高夢婷,湯梓菲,袁 磊

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院信息中心,武漢 430060)

非計劃再次手術(shù)是反映醫(yī)療質(zhì)量安全尤其是手術(shù)質(zhì)量安全的重要指標,對患方會影響患者預(yù)后、增加經(jīng)濟負擔,對院方會增加醫(yī)護工作量、影響醫(yī)院運行效率和醫(yī)療質(zhì)量[1-3]?！?019年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》顯示我國非計劃再次手術(shù)率未見明顯改善[4],2022年國家衛(wèi)生健康委員會將非計劃再次手術(shù)率納入《2022年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》,并要求各醫(yī)療機構(gòu)運用質(zhì)量管理工具,分析本機構(gòu)非計劃再次手術(shù)率的影響因素并制訂針對性的改進措施[5]。本研究以華中地區(qū)某大型三級甲等醫(yī)院數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),分析非計劃再次手術(shù)的危險因素,并構(gòu)建風險預(yù)測模型,為圍手術(shù)期管理降低非計劃再次手術(shù)率提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性病例對照研究?；颊呋拘畔⒓跋嚓P(guān)的診療信息來自醫(yī)院信息系統(tǒng),主刀醫(yī)師職稱信息來源于人力資源管理系統(tǒng)。納入標準:(1)住院期間兩次進入手術(shù)室開展手術(shù)的患者;(2)兩次手術(shù)時間間隔≤31 d。排除標準:(1)第一次手術(shù)出院后再入院開展手術(shù)的患者;(2)手術(shù)類型為活檢、穿刺等檢查或治療類操作的患者;(3)臨床資料不完整的患者。

1.2 方法

患者一次住院期間31 d內(nèi)第2次進行手術(shù)申請時,需要臨床醫(yī)師根據(jù)《三級醫(yī)院評審標準(2022年版)》[6]中對非計劃再次手術(shù)的要求,確認是否為非計劃再次手術(shù)。提取2018-2021年所有非計劃再次手術(shù)患者資料作為非計劃再次手術(shù)組,運用傾向性評分匹配法(propensity score matching analysis,PSM)在2018-2021年該院所有手術(shù)患者中匹配出對照組。收集所有可能的風險因素信息,包括合并癥(如高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、終末期腎病)、主刀醫(yī)生職稱、主要手術(shù)級別、切口分組、切口愈合等級、手術(shù)類型等,進行探索性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用R軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用最鄰近匹配法按照1∶3根據(jù)性別、年齡、出院時間、科室匹配對照組。計數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比或率表示,組間比較比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,有序資料組間比較采用秩和檢驗。將單因素分析P<0.05的變量納入多因素logistic回歸,根據(jù)回歸系數(shù)構(gòu)建風險預(yù)測模型并繪制列線圖,運用pROC包進行校準度檢驗,通過P值和受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評估模型預(yù)測能力,通過Bootstrap法得到校準曲線評估模型性能,檢驗水準α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 非計劃再次手術(shù)發(fā)生率

共納入研究對象438 250例,其中非計劃再次手術(shù)患者880例,非計劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.20%。2018-2021年非計劃再次手術(shù)率分別為0.22%(235/105 451)、0.17%(219/130 013)、0.23%(187/80 710)、0.20%(239/122 076)。

2.2 匹配前后兩組患者基本情況

匹配前兩組患者性別、年齡、出院時間、科室差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。匹配后非計劃再次手術(shù)組880例,對照組2 640例,兩組患者性別、年齡、出院時間、科室差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),匹配后非計劃再次手術(shù)組與對照組的均衡性提高,見表1。

表1 PSM前后兩組患者基本情況比較[n(%)]

2.3 匹配后非計劃再次手術(shù)影響因素分析

2.3.1單因素分析

經(jīng)過PSM均衡兩組患者基本情況后,從合并癥、主刀醫(yī)生職稱和手術(shù)情況等方面比較非計劃再次手術(shù)組與對照組的差異,結(jié)果顯示兩組合并癥數(shù)量構(gòu)成,合并惡性腫瘤、終末期腎病的比例,主刀醫(yī)生職稱、主要手術(shù)級別、切口分組構(gòu)成、切口甲級愈合的比例比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);非計劃再次手術(shù)組合并癥數(shù)量6～10個、合并惡性腫瘤、終末期腎病、四級手術(shù)、Ⅱ、Ⅲ類切口、主刀醫(yī)生職稱為高級的比例均高于對照組,切口甲級愈合的比例低于對照組,見表2。

表2 研究對象基本情況[n(%)]

2.3.2多因素logistic回歸分析

將非計劃再次手術(shù)作為因變量,將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量進行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,合并癥數(shù)量3～5個、合并癥數(shù)量6～10個、合并惡性腫瘤、合并終末期腎病、主要手術(shù)級別三級、主要手術(shù)級別四級、切口分組Ⅰ類、切口分組Ⅱ類、切口分組Ⅲ類是非計劃再次手術(shù)的獨立影響因素,見表3。

表3 非計劃再次手術(shù)影響因素的logistic回歸分析

2.4 列線圖預(yù)測模型與檢驗

模型驗證結(jié)果顯示模型與理想模型的最大偏移量Emax=0.119,最小偏移量Eavg=0.012,不可靠性實驗P=0.869,通過校準度檢驗。運用R軟件pROC包繪制ROC曲線,AUC為0.715(95%CI:0.696～0.734,P<0.001),模型區(qū)分度良好,運用Bootstrap法繪制校準曲線,校準曲線橫坐標為模型預(yù)測概率,縱坐標為實際發(fā)生概率,校準曲線用于對比實際發(fā)生概率和模型預(yù)測概率的一致性。本研究中Apprent線和Bais-corrected線幾乎與Y=X重合,表明模型校準良好,見圖1。

A:ROC曲線;B:校準曲線。

運用RMS包繪制列線圖(圖2),例如一名患者合并癥3個,有惡性腫瘤,無終末期腎病,主要手術(shù)級別為四級,切口分組為Ⅲ類,對應(yīng)的總得分為260,非計劃再次手術(shù)的風險概率為0.72。

圖2 非計劃再次手術(shù)預(yù)測模型列線圖

3 討 論

非計劃再次手術(shù)在國際上尚無明確定義[7],臨床工作中多是醫(yī)生或管理人員根據(jù)患者實際病情主觀判斷[8]。本研究中本院非計劃再次手術(shù)率(0.20%)略高于三級公立醫(yī)院平均水平(0.17%)[4],可能是由于將病理升級或病情加重作為非計劃手術(shù)納入標準。有文獻報道三級醫(yī)院非計劃再次手術(shù)率在0.17%～0.71%[9-10],2023年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動方案(2023-2025年)》,要求到2025年末將非計劃再次手術(shù)率降至0.18%以下[11]。

合并癥數(shù)量超過3個的患者發(fā)生非計劃再次手術(shù)的風險遠高于合并癥3個以下的患者,其中合并惡性腫瘤、終末期腎病是非計劃再次手術(shù)的獨立危險因素。已有研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前診斷為惡性腫瘤的患者在頸部、泌尿系統(tǒng)術(shù)后進行非計劃再次手術(shù)的可能性較大[12-14],可能是由于患者術(shù)前放化療導(dǎo)致免疫力降低。終末期腎病患者非計劃再次手術(shù)率高可能與其血液透析或腹膜透析有關(guān),腹透置管后容易出現(xiàn)導(dǎo)管移位再次手術(shù)[15],國外也有研究報道終末期腎病患者更容易發(fā)生30 d內(nèi)再手術(shù)[16]。

有研究對多學(xué)科醫(yī)生進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),主要手術(shù)級別是醫(yī)生公認的非計劃再次手術(shù)的影響因素[17-19],本研究驗證了主要手術(shù)等級為三、四級患者發(fā)生非計劃再次手術(shù)的風險是一、二級手術(shù)患者的4.27、7.26倍。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)切口分組高是非計劃再次手術(shù)的獨立危險因素,這也是術(shù)后感染和切口愈合不良常發(fā)的原因[20]。提示醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)完善手術(shù)分級管理和手術(shù)授權(quán)制度,對手術(shù)級別高、難度大的手術(shù)嚴格落實術(shù)前評估、術(shù)前討論、術(shù)前談話,制訂科學(xué)的手術(shù)方案,避免再次手術(shù)的發(fā)生。

國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》要求醫(yī)療機構(gòu)建立手術(shù)質(zhì)量安全評估制度,定期對非計劃再次手術(shù)率等手術(shù)質(zhì)量安全指標進行評估,并在院內(nèi)公開[21],建議醫(yī)療機構(gòu)建立手術(shù)質(zhì)量安全評估制度和相應(yīng)的激勵約束措施。由于非計劃再次手術(shù)不是住院病案首頁的必填項,難以從病案首頁中抓取[22]。醫(yī)院可借助電子病歷系統(tǒng)或手術(shù)室系統(tǒng),實現(xiàn)非計劃再次手術(shù)率的監(jiān)測與管理[23-24],并將結(jié)果同步至病案首頁附頁中。掌握數(shù)據(jù)后,才能進一步分析,制訂改進措施。另外醫(yī)院可探索建立圍手術(shù)期患者風險預(yù)警系統(tǒng),對非計劃再次手術(shù)高風險患者進行預(yù)警,及時進行干預(yù)[25],推動非計劃再次手術(shù)的智慧化管理。