孫文聰，趙瑩瑩，雷曉斐，徐昌青，李坤，楊靜

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）消化內(nèi)科，濟(jì)南250014

食管胃靜脈曲張出血（EVB）是肝硬化門靜脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，急性破裂大出血時(shí)嚴(yán)重危及患者生命。早期食管癌是病灶局限于黏膜層和黏膜下層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是早期食管癌早診早治的主要方法。肝硬化患者并發(fā)食管癌的概率高于正常人群，當(dāng)肝硬化、EVB合并早期食管癌的患者行ESD治療時(shí)，其手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高于一般早期食管癌患者，因此其治療策略的探索值得重視［1］。目前，臨床上對于食管胃靜脈曲張合并上消化黏膜病變患者的治療，通常是處理黏膜病變前先采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)降低曲張靜脈的出血風(fēng)險(xiǎn)［2-4］。而采取經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPSS）降低出血風(fēng)險(xiǎn)的病例報(bào)道比較少。本研究報(bào)道了1例肝硬化并發(fā)EVB伴早期食管癌患者，在對早期食管癌病灶行ESD前先采取TIPSS降低曲張靜脈的出血風(fēng)險(xiǎn)，獲得了較理想的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男，56歲，因“黑便2 d，腹痛、嘔血5 h”于2022年7月13日至我院急診，以“上消化道出血”收入院。既往“酒精性肝硬化、食管靜脈曲張（重度）、門脈高壓性胃病”病史2年余，“食管中上段黏膜病變、早癌可能”病史2年余，“胃底靜脈曲張組織膠注射”手術(shù)史4月余，“內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)”手術(shù)史9 d。飲酒史30余年，平均每日飲酒量折合乙醇約200 g。其余既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史均無明顯特殊。入院查體：體溫39 ℃，脈搏106次/分，呼吸28次/分，血壓100/53 mmHg；神情淡漠，精神差，嗜睡，貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白。肝肋下未觸及，脾大，約肋下8 cm，腸鳴音活躍；余查體無特殊。入院后完善輔助檢查，血細(xì)胞分析相關(guān)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.99 × 109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.1%，淋巴細(xì)胞百分比4.1%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.79 × 109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.45 × 109/L，血紅蛋白88 g/L。凝血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間14.30 s，凝血酶原活動(dòng)度68.60%，凝血酶原比率1.21，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.22，D-二聚體0.88 mg/L。肝功能相關(guān)指標(biāo)：總膽紅素28.15 μmol/L，未結(jié)合膽紅素26.7 μmol/L，白蛋白27.3 g/b，尿素氮11.45 mmol/L。血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)：pH 7.47，二氧化碳分壓31 mmHg，氧分壓153 mmHg，血紅蛋白68 g/L。心肌標(biāo)志物相關(guān)指標(biāo)：肌鈣蛋白I0.211 ng/mL，肌紅蛋白281.3 ng/mL。血漿氨63.09 μmol/L，降鈣素原1.234 ng/mL，C反應(yīng)蛋白33.7 mg/L。男性腫瘤全項(xiàng)、甲功五項(xiàng)、感染標(biāo)志物系列、胰腺炎指標(biāo)、腎功、大便分析、尿常規(guī)、B型鈉尿肽（BNP）均未見明顯異常。心臟超聲：左心房41 mm，各心室壁厚度、動(dòng)度正常，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）64%，估測肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）32 mmHg。顱腦MRI：雙側(cè)小腦半球、雙側(cè)額葉、雙側(cè)放射冠、左側(cè)半卵圓中心、右側(cè)丘腦及雙側(cè)顳枕葉急性/亞急性腦梗死，提示腦內(nèi)缺血梗死灶。顱頸CTA提示顱頸部動(dòng)脈硬化并部分動(dòng)脈管腔狹窄。胸部CT+肝臟三維CT提示雙肺炎癥、纖維灶，雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)胸膜局限性肥厚，符合肝硬化、脾大、門脈高壓、腹水及側(cè)支循環(huán)形成CT表現(xiàn)。

入院后告知患者病重，禁飲食，監(jiān)測生命體征，予以質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素類似物止血、輸血、保肝及營養(yǎng)支持等治療。行急癥胃鏡，可見胃內(nèi)多量食物殘?jiān)吧倭垦?，賁門胃底見排膠后潰瘍形成，食管自上段起至賁門4條迂曲增粗靜脈，最寬直徑約0.7 cm，下段可見套扎環(huán)及脫環(huán)后多發(fā)潰瘍，未見明顯活動(dòng)性出血（OSID碼圖1）。住院期間患者嗜睡、反應(yīng)遲鈍、發(fā)熱、畏寒、腹脹，血培養(yǎng)提示咽峽炎鏈球菌感染，給予美羅培南抗感染治療，予以腹腔穿刺置管術(shù)放腹水治療，在神經(jīng)內(nèi)科會診指導(dǎo)下予以抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)容、清除自由基、改善腦循環(huán)、促醒等治療。經(jīng)積極治療后，患者病情穩(wěn)定出院。

2022年10 月11 日患者第2次入院復(fù)查，明確診斷為肝硬化失代償期、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張，既往有EVB史，符合TIPSS手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)既往內(nèi)鏡提示早期食管癌可能，有ESD手術(shù)指征。為降低門脈壓力、改善食管胃靜脈曲張，并創(chuàng)造早期食管癌ESD手術(shù)機(jī)會，與患者及家屬充分溝通后，排除禁忌證，于2022年10月17日行TIPSS術(shù)（OSID碼圖2），術(shù)后給予抗凝、保肝、抑酸護(hù)胃、降血氨、通便等治療，復(fù)查門靜脈支架超聲提示支架內(nèi)血流通暢，血漿氨輕度升高，給予加強(qiáng)保肝、降血氨治療。

2022年11 月22 日患者第3次入院復(fù)查，胃鏡檢查顯示距門齒25 cm直賁門見3～4條曲張靜脈，最大直徑約0.5 cm，表面色藍(lán)，紅色征陰性，中下段見多處白色瘢痕，未見紅白血栓；距門齒25 cm后壁見片狀黏膜粗糙、發(fā)紅，內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（NBI）觀察呈茶色改變，碘染色后局部不染，取該部位活檢送病理，胃底未見曲張靜脈（OSID碼圖3）。病理提示早期食管癌（OSID碼圖4），需行內(nèi)鏡下治療。

2023年1 月3 日患者第4次入院，胃鏡下先行食管靜脈曲張內(nèi)鏡下預(yù)防性套扎術(shù)，套扎后接著進(jìn)行早期食管癌ESD，手術(shù)順利（OSID碼圖5）。病灶組織送病理，診斷為鱗狀細(xì)胞癌（OSID碼圖6）。

2023年4 月12 日患者返院復(fù)查，胃鏡顯示食管距門齒25 cm見白色瘢痕，NBI觀察微血管擴(kuò)張呈修復(fù)性改變，中下段黏膜粗糙，散在瘢痕，胃體上段小彎見黏膜粗糙，表面隆起，余黏膜充血；規(guī)則排列的結(jié)合小靜脈（RAC）結(jié)構(gòu)消失，皺襞規(guī)整，未見潰瘍及糜爛（OSID碼圖7）。患者術(shù)后隨訪10個(gè)月，病情穩(wěn)定。

2 討論

肝硬化患者繼發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群，其中肝硬化患者并發(fā)食管癌的概率是正常人群的8倍，其原因可能與肝硬化導(dǎo)致的免疫功能異常有關(guān)［1］。食管癌患者的生存時(shí)間與其臨床分期密切相關(guān)，進(jìn)展期食管癌患者預(yù)后較差，但早期食管癌患者在接受根治術(shù)后5年生存率可達(dá)95%［5］。早癌擇期處理可能出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或其他風(fēng)險(xiǎn)，通常強(qiáng)調(diào)限期處理［2］。ESD是早期食管癌的主要內(nèi)鏡切除技術(shù)之一，是一種在黏膜下注射后使用電刀分離黏膜層與固有肌層，將病變部位的黏膜和黏膜下層完整剝離的方法［6］。但是，對于肝硬化合并早期食管癌，尤其是肝硬化、EVB合并早期食管癌的患者，其采用ESD剝離病灶時(shí)面臨的出血風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于非EVB患者。

肝硬化會導(dǎo)致肝功能減退、門靜脈高壓、凝血功能障礙等一系列癥狀，并且肝硬化失代償期常伴有諸多并發(fā)癥，包括消化道出血、感染、肝性腦病等。EVB是肝硬化失代償期門靜脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，會導(dǎo)致患者病死率升高，出血嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致出血性休克，急性EVB的6周病死率為15%～20%［7］。而EVB穩(wěn)定后如不采取預(yù)防措施，1年再出血率達(dá)60%，病死率約33%［8-9］。有文獻(xiàn)報(bào)道了1例EVB合并胃多發(fā)息肉的患者，ESD切除病灶后第6天發(fā)生曲張靜脈破裂出血，可見對此類患者進(jìn)行ESD前，需要充分評估其靜脈曲張的嚴(yán)重程度及出血風(fēng)險(xiǎn)、曲張靜脈與早癌病灶的毗鄰關(guān)系、凝血功能、肝功能、肝臟血管情況等［3］。切除病灶前對毗鄰位置的曲張靜脈進(jìn)行干預(yù)，是降低出血風(fēng)險(xiǎn)是關(guān)鍵步驟。預(yù)防曲張靜脈出血的方式主要有內(nèi)鏡治療、外科分流和TIPSS。目前，對于EVB合并消化道黏膜病變患者提前干預(yù)曲張靜脈預(yù)防出血的方法主要是內(nèi)鏡治療，具體包括采用套扎法干預(yù)食管曲張靜脈、采用組織膠栓塞治療干預(yù)胃底曲張靜脈以及采用硬化劑注射法干預(yù)食管曲張靜脈［2-4］。

本例患者早期食管癌病灶與曲張食管靜脈毗鄰，且有多次出血史及套扎后再出血史，本次入院同時(shí)合并腦梗死、感染、腹水，評估患者手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)極高，因此在行ESD術(shù)前必須先充分干預(yù)曲張靜脈，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。但本例患者4個(gè)月（第一次入院）前行胃底靜脈曲張組織膠注射，9 d前行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，現(xiàn)又發(fā)生再出血，可見單純內(nèi)鏡治療干預(yù)曲張靜脈對該患者ESD術(shù)前降低出血風(fēng)險(xiǎn)的效果不佳。曲張靜脈的內(nèi)鏡治療是通過物理破壞曲張靜脈，從而降低其破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，但被處理的靜脈分流受到阻礙后，會導(dǎo)致其他側(cè)支循環(huán)開放，從而使得門靜脈壓力進(jìn)一步升高，導(dǎo)致曲張靜脈再出血率增加；并且靜脈注射處和套扎圈脫落之后可能會形成潰瘍，潰瘍創(chuàng)面發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，組織膠注射后有時(shí)會出現(xiàn)排膠出血、異位栓塞等并發(fā)癥，而硬化后的黏膜下粘連會導(dǎo)致病灶切除不完整及腫瘤切緣陽性［10-13］。因此，本例患者在行ESD前，若單純采取內(nèi)鏡治療干預(yù)曲張靜脈并不能有效降低術(shù)中術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)。

TIPSS是采用介入放射的方法，在肝靜脈與門靜脈之間建立肝內(nèi)分流道，可有效降低門靜脈壓力［14］。2022年TIPSS國內(nèi)指南及國外共識指出，TIPSS是EVB治療和預(yù)防再出血的重要方式之一，EVB患者內(nèi)鏡治療后若仍有出血，TIPSS可作為預(yù)防再出血的優(yōu)先方案［7，15］。國外GUGLIELMI等［16］曾報(bào)道過1例采用TIPSS干預(yù)曲張靜脈，后續(xù)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）成功切除早期胃癌病灶的病例。本研究結(jié)合該患者既有食管重度靜脈曲張、EVB以及門脈高壓情況，最終采取的治療方案是預(yù)先行TIPSS降低門靜脈高壓，從而降低食管和胃底曲張靜脈的出血風(fēng)險(xiǎn)，再行ESD。該患者TIPSS術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鏡下評估血管情況，可見食管胃底靜脈曲張程度已明顯減輕，術(shù)后2個(gè)月全面綜合評估患者的凝血功能、肝功能及身體素質(zhì)等各項(xiàng)情況較好的情況下，準(zhǔn)備行ESD術(shù)；但術(shù)中考慮到該患者多次曲張靜脈破裂出血史，且其曲張靜脈與早癌病灶位置毗鄰，為進(jìn)一步確保手術(shù)安全性，術(shù)中對腫瘤病灶毗鄰部位的曲張靜脈行套扎術(shù)，進(jìn)一步降低出血風(fēng)險(xiǎn)，最后對病灶行ESD，保證了手術(shù)的安全性及有效性。

綜上所述，對于肝硬化合并EVB伴早期食管癌的患者，在對黏膜病變處采取內(nèi)鏡治療等手術(shù)操作前可先行TIPSS，尤其對于像本例這種合并多種肝硬化并發(fā)癥的患者，以及有嚴(yán)重門靜脈高壓導(dǎo)致多處靜脈曲張、門脈高壓性胃病以及套扎和組織膠栓塞后再出血的患者，TIPSS可同時(shí)改善食管和胃底靜脈的曲張程度，能較好地減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。