王港，唐金僑，馮瑜，王小琴，

1 山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院正畸科，太原 030001；2 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔正畸科

呼吸可分為鼻呼吸和口呼吸兩種方式，口呼吸又可分為生理性口呼吸和病理性口呼吸［1］。生理性口呼吸是因人體大量需氧時(shí)所采取的一種呼吸方式，可在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)；病理性口呼吸是一種不正確的呼吸方式，可因解剖結(jié)構(gòu)的異常而發(fā)生，如上唇短引起閉唇困難、舌系帶較短而致舌低位等［2-3］。兒童病理性口呼吸的發(fā)病率為17%～50%，主要臨床表現(xiàn)是睡覺時(shí)張口呼吸［4-6］。病理性口呼吸大致分為解剖性口呼吸、習(xí)慣性口呼吸和阻塞性口呼吸，腺樣體、扁桃體肥大是兒童阻塞性口呼吸最常見的兩個(gè)病因［7-8］。目前，臨床上多采用超聲檢查測(cè)量腺樣體厚度的方式診斷兒童阻塞性口呼吸［9］，腺樣體厚度＞6 mm則提示需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)，此外還可通過鏡子測(cè)試、水保持測(cè)試、唇密封測(cè)試和氣動(dòng)試驗(yàn)等進(jìn)行確診［10-11］。長(zhǎng)期病理性口呼吸可對(duì)患者的顱頜面生長(zhǎng)發(fā)育、智力發(fā)育甚至全身健康產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而影響個(gè)人生活質(zhì)量。本研究對(duì)病理性口呼吸對(duì)機(jī)體的影響及其治療作一綜述，以期能夠提高患兒家長(zhǎng)及臨床上對(duì)病理性口呼吸的重視程度。

1 病理性口呼吸對(duì)人體口腔頜面功能的影響

1.1 病理性口呼吸對(duì)顱頜面形態(tài)以及咀嚼功能的影響 目前普遍認(rèn)為，病理性口呼吸會(huì)影響兒童的顱頜面形態(tài)。GRIPPAUDO等［12］研究發(fā)現(xiàn)，口呼吸與覆、覆蓋異常、鄰面接觸點(diǎn)移位有關(guān)。病理性口呼吸不僅會(huì)影響牙齒的位置，更重要的是會(huì)影響正常的頜骨生長(zhǎng)。鼻阻塞引起的病理性口呼吸會(huì)導(dǎo)致上牙弓狹窄，進(jìn)而引起后牙垂直咬合力和持續(xù)時(shí)間減少，咀嚼效率降低，造成錯(cuò)畸形的垂直向問題［13］。IKENAGA等［14］比較了病理性口呼吸患者與鼻呼吸者咀嚼肌的肌電活動(dòng)，認(rèn)為病理性口呼吸會(huì)降低患者的咀嚼效率。因此，病理性口呼吸會(huì)影響患者的咀嚼功能。

患有腺樣體肥大但扁桃體正常的患者多形成Ⅱ類高角型畸形［15-16］，患者側(cè)面觀多為凸面型，原因是口呼吸時(shí)氣體經(jīng)由口腔通過，阻礙了腭蓋正常下降，致使腭蓋高拱，并打破面部的肌肉平衡，導(dǎo)致上頜骨狹窄，牙列擁擠，切牙前突。此外，由于病理性口呼吸患者長(zhǎng)期張嘴呼吸，下頜骨會(huì)向下向后旋轉(zhuǎn)，面下1/3變長(zhǎng)，下頜后縮，呈“腺樣體面容”。扁桃體肥大的患者下頜骨通常會(huì)被迫前伸，以確保氣道通暢，故在神經(jīng)、肌肉的共同作用下，易形成功能性Ⅲ類錯(cuò)畸形；如果不及時(shí)治療扁桃體肥大，長(zhǎng)期發(fā)展會(huì)形成骨性Ⅲ類高角畸形，側(cè)面觀多呈凹面型，對(duì)患者的容貌外觀影響較大［7］。

1.2 病理性口呼吸對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響 有學(xué)者認(rèn)為，長(zhǎng)期病理性口呼吸會(huì)導(dǎo)致患者顳下頜關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于負(fù)重狀態(tài)，可能會(huì)引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，如關(guān)節(jié)彈響或酸痛［17］。HU等［18］對(duì)病理性口呼吸患者顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其骨和軟骨組織中破骨細(xì)胞增殖能力升高，進(jìn)而導(dǎo)致髁突厚度降低，認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)在病理性口呼吸的早期就會(huì)受損害，這可能是導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的病因之一。以上學(xué)者從細(xì)胞層面以及口頜系統(tǒng)層面分析了病理性口呼吸對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)軟硬組織的影響，提示口腔正畸醫(yī)師在面對(duì)病理性口呼吸患者時(shí)應(yīng)注意顳下頜關(guān)節(jié)問題，防止因正畸治療誘發(fā)或加重顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)問題。

1.3 病理性口呼吸對(duì)牙齒的影響 病理性口呼吸會(huì)導(dǎo)致患者口腔唾液減少且黏度增加，致使細(xì)菌大量繁殖以及菌斑堆積。FAN等［19］研究發(fā)現(xiàn)，病理性口呼吸患者中口腔—咽部微生物菌落多樣性高于正常鼻呼吸者，且奈瑟菌素、肺炎鏈球菌和狹養(yǎng)單胞菌等條件致病菌的相對(duì)豐度較高。上述菌落改變可在一定條件下刺激牙齦并導(dǎo)致齲病的發(fā)生，其機(jī)制可能與促進(jìn)唾液蒸發(fā)從而降低其緩沖作用有關(guān)［20-21］。另外，CHOI等［22］研究發(fā)現(xiàn)，病理性口呼吸患者口腔內(nèi)pH值隨時(shí)間的延長(zhǎng)而下降，而pH下降已被認(rèn)為是牙齒受侵蝕并造成齲齒的一個(gè)重要因素。因此，病理性口呼吸會(huì)增加患者口腔內(nèi)的條件致病菌的菌群豐度，導(dǎo)致其齲病發(fā)病率升高，提示病理性口呼吸患者應(yīng)保持良好的口腔衛(wèi)生，并做好預(yù)防齲病的措施，如窩溝封閉、涂氟等。

此外，鼻呼吸可使空氣到達(dá)肺泡時(shí)達(dá)到與體溫接近的溫度，并且會(huì)提高其濕度［23］。而病理性口呼吸可使體內(nèi)水量的喪失較鼻呼吸增加42%，并易引發(fā)一系列干燥性疾病和炎癥反應(yīng)，如干眼病、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘和特應(yīng)性皮炎等［24］。因此，病理性口呼吸者更容易喪失體內(nèi)水分，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分并預(yù)防相關(guān)缺水性疾病的發(fā)生。此外，許多病理性口呼吸患者存在上唇縮短伴囊性纖維化、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、原發(fā)性免疫缺陷等［25］。與鼻呼吸者相比，病理性口呼吸患者睡眠不寧、夜間出汗和遺尿的發(fā)生率更高，甚至?xí)霈F(xiàn)睡眠呼吸障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征。睡眠呼吸障礙按嚴(yán)重程度由輕到重可以分為單純打鼾、呼吸阻力增加綜合征、阻塞性低通氣、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），睡眠質(zhì)量低的患者存在白天困倦、乏力、易怒、頭痛以及日間嗜睡等，可能會(huì)對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)產(chǎn)生負(fù)面影響，且生活質(zhì)量較低［26-28］。此外，OSAHS對(duì)機(jī)體的影響常涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，其中與心血管系統(tǒng)聯(lián)系最為緊密，容易引起動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和高血壓?。?0］。

2 病理性口呼吸的治療

2.1 針對(duì)病因的治療 就病理性口呼吸的病因來說，腺樣體以及扁桃體肥大是最為常見的。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，扁桃體切除術(shù)（聯(lián)合或不聯(lián)合腺樣體切除術(shù)）是美國(guó)第二大常見的兒童外科手術(shù)，而單純腺樣體切除術(shù)是第七大常見手術(shù)［29］。腺樣體和（或）扁桃體切除術(shù)可改善兒童阻塞性睡眠呼吸暫停，但往往不能完全消除，術(shù)后患者需配合肌功能訓(xùn)練以達(dá)到更好的療效，關(guān)于腺樣體和（或）扁桃體肥大的治療方案仍有待進(jìn)一步探索、創(chuàng)新。

2.3 針對(duì)OSAHS的治療 OSAHS是病理性口呼吸最常見的并發(fā)癥，目前國(guó)際公認(rèn)最為有效的治療方法是持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）［31］。但CPAP治療過程中需要設(shè)定精確的治療壓力，術(shù)后患者咽部的局部情況與術(shù)前相比會(huì)發(fā)生明顯變化，因此術(shù)后所需要的治療壓力變化性增大，而固定壓力的CPAP難以達(dá)到良好的治療效果，而且患者不易耐受。LIN等［32］對(duì)OSAHS的治療方案進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，治療病理性口呼吸相對(duì)較新的技術(shù)，包括Z-腭咽成形術(shù)、側(cè)咽成形術(shù)、擴(kuò)張括約肌咽成形術(shù)、重定位咽成形術(shù)、經(jīng)口腔內(nèi)窺鏡聯(lián)合舌基切除術(shù)、經(jīng)口腔機(jī)器人OSA手術(shù)等，均對(duì)OSAHS具有一定治療作用。

綜上所述，病理性口呼吸作為一種不正確的呼吸方式，對(duì)患者的生活、學(xué)習(xí)、甚至身心健康等各個(gè)方面產(chǎn)生諸多不良影響，是一個(gè)不可忽視的問題。在臨床中工作中應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史，以確定是否存在病理性口呼吸，兒科醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者及其家長(zhǎng)做到早期阻斷，防止病理性口呼吸產(chǎn)生的不良后果，口腔正畸醫(yī)師可對(duì)口呼吸導(dǎo)致的錯(cuò)畸形等進(jìn)行早期矯治，耳鼻喉科醫(yī)師應(yīng)對(duì)扁桃體和（或）腺樣體肥大進(jìn)行及時(shí)治療，必要時(shí)需各科協(xié)同治療。