.3 晚期化療患者QLQ-C30量表得分比較

肌少癥組患者QLQ-C30量表得分為(59.07±11.80)分,低于非肌少癥組的(62.12±12.19)分,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.14,P=0.035)。

3 討 論

3.1 國(guó)內(nèi)外肌少癥相關(guān)研究

現(xiàn)有研究大多基于CT圖像判定特定區(qū)域的骨骼肌含量來診斷肌少癥[9-10],CT測(cè)量肌肉含量是基于肌肉與其他組織CT值的差異,圖形軟件可對(duì)此加以區(qū)別并自動(dòng)測(cè)量。有研究報(bào)道,采用常規(guī)胸部CT掃描確定T12水平的橫斷面測(cè)算的SMI,與通過第3腰椎(L3)CT圖像測(cè)算的SMI[ 11],對(duì)晚期肺癌患者預(yù)后具有相似的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究285例肺癌患者中有123例(43.15%)存在肌少癥,JENSEN等[12]研究證明,肌少癥在晚期肺癌患者中的患病率可達(dá)52%。一項(xiàng)對(duì)TNM ⅢB～Ⅳ期的112例晚期肺癌患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)64例患者診斷為肌少癥,患病率為57.1%[13]。說明肌少癥廣泛存在于腫瘤患者中,要關(guān)注晚期肺癌患者肌少癥狀況,給予規(guī)范化治療,以期取得更好的臨床結(jié)局。

3.2 肌少癥與晚期肺癌抗腫瘤治療患者生活質(zhì)量的關(guān)系

本研究分別對(duì)患者進(jìn)行了QLQ-C30量表得分比較,結(jié)果提示肌少癥組總體得分低于非肌少癥組。晚期肺癌并發(fā)肌少癥患者生命質(zhì)量較差,這與以往多項(xiàng)相關(guān)報(bào)道結(jié)論一致[14-15]。隨著時(shí)間的延長(zhǎng),生活質(zhì)量得分降低越多,提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極采取全方位、多途徑干預(yù)方法解決患者肌少癥的情況,以緩解對(duì)肺癌患者生活質(zhì)量的影響,從而提高患者生命質(zhì)量。

3.3 肌少癥在晚期肺癌抗腫瘤治療患者中的發(fā)生情況及預(yù)后影響

最新的腫瘤惡病質(zhì)定義[16]已經(jīng)將肌肉減少作為惡病質(zhì)的核心組分。癌癥患者常因身體機(jī)能差、抗腫瘤治療不耐受等原因增加了肌少癥的發(fā)病率,癌癥患者肌少癥發(fā)生率在15%～50%[17]。近年來國(guó)內(nèi)外已有研究關(guān)注肌少癥對(duì)晚期肺癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[18]。有研究發(fā)現(xiàn)即使在BMI正常的腫瘤患者中,肌少癥也與腫瘤患者的預(yù)后密切相關(guān)。GINGRICH等[19]在對(duì)100例住院老年患者研究中發(fā)現(xiàn),低BMI同時(shí)存在于肌少癥、營(yíng)養(yǎng)不良及惡病質(zhì)患者中,這可能是因?yàn)锽MI降低會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)代謝異常,進(jìn)而內(nèi)源性氮丟失,增加谷氨酰胺分解代謝速度,蛋白質(zhì)合成減少,骨骼肌含量不斷丟失,肌肉萎縮,進(jìn)而加重營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。有研究報(bào)道,肺癌患者在病程進(jìn)展過程中會(huì)出現(xiàn)機(jī)體代謝功能紊亂[20],肌肉中肌糖原和脂質(zhì)分子不斷降解,患者BMI下降從而引發(fā)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,導(dǎo)致惡病質(zhì)的發(fā)生。各項(xiàng)研究表明,合并肌少癥的晚期肺癌患者預(yù)后比未發(fā)生肌少癥的晚期肺癌患者預(yù)后更差,提示肌少癥可作為晚期肺癌預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo),臨床評(píng)估肌少癥有助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后,對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

目前,臨床對(duì)于晚期肺癌抗腫瘤患者并發(fā)肌少癥的關(guān)注明顯不足,本研究的局限性在于其為單中心回顧性研究,患者有些信息未能采集,可能存在選擇偏倚。未來研究應(yīng)納入多中心進(jìn)行前瞻性研究,納入更多的相關(guān)因素充分探討晚期肺癌抗腫瘤患者并發(fā)肌少癥的危險(xiǎn)因素。

綜上所述,性別、病理分期、肌酐、BMI是晚期肺癌抗腫瘤患者并發(fā)肌少癥的影響因素,肌少癥可明顯影響患者生活質(zhì)量,值得臨床重視和進(jìn)一步深入研究。