劉曉麗，張勤，賈平，王麗，郭丹陽(yáng)，蒲在春，劉媛

1 德陽(yáng)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川德陽(yáng) 618000；2 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院日間病房；3 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院；4 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種嚴(yán)重的急性彌漫性肺損傷，根據(jù)低氧血癥嚴(yán)重程度可分為輕度、中度和重度三類［1］。對(duì)于中重度ARDS患者，臨床強(qiáng)烈建議實(shí)施俯臥位通氣治療，且每天治療時(shí)間需大于12 h［2-3］。俯臥位通氣是指將患者置于俯臥位，在重力的作用下使肺組織擴(kuò)張，從而改善肺通氣血流比值，促進(jìn)肺部分泌物引流，提高肺功能的同時(shí)糾正低氧血癥［4］。但是，接受俯臥位通氣治療的患者常發(fā)生多種相關(guān)并發(fā)癥，以1期或2期壓力性損傷為主，面部為最常見(jiàn)的發(fā)生部位［5-6］。目前，臨床上常使用普通軟枕作為體位支撐及減壓器具，但因其材質(zhì)具有吸水性，導(dǎo)致皮膚多處于潮濕環(huán)境，且長(zhǎng)時(shí)間受壓后普通軟枕彈力下降、形狀改變、支撐力不足，預(yù)留空間逐漸被擠壓，導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。2022年12月—2023年1月，本研究在中重度ARDS患者俯臥位通氣時(shí)應(yīng)用自制水枕，觀察其應(yīng)用效果，為降低壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供可行的方法。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中重度ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)氣管插管且接受機(jī)械通氣治療；③接受機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d；④接受單次俯臥位通氣治療時(shí)間＞12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①難以糾正的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)；②合并活動(dòng)性出血；③合并未固定骨折；④骨科術(shù)后特殊體位；⑤合并顱內(nèi)高壓、妊娠及頭、胸、腹大面積皮膚損傷；⑥治療過(guò)程中死亡。根據(jù)文獻(xiàn)提供的壓力性損傷發(fā)生率及樣本量計(jì)算公式［7］，計(jì)算得知所需樣本量為112例，考慮10%樣本量的流失，最低樣本量為123例。采用便利抽樣法，選取同期四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的中重度ARDS患者124例，按入院的先后順序編號(hào)，單號(hào)為觀察組、雙號(hào)為對(duì)照組，每組62例。觀察組男32例、女30例，年齡（69.53 ±7.29）歲，每天俯臥位時(shí)間14.01（13.09， 14.88）h，APACHEⅡ評(píng)分（18.00 ± 2.90）分；對(duì)照組男29例、女33例，年齡（67.86 ± 7.45）歲，每天俯臥位時(shí)間13.51（12.68， 14.61）h，APACHEⅡ評(píng)分（19.07 ±2.53）分；兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核［倫審（研）2023年第247-1號(hào)］，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 水枕制作及使用方法 兩組均給予俯臥位通氣治療，人工氣道均為氣管插管，俯臥通氣時(shí)間至少12 h；俯臥前重新檢查固定重要管道，包括氣管插管導(dǎo)管、體外膜氧合（ECMO）導(dǎo)管、透析導(dǎo)管等是否固定妥當(dāng)，必要時(shí)重新固定。觀察組采用自制水枕輔助實(shí)施俯臥位通氣治療：①制作水枕。先斷開(kāi)一次性使用靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋（簡(jiǎn)稱營(yíng)養(yǎng)袋）上的螺旋鏈接件，將注水口對(duì)準(zhǔn)自來(lái)水口，向袋內(nèi)注水約3 500 mL；再注入紅色或藍(lán)色墨水3～5 mL，夾閉止流夾，擰緊蓋帽，防止液體外溢，此為1個(gè)水枕，每例患者需要7個(gè)，其制作過(guò)程及擺放位置見(jiàn)OSID碼圖1～4。②安置水枕?；颊邇杀矍庞陬^的兩側(cè)，肩部外展80°，肘部彎曲90°，分別于頭部、雙肩部及雙髖部下方各放置1個(gè)水枕，待體位安放妥當(dāng)后雙膝下方再各放置1個(gè)水枕（共7個(gè)）；注意肩部及髖部水枕需適當(dāng)墊高，以使胸部懸空，避免胸廓受壓，同時(shí)心電監(jiān)護(hù)電極貼于背部，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)；這一操作需由至少5位工作者協(xié)同完成，其中呼吸治療師位于患者頭側(cè)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，另4位醫(yī)護(hù)人員分別位于患者身體左右兩側(cè)各2位，可根據(jù)患者體質(zhì)量增加操作人數(shù)［8-9］。每2 h更換一次頭部朝向，并向左或向右20°～30°翻動(dòng)身體一次；口鼻下放置具有吸水性的墊子，避免口腔或鼻腔分泌液對(duì)皮膚的刺激；每1 h觸摸眼鼻是否受壓，避免重力作用導(dǎo)致水枕移位，適時(shí)調(diào)整水枕位置［10］。對(duì)照組使用與水枕接近或同等厚度且彈性較好的軟枕作為俯臥通氣枕，其余操作同觀察組。

1.3 療效及安全性評(píng)價(jià)方法 ①氧合指數(shù)：記錄兩組患者首次接受俯臥位通氣治療前及治療7 d后的氧合指數(shù)。②操作時(shí)間：兩組進(jìn)行俯臥位通氣治療時(shí)，記錄從翻身操作開(kāi)始到結(jié)束所需要的時(shí)間。③安全性：記錄兩組人工氣道滑脫、人工氣道彎折及壓力性損傷的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用K-S法檢驗(yàn)正態(tài)性，呈正態(tài)分布以±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次接受俯臥位通氣治療前及治療7 d后的氧合指數(shù)比較 觀察組首次接受俯臥位通氣治療前及治療7 d后的氧合指數(shù)分別為160.30（113.31，201.41）、225.78（178.42， 263.47）mmHg，對(duì)照組分別為155.50（115.13， 188.59）mmHg、209.41（168.90， 245.91）mmHg；與首次接受俯臥位通氣治療前比較，兩組治療7 d后的氧合指數(shù)均升高（P均＜0.05）；首次接受俯臥位通氣治療前后兩組氧合指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組操作時(shí)間比較 觀察組和對(duì)照組操作時(shí)間分別為9.02 （8.36， 10.31）、9.51（8.64， 10.79）min，兩組比較P＞0.05。

2.3 兩組人工氣道滑脫、人工氣道彎折及壓力性損傷發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生人工氣道滑脫0例、人工氣道彎折11例（17.74%）、壓力性損傷9例（14.52%），對(duì)照組分別為0例、13例（20.97%）、26例（41.94%），觀察組壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

ARDS具有高發(fā)病率、高病死率及高致殘率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的身體健康。俯臥位通氣是中重度ARDS的重要治療手段，但有文獻(xiàn)指出重度ARDS患者接受俯臥位通氣治療的比例僅為16.3%，而我國(guó)僅為10.1%［11-13］。2023年，國(guó)家衛(wèi)生健康委將“提高中重度急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣實(shí)施率”列為國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一。壓力性損傷作為俯臥位通氣治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在一定程度上影響了俯臥位的實(shí)施［14］。本研究以一次性使用靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋為原材料，自制水枕輔助用于中重度ARDS患者俯臥位通氣治療，觀察其對(duì)患者壓力性損傷的影響。

一次性使用靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋材質(zhì)為乙烯—醋酸乙烯共聚物，有較好的韌性及抗沖擊性，注水制成水枕后比較柔韌，可提高患者的舒適度。在一次性使用靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋注水完畢后，需要再注入紅色或藍(lán)色墨水3～5 mL，讓水枕內(nèi)液體變色，避免臨床將其當(dāng)作注射液誤用。一次性使用靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋標(biāo)注容積為3 500 mL，實(shí)際容積4 000 mL，水枕內(nèi)注水3 500 mL可預(yù)留一定的空間，充分發(fā)揮水的流動(dòng)性，增加患者的舒適感。注水完成后夾閉止流夾，擰緊蓋帽，套上枕套即可應(yīng)用。同時(shí)，由于水枕材質(zhì)具有防水性，俯臥位通氣患者若伴有滲血滲液或其他分泌物，應(yīng)用后更換枕套，水枕表面使用乙醇或含氯消毒劑擦拭消毒即可。而軟枕枕芯被滲濕或污染后清潔及消毒操作難度大，復(fù)用性差，持續(xù)使用時(shí)間較短。因此，自制水枕更經(jīng)濟(jì)便利，更利于醫(yī)院感染的防控。

當(dāng)水枕受壓后，根據(jù)流體學(xué)原理，水枕承受的壓力傳遞到水枕中，水枕中的水可以流動(dòng)，能有效分散壓力，防止皮膚著力點(diǎn)持續(xù)受壓，從而有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。研究顯示，接受俯臥位通氣的患者壓力性損傷發(fā)生率約為56.9%［5］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組壓力性損傷發(fā)生率為41.94%，而觀察組壓力性損傷發(fā)生率僅為14.52%，提示在俯臥位通氣患者中配合應(yīng)用水枕可有效減少發(fā)生壓力性損傷的發(fā)生，效果優(yōu)于普通軟枕。魏敏［15］研究顯示，脊柱手術(shù)患者在俯臥位手術(shù)中關(guān)節(jié)受壓部位應(yīng)用加溫水囊墊進(jìn)行局部皮膚保護(hù)，可有效避免局部皮膚損傷。羅曉萍［16］研究顯示，在全麻下仰臥位行婦科腫瘤手術(shù)的過(guò)程中使用自制水袋能有效預(yù)防枕部壓力性損傷的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，與同組首次接受俯臥位通氣治療前比較，兩組治療7 d后的氧合指數(shù)均升高，但兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這提示俯臥位通氣可有效改善患者的氧合指數(shù)，俯臥位通氣中使用水枕和普通軟枕的效果相當(dāng)。研究顯示，俯臥位通氣能通過(guò)體位改變，促進(jìn)塌陷肺泡擴(kuò)張，改善通氣血流比，改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，因此能明顯改善中重度 ARDS患者的氧合［17-19］。

本研究結(jié)果顯示，兩組俯臥位通氣操作用時(shí)、人工氣道滑脫、人工氣道彎折發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但相較于普通軟枕作為俯臥位通氣工具來(lái)說(shuō)，水枕因本身材質(zhì)的特點(diǎn)，使用便利可持續(xù)，易于清潔消毒，直接縮短了俯臥位通氣前的用物準(zhǔn)備時(shí)間及通氣后的用物處理時(shí)間，因此間接減少了工作人員的操作耗時(shí)。普通軟枕在持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用后容易變形塌陷，支撐性下降，預(yù)留空間將會(huì)被壓縮，可能會(huì)導(dǎo)致管道彎折，甚至影響患者正常通氣。而水枕因其自身材質(zhì)具有柔韌性，即使局部變形，稍改變受力方向即可恢復(fù)理想形態(tài)。因此，水枕輔助用于俯臥位通氣治療除了具有使用周期長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，還可維持患者胸廓或頭面部預(yù)設(shè)離床高度，有效保持治療體位，不僅有利于患者胸廓運(yùn)動(dòng)，還不易使導(dǎo)管發(fā)生彎折，有助于達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)，改善患者預(yù)后。因此，中重度ARDS患者采用自制水枕輔助俯臥位通氣治療有助于降低壓力性損傷的發(fā)生率，保障了俯臥位通氣治療的安全性，值得臨床推廣。但本研究樣本量比較少，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究其臨床效果。