宋 波,張永洪,李 軍,彭 健,胡玉濤

(綿陽市麻醉科與神經(jīng)調(diào)控重點實驗室/綿陽市中心醫(yī)院麻醉科,四川綿陽 621000)

心臟病瓣膜置換術(shù)患者常伴有心功能欠佳、心律失常、血流動力學不穩(wěn)定,對麻醉的耐受力差,心肌抑制輕、循環(huán)波動小的麻醉誘導藥顯得尤為重要。環(huán)泊酚作為一種新型靜脈麻醉藥物,屬于γ-氨基丁酸A型受體(GABAA)激動劑,其通過氯離子內(nèi)流產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用,效價是丙泊酚的4～5倍[1-2],具有起效快、代謝迅速、蘇醒完全等特點。主要經(jīng)肝臟代謝,大部分經(jīng)腎臟、少量經(jīng)糞便排泄,藥代動力學和藥效學具有安全性[3]。此外,環(huán)泊酚幾乎無注射痛,與丙泊酚相比具有較少的心血管不良事件發(fā)生率,因此越來越得到麻醉醫(yī)生的廣泛推薦[4]。從其最新臨床指南指導來看,環(huán)泊酚在成年患者全身麻醉誘導的應用上已經(jīng)得到批準[5],且有報道環(huán)泊酚用于心臟外科手術(shù)麻醉,但也僅限于病例報道[6],鮮有大樣本量的研究。因此本研究旨在觀察環(huán)泊酚對二尖瓣置換術(shù)麻醉誘導期的血流動力學的影響及應用效果,探討其心肌抑制作用,為其用于心功能欠佳患者手術(shù)麻醉提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2022年6月至2023年6月擬接受體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)患者93例。納入標準:(1)年齡20～60歲;(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級;(3)NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準:(1)曾行冠狀動脈手術(shù)或瓣膜置換術(shù)者;(2)急性心肌梗死、心絞痛者;(3)急性心力衰竭,射血分數(shù)(EF)<50%,需要藥物或機械支持者;(4)肝、腎功能明顯異常者;(5)肺動脈重度高壓者;(6)近期服用降糖、降脂藥物者;(7)對試驗用藥過敏者;(8)孕期和哺乳期婦女。本研究93例患者中3例因誘導前需泵注血管活性藥未納入組,其余90例患者全部入組并完成試驗,采用隨機數(shù)字表法將患者分為環(huán)泊酚組(P組)和丙泊酚組(B組),每組45例患者。本研究通過本院倫理委員會審批(審批號:S202303116-02)。兩組患者年齡、性別、身高、體重及BMI比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者在入手術(shù)室后進行常規(guī)心電監(jiān)測生命體征[包括心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)],同時記錄腦電雙頻指數(shù)鎮(zhèn)靜指數(shù)(IOC1),在預麻室局部麻醉下行左側(cè)橈動脈穿刺置管及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。入手術(shù)間后鏈接Most-care血流動力學監(jiān)測儀并監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP),每搏量(SV)、心輸出量(CO)、外周血管阻力(SVR)、心臟循環(huán)效率(CCE)、每搏變異度(SVV)、反映心肌收縮力的最大壓力梯度(dp/dt),該時間點記為T0。麻醉誘導:所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師完成。患者入室后面罩吸氧,給藥前及給藥過程中面罩吸氧氧流量 6 L/min,建立外周靜脈通路。P組泵注環(huán)泊酚0.4 mg/kg[5]、B組泵注丙泊酚2 mg/kg。兩種藥物均由校準過的泵持續(xù)泵入,泵注速度都為4 mL·kg-1·h-1,當患者意識消失后給予輔助通氣。給藥后5 min(T1)以Most-care血流動力學監(jiān)測儀監(jiān)測SV、CO、SVR、CCE、SVV、dp/dt,而后靜脈注射舒芬太尼 0.5 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg。

1.2.2Most-care血流動力學監(jiān)測儀監(jiān)測血流動力學

Most-care 血流動力學監(jiān)測儀是有創(chuàng)血壓監(jiān)測設(shè)備,可以準確監(jiān)測血壓、外周循環(huán)及心臟功能。其操作基于 “壓力記錄分析方法”(pressure recording analytical method,PRAM),通過分析動脈壓力曲線的形狀和區(qū)域,計算血流動力學參數(shù)。PRAM測量CO與經(jīng)典血流動力學監(jiān)測方法熱稀釋法具有高度相關(guān)性及一致性[7-9]。PRAM 的特點是監(jiān)測和采樣動脈血壓均使用 1 000 Hz 信號,采樣精度高,以此能夠分析每搏心跳從而進行實時和連續(xù)的計算。它不受心內(nèi)、外分流的影響,甚至只有單個心室搏動的患者也照樣可用。大量研究表明Most-care血流動力學監(jiān)測儀監(jiān)測不亞于超聲監(jiān)測:在一項針對兒童CO前瞻性的觀察研究中與無創(chuàng)性超聲技術(shù)比較,PRAM對CO的估算相對來說還是比較值得信賴的[10]。另一項在血管外科手術(shù)的監(jiān)測中,Most-care血流動力學監(jiān)測儀測得的CO值與超聲結(jié)果具有高度一致性[11]。一項歐洲15個醫(yī)學中心ICU 的前瞻性對照多中心研究的結(jié)果顯示,對400例患者CO采用Most-care血流動力學監(jiān)測儀和超聲進行監(jiān)測,二者結(jié)果無明顯差異[12]。因此本實驗使用其作為血流動力學監(jiān)測儀器是可行的。

1.3 觀察指標

記錄患者性別、年齡、體重、身高、BMI。分別記錄患者T0及 T1時的HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流動力學指標(包括SV、CO、SVR、CCE、SVV、dp/dt)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 P組T1與T0時點HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流動力學指標比較

P組T1時ICO1、MAP、SV、CO、SVR低于T0時,CCE高于T0時,差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05),見表2。

表2 P組T1與T0時點HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流動力學指標比較

2.2 B組T1與T0時HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流動力學指標比較

B組T1時ICO1、MAP、CVP、SV、CO、SVR、CCE、SVV、dp/dt明顯低于T0時,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 B組T1與T0時點HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流動力學指標比較

2.3 兩組患者T0與T1時HR、SpO2、IOC1、MAP、CVP及血流動力學指標比較

兩組T0時HR、SpO2、IOC1、MAP、CVP及血流動力學指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。兩組患者T1時HR、SpO2、ICO1、CVP、SVV比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);P組T1時MAP、SV、CO、SVR、CCE、dp/dt 高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表4 兩組T0時HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流動力學指標變化值比較

表5 兩組T1時HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流動力學指標比較

3 討 論

隨著人口老齡化及加速康復外科的發(fā)展,在臨床麻醉中應用短效且副作用小的靜脈麻醉藥已經(jīng)成為必然,不同病種及不同體質(zhì)的患者也需要麻醉醫(yī)生針對其個體化用藥,降低藥物對機體影響,減少并發(fā)癥,加速患者康復。加上現(xiàn)代生命及器官監(jiān)測技術(shù)的可視化,使靜脈麻醉用藥更加優(yōu)化。而心臟外科手術(shù)的麻醉因其本身心功能欠佳更傾向于選擇對循環(huán)及心肌影響小的麻醉藥。

本研究使用的Most-care血流動力學監(jiān)測儀僅連接有創(chuàng)動脈血壓傳感器,基于PRAM能準確監(jiān)測血壓MAP、CVP及評價血流動力學的SV、CO、SVR、CCE、SVV、dp/dt從而來評估兩組不同靜脈麻醉藥物對心臟功能的影響,本試驗選擇給藥后5 min測量相關(guān)指標,因為有研究顯示,丙泊酚類鎮(zhèn)靜脈藥物其催眠作用起效迅速,90～100 s即可達到峰值,但是其對于血流動力學的抑制作用而言在 5 min左右[13],這說明血流動力學的抑制在催眠作用開始后幾分鐘才開始增加。 本試驗結(jié)果顯示:(1)兩組給藥后MAP、SV、CO、SVR較給藥前均不同程度的下降,說明環(huán)泊酚和丙泊酚對心功能及血壓均能產(chǎn)生不良影響。(2)B組給藥后CVP、SVV、CCE、dp/dt較給藥前出現(xiàn)下降。但是P組T0、T1時的CVP、SVV、CCE、dp/dt變化差異無統(tǒng)計學意義,且B組MAP、CO、CCE、SVV特別是SVR變化較P組明顯,說明本研究中使用環(huán)泊酚的患者心血管不良反應事件發(fā)生風險低于丙泊酚,對心肌收縮力及循環(huán)功能的不良影響遠低于丙泊酚。

從本試驗可以看出環(huán)泊酚相比丙泊酚在心臟外科手術(shù)麻醉中的應用更有優(yōu)勢,能安全用于心臟外科手術(shù)的麻醉誘導。國內(nèi)外研究也有相關(guān)報道:TENG等[14]在多中心研究中也得出使用環(huán)泊酚低血壓及心血管不良事件發(fā)生率明顯低于使用丙泊酚。同時2022年,國外期刊發(fā)表的一項多中心、非劣效性隨機對照Ⅲ期臨床試驗也得出同樣結(jié)論[15]。LUO等[16]在一項纖維支氣管鏡檢查的研究中也認為使用環(huán)泊酚的低氧、低血壓及心律失常發(fā)生率明顯低于使用丙泊酚。同時WANG等[17]進行的一項隨機、雙盲Ⅲ期臨床研究表明,環(huán)泊酚誘導成功率不亞于丙泊酚,說明環(huán)泊酚同等效價下藥物相關(guān)不良事件風險低于丙泊酚,心率及血壓波動小,在心血管并發(fā)癥上體現(xiàn)明顯。這從另一方面也說明環(huán)泊酚的麻醉誘導在年齡較大患者及合并基礎(chǔ)疾病患者如心功能欠佳上有更大的優(yōu)勢,從臨床及試驗研究來看使用環(huán)泊酚較丙泊酚患者在圍手術(shù)期血流動力學更加平穩(wěn)。這些研究也進一步表明環(huán)泊酚在心臟外科手術(shù)麻醉誘導期有較好的安全性及較弱的心肌抑制和循環(huán)波動。而且在動物實驗中也證實環(huán)泊酚有較寬的安全窗口[18]。從藥理及藥代動力學上看,其表現(xiàn)的優(yōu)勢可能在丙泊酚的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上加入環(huán)丙基,親和力更高[1],而肝臟是環(huán)泊酚主要的代謝器官,Ⅰ相細胞色素P450和Ⅱ相葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶為其主要代謝酶,與葡萄糖醛酸共軛結(jié)合為環(huán)泊酚主要循環(huán)代謝產(chǎn)物,通常無活性,主要經(jīng)腎臟通過尿液排泄,少量經(jīng)糞便排泄[3],進一步顯示出其在藥物代謝上的優(yōu)勢。

當然也有一些研究表明環(huán)泊酚和異丙酚的安全性、耐受性和緊急不良事件發(fā)生率相當[19-20]。環(huán)泊酚作為一種新型藥物,相關(guān)的大型研究仍較少,目前臨床研究多局限在內(nèi)鏡診療或者短小手術(shù)的鎮(zhèn)靜或麻醉[21]及全身麻醉的誘導,加上本研究樣本量偏小,仍需進一步擴大研究。因為環(huán)泊酚對心臟做功及血管功能的不良影響小,希望投入更多的研究于心臟外科手術(shù)、危重及重大需要血流動力學波動平穩(wěn)的手術(shù),來證明并推廣其應用。