陳 芳,周 娜,呂 凱

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

單肺結(jié)節(jié)切除術(shù)是胸外科常見的手術(shù),手術(shù)期間需要?dú)夤懿骞軐?duì)患者進(jìn)行氣道管理[1]。相比傳統(tǒng)的單腔氣管插管,雙腔氣管插管能夠?qū)⒆笥抑髦夤芡耆糸_,實(shí)現(xiàn)雙側(cè)肺分別通氣及吸引,可防止術(shù)側(cè)肺分泌物污染非術(shù)側(cè)肺[2]。喉痙攣是一種喉部肌肉緊張的癥狀,可以導(dǎo)致呼吸困難和聲音嘶啞。喉痙攣的發(fā)生與多種因素有關(guān),包括手術(shù)刺激、管道移除、異物刺激、使用藥物等[3]。雙腔氣管導(dǎo)管管徑較大,當(dāng)患者在麻醉復(fù)蘇期間需要拔除雙腔氣管導(dǎo)管時(shí),大管徑可能會(huì)更容易刺激喉部敏感區(qū)域,從而增加喉痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。當(dāng)肺部手術(shù)患者并發(fā)中重度喉痙攣時(shí),其危險(xiǎn)程度遠(yuǎn)高于其他手術(shù)并發(fā)癥。因?yàn)榛颊邥?huì)經(jīng)歷肺通氣不足和喉痙攣雙重危機(jī),導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸不良事件的發(fā)生。因此,在此類患者搶救時(shí),早期識(shí)別并積極尋找誘因、快速對(duì)癥治療是搶救成功的關(guān)鍵。2022年8月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院術(shù)后復(fù)蘇室(postanesthesia care unit,PACU)收治1例單肺結(jié)節(jié)切除術(shù)雙腔氣管插管拔管后突發(fā)重度喉痙攣的患者,經(jīng)及時(shí)搶救,患者安全返回病房并出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,女,66歲,因胸悶半年,夜間陣發(fā)性發(fā)作兩次,外院胸部CT顯示右肺磨玻璃結(jié)節(jié),無咳嗽、咳痰,無胸痛、氣急,為進(jìn)一步診治,于2022年8月22日擬“肺結(jié)節(jié)”收住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院胸外科。患者既往有高血壓史半年,甲狀腺右葉切除術(shù)后10年余,服用氨氯地平每日5 mg,未服用甲狀腺術(shù)后相關(guān)藥物。體溫36.4℃,脈搏58次/min,呼吸19次/min,血壓110/57 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),身體質(zhì)量指數(shù) 28.8 kg/m2。肺通氣檢查提示:輕度阻塞性通氣功能障礙和最大自主通氣量下降。血鈣1.196 mmol/L。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society Anesthesiology,ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí),氣道評(píng)估馬氏分級(jí)Ⅱ級(jí),頸項(xiàng)短,舌體偏大,輕度睡眠打鼾,聽診雙肺呼吸音清且對(duì)稱,未聞及明顯干、濕啰音。完善術(shù)前準(zhǔn)備,于8月24日在全身麻醉下行“胸腔鏡下右側(cè)肺楔形切除+右肺修補(bǔ)+胸膜粘連松解術(shù)”。全程手術(shù)歷時(shí)60 min,術(shù)中患者生命體征平穩(wěn),呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg,出血20 mL,置入右側(cè)胸腔引流管1根。術(shù)畢患者帶雙腔氣管插管入PACU,予呼吸機(jī)間歇正壓通氣模式支持。拔管后患者出現(xiàn)重度喉痙攣,SpO2由99%降至75%,立即給患者托下頜開放氣道并予以呼吸皮囊和加壓面罩給氧,緊急呼叫手術(shù)醫(yī)生和PACU麻醉醫(yī)生,給予呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣支持,遵醫(yī)囑使用多沙普侖、丙泊酚和甲潑尼龍靜脈注射,復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?積極補(bǔ)充電解質(zhì)。經(jīng)過搶救和護(hù)理,患者SpO2恢復(fù)至98%,情緒穩(wěn)定,主訴無明顯不適?；颊吖矎?fù)蘇3 h 40 min后被安全護(hù)送至病房,并于第2天順利出院。

2 喉痙攣原因分析

本例患者存在一系列喉痙攣高危因素。第一,患者頸項(xiàng)短,舌體偏大,輕度睡眠打鼾,拔除氣管插管后容易發(fā)生舌后墜,痰液難以排出,從而誘發(fā)喉痙攣。第二,患者為老年人,機(jī)體儲(chǔ)備及代償能力減退,對(duì)麻醉藥物引起的呼吸抑制較為敏感,呼吸功能障礙和排痰能力下降[4]。第三,肺結(jié)節(jié)手術(shù)后放置的雙腔氣管插管對(duì)咽喉部及氣道刺激較強(qiáng),在拔管后,因患者痰液黏稠不易吸出,予多次吸痰,這會(huì)引起對(duì)咽喉壁的反復(fù)刺激,形成痙攣反應(yīng)[5]。第四,全身麻醉淺麻醉時(shí)期,患者的呼吸和喉部肌肉活動(dòng)會(huì)受到抑制,使神經(jīng)反射減弱,導(dǎo)致喉痙攣[6]。第五,由于患者甲狀腺術(shù)后未服用左甲狀腺素鈉片,導(dǎo)致其血鈣一直處于偏低水平,神經(jīng)肌肉興奮性增加,也成為拔管時(shí)誘發(fā)重度喉痙攣的因素[7]。

3 護(hù)理

3.1 喉痙攣的評(píng)估與預(yù)見性護(hù)理

喉痙攣是蘇醒期可能發(fā)生的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,可導(dǎo)致呼吸道狹窄,影響呼吸道氧流通。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)依據(jù)《PACU內(nèi)全身麻醉蘇醒期患者去氧飽和預(yù)測(cè)評(píng)估表》[8]對(duì)本例患者進(jìn)行入室即刻和氣管插管拔管后即刻評(píng)估。該量表用于評(píng)估患者蘇醒時(shí)的氧合狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)程度,共評(píng)估10項(xiàng)內(nèi)容,總分54分,<8.5分為去氧飽和低?；颊?≥8.5分為高?；颊?。本例患者入室即刻去氧飽和風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)為16分,確定為呼吸道并發(fā)癥高?；颊摺ａ槍?duì)本例患者的情況,護(hù)士制定完善的喉痙攣高?；颊哳A(yù)見性護(hù)理策略并每5 min復(fù)評(píng)1次。具體措施:入室后護(hù)士與PACU麻醉醫(yī)生共同查看患者術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥物的給藥量,確保呼吸機(jī)設(shè)置足夠的潮氣量并檢查呼吸參數(shù);懸掛去氧飽和高危風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)牌,做到全員警示;保證搶救藥物、氣管插管物品、環(huán)甲膜穿刺包隨時(shí)可用,根據(jù)患者麻醉恢復(fù)狀態(tài)隨時(shí)評(píng)估,調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

3.2 重度喉痙攣的急救護(hù)理

3.2.1氣道管理

患者入PACU 35 min后,經(jīng)麻醉醫(yī)生評(píng)估后拔除氣管插管,麻醉護(hù)士拔管后復(fù)評(píng)去氧飽和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為14分,予抬高床頭30～45°。拔管后,監(jiān)護(hù)儀顯示SpO299%,約30 s患者出現(xiàn)面容緊張,主訴喉部不適伴有聲音嘶啞,劇烈咳嗽,呼吸困難。查體:SpO287%,血壓170/90 mmHg,心率120次/min,呼吸32次/min,口腔內(nèi)可見少量白色黏稠分泌物,予以吸除,并立即改普通面罩8 L/min吸氧,安撫患者,鼓勵(lì)其深呼吸,SpO2維持在81%～82%,密切關(guān)注有創(chuàng)血壓。拔管后1 min患者躁動(dòng),口唇及面色發(fā)紺,全身大汗,四肢抽搐,張口呼吸,聞及低調(diào)的吸氣性喉鳴音。再次查體:患者意識(shí)存在,雙側(cè)瞳孔等大等圓,三凹征(+),此時(shí)SpO2降至75%,監(jiān)測(cè)心率60次/min,呼吸8次/min。結(jié)合SpO2急速下降,判斷其為重度喉痙攣。麻醉醫(yī)生托住患者下頜,以確保氣道暢通,護(hù)士迅速更換普通面罩為加壓面罩,將呼吸機(jī)設(shè)置為持續(xù)正壓通氣模式,并提高氧濃度至100%。協(xié)助麻醉醫(yī)生放置10號(hào)口咽通氣管,聽診患者雙肺呼吸音增粗,伴有少量痰鳴音,予吸痰。經(jīng)過正壓通氣2 min后,患者的SpO2波動(dòng)于75%～79%,改善不明顯,并出現(xiàn)明顯喉鳴音,護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物干預(yù)并持續(xù)予正壓通氣。經(jīng)過5 min正壓通氣后,患者的喉鳴音明顯減少,SpO2達(dá)98%。護(hù)士遵醫(yī)囑予取出口咽通氣管,改用普通面罩吸氧,將床頭抬高,鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸,SpO2維持在97%～98%,呼吸18次/min,患者主訴呼吸較前順暢。

3.2.2用藥護(hù)理

患者突發(fā)重度喉痙攣,護(hù)士遵醫(yī)囑靜脈注射多沙普侖50 mg,以刺激患者的呼吸,消除喉痙攣,改善氧合功能。但此藥如使用不當(dāng),注射后1～2 min內(nèi)可能引起血壓升高、心率增快、心律失常、譫妄、驚厥、反射亢進(jìn)等,因此在用藥后護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、心率、血壓和SpO2的變化?；颊哂盟幒?意識(shí)清楚,呼吸增快至14次/min,SpO2由75%上升至76%,繼續(xù)托下頜輔助面罩呼吸。氣道正壓通氣支持2 min后,患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安,遵醫(yī)囑予丙泊酚60 mg靜脈注射進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理,并抑制其喉反射和喉上神經(jīng)敏感性。此藥對(duì)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用,靜脈注射后護(hù)士持續(xù)監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血壓和呼吸頻率變化,藥物注射1 min后患者趨于安靜,測(cè)得血壓112/60 mmHg,呼吸10次/min,SpO2波動(dòng)于75%～79%。此時(shí)患者的喉梗阻并未完全解除,繼續(xù)遵醫(yī)囑予甲潑尼龍40 mg加入0.9%氯化鈉注射液10 mL稀釋后緩慢靜脈注射,以減輕喉頭黏膜水腫,減少喉鳴音及吸入性呼吸困難,從而提高呼吸系統(tǒng)的應(yīng)激動(dòng)力。藥物注射3 min后,患者意識(shí)清楚,喉鳴音消失,口唇及面色發(fā)紺好轉(zhuǎn),SpO2逐漸改善,上升至92%,血壓135/70 mmHg,心率85次/min,呼吸16次/min。經(jīng)過5 min正壓通氣與藥物的配合使用,最終患者SpO2達(dá)98%。

3.3 術(shù)后早期糾正嚴(yán)重低鈣血癥的護(hù)理

術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥定義為術(shù)后3 d內(nèi)患者的血清鈣水平低于1.875 mmol/L[9]。該患者呼吸機(jī)正壓通氣后4 min急查血?dú)夥治?結(jié)果提示其血鈣水平為0.782 mmol/L,與術(shù)前1.196 mmol/L相比顯著下降。鈣離子對(duì)維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性非常關(guān)鍵,低血鈣會(huì)增加神經(jīng)肌肉的興奮性,出現(xiàn)驚厥、手足抽搐,當(dāng)其累及喉肌時(shí),可能引起喉肌痙攣,最終導(dǎo)致上呼吸道梗阻,影響通氣功能,甚至導(dǎo)致呼吸功能衰竭,其癥狀的嚴(yán)重程度主要取決于鈣離子在血液中絕對(duì)濃度和下降速度[7]。針對(duì)本例患者的低鈣血癥,遵醫(yī)囑給予5%氯化鈣1 g加入乳酸鈉林格溶液500 mL中靜脈滴注,40 gtt/min,靜脈滴注期間持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng),關(guān)注血清鈣水平變化和心律變化。治療1 h后,復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?提示血鈣為1.131 mmol/L。

4 小結(jié)

喉痙攣是麻醉恢復(fù)期間氣管插管拔管后嚴(yán)重的呼吸道并發(fā)癥,需要PACU護(hù)士盡早評(píng)估,準(zhǔn)確識(shí)別,一旦發(fā)生需立即配合麻醉醫(yī)生積極開展急救治療,及時(shí)采取有效的護(hù)理干預(yù)措施,保障手術(shù)患者的復(fù)蘇質(zhì)量與安全。