廖成鉅,潘錦梅,陳少彬,羅成宏,楊 健,黃志強,羅家興,張貴陽,張峪涵△

(東莞市松山湖中心醫(yī)院:1.神經(jīng)內(nèi)科;2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科;3.耳鼻咽喉頭頸外科,廣東東莞 523326)

帕金森病(Parkinson disease,PD)是一種好發(fā)于中老年人群的慢性進(jìn)展性腦神經(jīng)疾病,中腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元死亡所致的多巴胺合成和分泌減少是PD產(chǎn)生的直接原因[1-3]。除了肢體運動功能受限和姿勢控制障礙外,約90%的PD患者存在著構(gòu)音障礙,表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音不清晰、音調(diào)單一、音量較低等[4-5],對患者與他人的語言溝通產(chǎn)生嚴(yán)重影響,甚至讓患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,生活質(zhì)量明顯降低[6-7]。PD患者構(gòu)音障礙可發(fā)生在疾病進(jìn)展的任何時期,并且隨著病情的進(jìn)展逐漸加重。藥物及手術(shù)治療對PD患者構(gòu)音障礙的改善效果不明顯,常規(guī)的言語訓(xùn)練可短期在一定程度上緩解構(gòu)音障礙,但長期療效多不滿意[8]。勵-協(xié)夫曼言語治療(Lee-Silverman voice treatment,LSVT)是20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床針對PD患者構(gòu)音障礙的言語治療技術(shù),能夠有效改善歐美國家PD患者言語障礙[9],但對于母語為漢語的國內(nèi)患者效果尚缺乏臨床試驗進(jìn)行驗證。電聲門圖檢測是一種無創(chuàng)、非侵入性檢測技術(shù),標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(normalized noise energy,NNE)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)等相關(guān)參數(shù)可反映聲門閉合程度、聲音穩(wěn)定性、嘶啞程度等PD患者構(gòu)音障礙情況[10]。本研究以常規(guī)語言康復(fù)作為對照,基于聲門圖參數(shù)、言語功能的變化評價LSVT對PD患者構(gòu)音障礙的康復(fù)效果,為LSVT用于PD構(gòu)音障礙的言語康復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年2月至2022年2月收治的PD構(gòu)音障礙患者84例作為研究對象,根據(jù)入院順序編號,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組各42例。觀察組中,男25例,女17例;年齡39～75歲,平均(63.82±9.03)歲;病程9個月至8年,平均(3.42±1.06)年;Hoehn-Yahr臨床分期:1期6例,1.5期9例,2期11例,2.5期9例,3期7例;受教育程度:小學(xué)及以下7例,初中11例,高中15例,?？萍耙陨?例;嗓音特點:聲音變小17例,聲音嘶啞7例,疊字5例,聲音變小并嘶啞7例,聲音變小并疊字4例,聲音嘶啞并疊字2例。對照組中,男27例,女15例;年齡41～74歲,平均(63.25±9.11)歲;病程8個月至9年,平均(3.55±1.09)年;Hoehn-Yahr臨床分期:1期7例,1.5期10例,2期10例,2.5期9例,3期6例;受教育程度:小學(xué)及以下8例,初中10例,高中16例,?？萍耙陨?例;嗓音特點:聲音變小18例,聲音嘶啞8例,疊字4例,聲音變小并嘶啞6例,聲音變小并疊字3例,聲音嘶啞并疊字3例。兩組患者上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:東松醫(yī)倫審2020第15號)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[11],且伴有不同程度構(gòu)音障礙;(2)年齡35～75歲;(3)Hoehn-Yahr分期為1～3期;(4)認(rèn)知功能正常;(5)自愿參加本研究,并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)藥物、毒素等其他原因所致的繼發(fā)性PD和帕金森疊加綜合征;(2)合并重要臟器功能障礙或嚴(yán)重內(nèi)科疾病,包括心腦血管疾病、肝腎功能衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病等;(3)治療前接受喉鏡檢查,除外良惡性腫瘤、聲帶結(jié)節(jié)等喉部疾病;(4)合并精神類疾病不能配合治療;(5)同時參加其他臨床試驗;(6)既往有顱腦創(chuàng)傷、顱腦手術(shù)及顱腦良惡性腫瘤史;(7)視力和/聽力障礙。

1.2 方法

1.2.1對照組治療方法

對照組接受常規(guī)言語康復(fù)訓(xùn)練,根據(jù)每例患者的具體情況,應(yīng)用復(fù)述、命名等訓(xùn)練任務(wù)進(jìn)行針對性語言康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練的內(nèi)容包括發(fā)音、音量訓(xùn)練、語速和韻律的調(diào)整訓(xùn)練、口唇和舌的運動訓(xùn)練等。言語康復(fù)訓(xùn)練由專業(yè)治療師實施,每次訓(xùn)練時間為60 min,每周一、周三、周五、周日各訓(xùn)練1次,連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.2.2觀察組治療方法

觀察組接受LSVT,治療頻次同對照組。(1)深吸氣,盡量長時間發(fā)元音“a”,以增加元音持續(xù)發(fā)音時長。(2)讓患者先盡量高音調(diào)發(fā)聲,然后盡量低音調(diào)發(fā)聲,重復(fù)10遍,以增強最大基頻范圍。(3)聲強訓(xùn)練,對患者進(jìn)行朗讀訓(xùn)練,內(nèi)容由詞、詞組、短語逐漸過渡到句子、段落和整篇文章,以循序漸進(jìn)的增強聲強。(4)家庭訓(xùn)練,要求患者在言語康復(fù)訓(xùn)練期間按照上述訓(xùn)練方法進(jìn)行家庭訓(xùn)練,于醫(yī)院治療當(dāng)天進(jìn)行1次家庭訓(xùn)練,其余時間進(jìn)行兩次家庭訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1言語功能和失語程度評價

采用西方失語癥成套測驗(western aphasia battery,WAB)評價兩組患者言語功能和失語程度。通過WAB中聽語理解、復(fù)述檢查、自發(fā)言語、命名檢查4個部分的檢測結(jié)果,計算失語商(aphasia quotient,AQ)。

1.3.2電聲門圖檢測

采用Y-EGG101型電門聲圖儀(常州錢璟康復(fù)器材股份有限公司)和配套測試軟件。首先將金屬電極固定于甲狀軟骨表面皮膚,讓患者在正常發(fā)生狀態(tài)發(fā)出自然胸腔穩(wěn)態(tài)元音“a”“i”“u”,持續(xù)時間約5 s,每個元音記錄5個聲音樣本,每個樣本取發(fā)音穩(wěn)定的1 s做聲學(xué)分析,最后選擇3個最好的聲音樣本,通過軟件自動分析以下相關(guān)參數(shù):jitter、基頻(F0)、shimmer、NNE、諧噪比(harmonics-to-noise ratio,HNR),上述參數(shù)均取3個樣本的均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后WAB、AQ評分比較

干預(yù)前,兩組WAB各項評分(聽語理解、復(fù)述、自發(fā)言語、命名)、AQ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組上述評分較干預(yù)前均明顯增加,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組干預(yù)前后WAB、AQ評分比較分)

2.2 兩組電聲門圖相關(guān)參數(shù)比較

干預(yù)前,兩組元音“a”“i”“u”電聲門參數(shù)jitter、F0、shimmer、NNE、HNR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組上述電聲門參數(shù)均較干預(yù)前明顯改善,觀察組元音“a”“i”“u”的jitter、NNE均低于對照組,HNR高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2～4。

表2 兩組干預(yù)前后元音“a”電聲門參數(shù)比較

表3 兩組干預(yù)前后元音“i”電聲門參數(shù)比較

表4 兩組干預(yù)前后元音“u”電聲門參數(shù)比較

3 討 論

構(gòu)音障礙是PD患者常見的臨床表現(xiàn)[12-14],運動障礙和感知障礙是PD發(fā)生的重要機制。運動障礙是指患者聲帶張力和內(nèi)收力低下,聲門不能完全閉合,發(fā)音動作時聲門漏氣,音質(zhì)粗糙、無力,同時聲門下壓力低下,聲音強度下降[15-17]。聽覺障礙是PD患者重要的非運動癥狀,聲音-聽覺整合受損使患者無法感知自己的發(fā)聲情況,不能對出現(xiàn)的言語穩(wěn)態(tài)做出及時糾正,導(dǎo)致感知障礙[18-19]。

LSVT注重改善患者的語言功能,并促使患者感受到自身發(fā)生運動障礙,使患者能夠?qū)Πl(fā)聲的異常感覺系統(tǒng)做出調(diào)整,從而提高患者語言交流能力,擴大交際范圍,進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。LSVT康復(fù)訓(xùn)練中注重增加聲帶的內(nèi)收運動,增強呼吸肌、喉肌功能,從而提高聲音的響度;PD構(gòu)音障礙患者往往意識不到自己音量較低,也不會取刻意提高自己的音量,而LSVT通過訓(xùn)練增加發(fā)聲相關(guān)肌肉組織的神經(jīng)沖動和聲帶的運動幅度,從而提高音量,提高患者對自身發(fā)聲運動障礙的感知能力,提高音質(zhì)和音量。LSVT采用簡單、重復(fù)、強化的訓(xùn)練方法,鼓勵患者提高講話的聲音響度,并由康復(fù)師做標(biāo)準(zhǔn)范例,強調(diào)患者按照標(biāo)準(zhǔn)范例進(jìn)行練習(xí),以提高康復(fù)效果[20-21]。本研究結(jié)果顯示,觀察組WAB各項評分、AQ評分均高于對照組,表明LSVT可有效提高PD構(gòu)音障礙患者言語功能,改善失語程度。

聲門圖是反映聲帶振動的波形圖,電聲門圖是通過電極測量聲帶振動時產(chǎn)生的電阻值而得到的電流信號,其信號來源于發(fā)聲時聲帶的振動,且無聲道和噪聲的影響,能夠為PD構(gòu)音障礙患者語音特征的分析提供有價值的信息,并可用于PD構(gòu)音障礙患者語言康復(fù)效果的評估[22-23]。jitter是反映相鄰兩個波形之間聲波頻率微小差異的指標(biāo),與聲帶的張力、生物力學(xué)特性及神經(jīng)支配情況密切相關(guān),反映聲音的穩(wěn)定性;shimmer描述的是連續(xù)振動之間波幅的變化,反映聲音的嘶啞程度。PD患者jitter、shimmer異常升高,其聲帶振動的穩(wěn)定性和幅度發(fā)生改變,表現(xiàn)為聲音嘶啞和粗糙[24]。NNE是聲帶振動過程中聲門漏氣所致擾動噪聲程度,是反應(yīng)聲門閉合程度的指標(biāo)。HNR是指發(fā)出的聲音中諧波成分能量和噪聲能量之比,反映了PD患者聲帶振動發(fā)出聲音的周期成分與非周期成分的關(guān)系。NNE、HNR與氣息聲相關(guān),PD構(gòu)音障礙患者NNE、HNR異常,提示患者存在喉部功能障礙,發(fā)聲時聲門閉合不良[25]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組元音“a”“i”“u”的電聲門參數(shù)jitter、NNE、HNR改善情況均優(yōu)于對照組,表明LSVT通過增加聲帶的內(nèi)收運動,增改善呼吸肌、喉肌功能,可有效提高PD構(gòu)音障礙患者聲音的穩(wěn)定性和聲音響度,促進(jìn)患者構(gòu)音功能的恢復(fù)。

綜上所述,LSVT可改善PD構(gòu)音障礙患者電聲門圖參數(shù)和言語功能,語言康復(fù)效果明顯,有利于促進(jìn)PD患者恢復(fù)正常的構(gòu)音功能,提高患者的生活質(zhì)量。但本研究納入病例數(shù)較少,病例來源單一,LSVT對PD構(gòu)音障礙患者語言康復(fù)效果尚需擴大樣本量,必要時開展多中心臨床觀察進(jìn)一步驗證。