牛荷

正式操作這個選題之前，我已持續(xù)關(guān)注這個議題八九個月。我曾和幾位專家討論，他們都認為這個問題是值得關(guān)注的。

DRG即疾病診斷相關(guān)分組，相當于給每個病組劃定了一個支付標準。病人費用超支，意味著治療該患者會虧損，反之盈余。因為考慮的是“算總賬”，因而在實際應(yīng)用中，很難保證一碗水端平。我在采訪中了解到，醫(yī)院的重癥科、血液科等科室受到的影響更大。

一名重癥科醫(yī)生告訴我，每個患者病情嚴重程度不同，患者不可能按DRG付費標準生病?；\統(tǒng)將ICU病人納入DRG付費系統(tǒng)，會帶來很多次生問題。他有時候感覺，醫(yī)生的付出在增加，但回報變少了，原因是DRG與醫(yī)生績效掛鉤。

一名國家DRG/DIP改革專家組成員說，其實從醫(yī)保角度講，醫(yī)保的盤子沒有變化，只是支付方式改變了。與多名醫(yī)生聊后，我的整體感覺是，很多醫(yī)生對這些支付方式改革并不是很了解，但他們都真切感受到其影響。醫(yī)生很多時候是在被動適應(yīng)，不得不硬著頭皮學(xué)習，因為這與他們自身、與科室和醫(yī)院的利益息息相關(guān)。每個醫(yī)生腦子里其實都有本賬，一些醫(yī)生可能會用這樣那樣的辦法來應(yīng)對支付上的限制，比如“篩選”病人、住院費向門診轉(zhuǎn)移、限制住院時長和住院期間昂貴藥品和耗材的用量等。

但換個角度想，真的需要每個醫(yī)生都成為一名DRG專家嗎？醫(yī)生不可能都成為會計，但我們每個人在某一天都可能成為一名患者。在可能超支的情況下，還應(yīng)不應(yīng)該在手術(shù)中再為腫瘤患者填入一個彈簧圈？一位受訪醫(yī)生告訴我，如果她是患者，她寧愿自費也希望用上那個彈簧圈。這其實是很能說明問題的。

改革的目的是希望能實現(xiàn)合理控費，減少過度醫(yī)療行為，但僅靠醫(yī)保支付改革并不足以解決這個問題。這就像兩個同心圓，大圓（醫(yī)保）套小圓（醫(yī)院），醫(yī)院也需要建立起一個制度圍墻自我約束。

醫(yī)保支付方式改革，背后涉及多方利益的博弈?；颊?、醫(yī)生、醫(yī)院和醫(yī)保支付方都有自身訴求，政策應(yīng)該充分考慮和協(xié)調(diào)好各方利益。同時，在DRG/DIP政策推進過程中，諸如醫(yī)生薪酬制度改革、醫(yī)療服務(wù)價格改革等其他配套措施也應(yīng)該同步跟上。博弈需要智慧，也需要同理心，要充分考慮政策背后的人性。

封面反饋

15/2024 總第1137期

@江離：各方都不想，然而各方都走到了這一步。中東沒發(fā)生全面戰(zhàn)爭多少讓人松口氣，但底線一再被突破又不能不令人擔憂。

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