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新安醫(yī)家程六如治痢臨證特色探析

2024-05-19 21:45:01鵬,2
江蘇中醫(yī)藥 2024年4期
關(guān)鍵詞:程氏食積痢疾

周 潔 王 鵬,2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,安徽合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)新安醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究所,安徽合肥 230012)

程六如(1904—1985),字冷菴,號(hào)樂(lè)賢,安徽歙縣石門鄉(xiāng)人[1],曾赴浙學(xué)醫(yī)三年,畢業(yè)于浙江中醫(yī)傳習(xí)學(xué)校,拜沈懿甫先生門下,著有《程氏內(nèi)科醫(yī)案》七冊(cè)和《程氏外科醫(yī)案》三冊(cè),皆未付梓,其中《程氏內(nèi)科醫(yī)案》第三冊(cè)和《程氏外科醫(yī)案》第一冊(cè)在程氏后人收藏過(guò)程中遺失?,F(xiàn)存《程氏內(nèi)科醫(yī)案》六冊(cè)和《程氏外科醫(yī)案》兩冊(cè),均為孤本,藏于安徽中醫(yī)藥大學(xué)圖書館。程氏治病重證輕脈,選方用藥?kù)`活精準(zhǔn),方藥刀針俱精,且其醫(yī)德高尚,常年為中醫(yī)藥事業(yè)奔波,在中醫(yī)存廢爭(zhēng)執(zhí)不休之際與畢成一在《徽州日?qǐng)?bào)》開辟“新安醫(yī)藥半月刊”專欄以團(tuán)結(jié)新安地區(qū)醫(yī)家。程氏臨證長(zhǎng)于內(nèi)外婦男科,凡傷寒、溫?zé)帷r(shí)疫俱有心得,是當(dāng)時(shí)極負(fù)盛名的新安名醫(yī),尤其在痢疾的治法用藥上,師古不泥,思路獨(dú)特,見解獨(dú)到,療效卓著。本文對(duì)其治痢特色作一總結(jié),祈望對(duì)當(dāng)下臨床防治痢疾有所裨益。

1 中醫(yī)藥防治痢疾源流述要

痢疾,是一種常發(fā)于夏秋季節(jié)的傳染性疾病,臨床主要表現(xiàn)為腹痛、里急后重、下痢赤白膿血等[2]。本病于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以“腸澼”“赤沃”“赤白”等命名,后在《肘后備急方》中始稱“痢”,并被明確指出具有傳染性,而“痢疾”病名則首見于《太平惠民和劑局方》。關(guān)于痢疾的治療,歷代醫(yī)家有不同見解[3]。張仲景在《傷寒雜病論》中首次提出“利小便以實(shí)大便”的治痢思路,并創(chuàng)設(shè)桃花湯、白頭翁湯、烏梅丸等治痢名方;巢元方在《諸病源候論》中創(chuàng)造性地提出以養(yǎng)生和導(dǎo)引方法治療痢疾;孫思邈在《備急千金要方》中開灌腸法治疳濕痢之先河;《太平圣惠方》倡導(dǎo)先食療后藥療的治痢思路;《圣濟(jì)總錄》歸納“調(diào)補(bǔ)、攻化、收斂、滲泄”治痢四法;劉完素提出著名的治痢思路——“行血?jiǎng)t便膿自愈,調(diào)氣則后重自除”,并創(chuàng)制名方芍藥湯;戴思恭提出“凡治痢須先逐去積滯”的觀點(diǎn);喻昌在《醫(yī)門法律》中總結(jié)“逆流挽舟、通因通用、急開支河”三種常用治痢方法;陳士鐸在《辨證錄》中歸納形成“平肝、分解濕熱、滋陰瀉熱、祛瘀逐穢”等十二種治痢方法;唐宗海認(rèn)為痢疾可從肝、肺二臟入手辨證施治;孔毓禮在《痢疾論》中總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn),并提出十大常用治痢方法。

2 程氏治痢臨證特色

2.1 治則治法 程氏治痢,善隨證變法,不拘于固定模式,所治痢疾類型主要為食積痢、濕熱痢、疫毒痢、奇恒痢、休息痢、痢疾并病及痢后諸癥,其中尤以食積痢、濕熱痢和休息痢的治法最有特色。

2.1.1 食積成痢,消導(dǎo)化濕 《太平惠民和劑局方》首次提出“積痢”概念,并強(qiáng)調(diào)治療時(shí)應(yīng)先服感應(yīng)丸等消積導(dǎo)滯之品,再隨癥治之。許叔微在《普濟(jì)本事方》中也指出,對(duì)于積痢要先除積再治痢。嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中指出,痢疾因飲食積滯所致者居多,臨證遇初發(fā)痢疾患者時(shí),不應(yīng)盲目使用澀劑,應(yīng)先滌腸導(dǎo)滯,再正其根。戴思恭認(rèn)為,先有胃腸積滯,日久方乃成痢,故凡治痢當(dāng)先去積滯。王綸認(rèn)為,濕熱、食積是痢疾的主要成因,故治療應(yīng)以除濕熱、消食積、開郁氣為主。秦景明在《癥因脈治》中指出,食積痢的主要病機(jī)為胃強(qiáng)脾弱,故宜先健脾消積,再以養(yǎng)脾之劑治之。程六如在繼承先賢經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,治療食積痢以消導(dǎo)利濕為主,認(rèn)為此類痢疾主要由食濕挾滯、腑氣不宣所致,且多發(fā)于小兒?;純耗c腑濕熱,兼挾飲食積滯未清,腑氣不宣,化而為痢,臨證以痢下赤白相雜且晝夜頻頻、腹痛不舒、苔膩中黃、脈數(shù)為主要表現(xiàn),治以消食導(dǎo)滯、清熱利濕,常在黃芩湯、白頭翁湯的基礎(chǔ)上加藿香、佩蘭、白豆蔻、山楂、枳實(shí)、檳榔、神曲等芳香化濕、消食導(dǎo)滯之品。

2.1.2 濕熱化痢,清暑退熱和中 劉完素認(rèn)為,濕熱是痢疾的主要致病因素,主以辛苦寒之品治之,其所創(chuàng)名方芍藥湯即針對(duì)濕熱痢疾所制。李東垣也認(rèn)為,濕熱是痢疾的主要病因,但與劉完素不同,李東垣提倡用補(bǔ)脾升陽(yáng)之法去除濕熱以止痢。程六如臨證觀察發(fā)現(xiàn),濕熱痢主要集中于五月至八月,多由暑、濕、熱三者相互夾雜而成,暑濕、濕熱、暑熱壅滯腸絡(luò),氣血凝滯,傳導(dǎo)失司,化而為痢,故而采用清暑退熱和中之法治之,以芍藥湯為底加大豆卷、藿香梗、荷葉蒂、砂仁、枳實(shí)、檳榔、焦山楂等清暑化濕和中。若見發(fā)熱、小便短赤者,加炒牡丹皮以清熱涼血止痢,加通草、赤苓、車前子使熱從小便而出。

2.1.3 休息痢久,扶陽(yáng)升舉 張仲景在《金匱要略》中記載用大承氣湯治療痢疾復(fù)發(fā),此即“通因通用”法之雛形。金元時(shí)期朱丹溪提出“久痢陰虛”之說(shuō),并指出可用寒涼藥佐以升散藥、熱性藥治之。明代醫(yī)家李梴認(rèn)為,休息痢主要由過(guò)服寒涼與誤服收澀之劑所致。新安醫(yī)家孫一奎認(rèn)為,休息痢成因主要有三:一為初得之時(shí)未曾使用下法;二為兜澀過(guò)早致使邪留胃腸;三為愈后調(diào)養(yǎng)失宜。而同為新安醫(yī)家的程六如則認(rèn)為,休息痢多為痢久脾陽(yáng)失運(yùn)所致,久痢者,中焦脾土已虛,濕邪不化,致邪滯腸腑,余邪未凈,積滯未清,再次感邪或飲食不當(dāng)即可誘發(fā),時(shí)作時(shí)止。此時(shí)宜用升舉法升發(fā)脾土而和中焦,脾陽(yáng)既振,中焦亦和,溫運(yùn)化濕,滌腸除積,扶正祛邪,方選四神丸、參苓白術(shù)散之類加升麻、熟地黃、黃芪等溫補(bǔ)之品,共奏扶陽(yáng)升舉止痢之功。

程氏對(duì)于其他類型痢疾的治療也頗有見解。若痢后傷正,則以扶正固脫法治之;若痢后傷陰,則以甘平養(yǎng)胃生津退熱為宜;若腸中余邪未盡,則以導(dǎo)滯清理腸腑、除痢消腫解毒為法;若小兒疳積并痢,則化痢除積;若為瘧痢,則以清熱利濕為法。

2.2 用藥特色

2.2.1 善用荷葉包六一散治療挾濕類痢疾 《程氏內(nèi)科醫(yī)案》所載痢疾相關(guān)醫(yī)案65例,其中包括暑濕痢疾、濕熱痢疾等在內(nèi)的挾濕類痢疾30余例,筆者發(fā)現(xiàn)程氏在治療挾濕類痢疾時(shí)用荷葉(包括荷葉蒂、荷葉梗等)包六一散的頻率接近三分之二。

荷葉,味苦性平,歸肝脾胃經(jīng),功善清利暑濕、升清降濁、止血散瘀、化濁降脂等。早在《本草綱目》中就有關(guān)于用荷葉治療下痢赤白的記載,近代更有眾多名醫(yī)如蒲輔周、丁甘仁、王仲奇等也喜用荷葉治療痢疾[4]?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),荷葉中主要成分荷葉堿能夠改善腸道菌群、修復(fù)腸道屏障、降低血清內(nèi)毒素和腸道炎癥水平[5]。六一散又名益元散、天水散,由滑石、甘草組成,有清暑利濕之效,主治感受暑濕所致的心中煩渴、小便不利,以及泄瀉、淋濁等屬熱證者。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[6]中卻記載“河間天水散(即六一散),原為治熱痢之妙藥”。程玠在《松厓醫(yī)徑》[7]89中也提到“六一散治痢之圣藥”。陳復(fù)正在《幼幼集成·卷三·痢疾證治》[8]中解釋道:“六一散,此方取天一生水,地六成之之義,為北方壬癸之精,以其清暑毒,去濕熱,分陰陽(yáng),利小便,瀉丙火,從小水而出,故為治痢妙方。”而程氏則是首位在治療挾濕類痢疾時(shí)頻繁運(yùn)用荷葉包六一散的醫(yī)家,且此法簡(jiǎn)便靈驗(yàn),藥簡(jiǎn)力專,既能清暑利濕又可止痢,仍適用于現(xiàn)代臨床。

2.2.2 赤白糖拌炒山楂治療痢下赤白 《程氏內(nèi)科醫(yī)案》記載程氏治痢下赤白案35例,在治療痢疾中用到赤白糖拌炒山楂24例,其中治療痢下赤白中用到赤白糖拌炒山楂19例。

白砂糖,味甘性平,功善緩急止痛、生津潤(rùn)燥[9]1018。赤砂糖,味甘性溫,功善活血散瘀[9]1471。筆者在查閱古籍時(shí)找到了赤白糖治療痢疾的相關(guān)記載。《幼幼集成·卷三·痢疾證治》[8]云:“治痢疾……紅痢以蜂蜜拌,白痢以沙糖拌,紅白相兼,蜂蜜沙糖各半拌食。……久痢不止,用紅糖、白糖、餳糖各三錢。”《驗(yàn)方新編·卷十九·小兒雜癥·小兒痢疾》[10]載:“香菌五錢,紅糖、白糖各二錢半,煎湯服,立愈。”山楂,味酸甘性微溫,主治肉積食滯、脘腹脹滿、瀉痢腹痛、痛經(jīng)、小兒疳積、高脂血癥等。有研究表明,焦山楂有良好的抗菌作用,尤其對(duì)于痢疾桿菌、大腸桿菌和綠膿桿菌等都有明顯的抑制作用?!吨兴幋筠o典》[9]250中也記載山楂可以治療急性菌痢和腸炎。《幼幼集成·卷三·痢疾證治》[8]載:“治赤白相兼,用山楂肉不拘多少,炒研為末,每服一二錢,紅痢蜜拌,白痢沙糖拌,紅白相兼,蜜、沙糖各半拌勻,白湯調(diào)服,空心下,更妙。此藥不分虛實(shí),不分久近,皆效,甚穩(wěn)甚驗(yàn)?!?/p>

與蜜、砂糖不同,程六如首次提出用赤白糖拌炒山楂治療痢下赤白。筆者認(rèn)為,程六如喜用赤白糖拌炒山楂治痢下赤白用意有二。其一,《醫(yī)林繩墨·卷一·痢》[11]載:“赤白相雜,氣血俱傷,亦兼氣血兩治可也?!背淌线x用赤白糖有赤入血分,白入氣分,氣血兼治之意。其二,患者多為小兒,用赤白糖拌炒山楂有矯味之用,可減輕山楂的酸澀以提高患兒的治療配合度。

2.2.3 木香導(dǎo)滯丸為底治療食積痢 新安醫(yī)籍《松厓醫(yī)徑》中載有一方,名為木香導(dǎo)滯丸,此方由枳實(shí)導(dǎo)滯丸加木香、檳榔而成,主治濕熱積滯之便秘、泄瀉、脘腹脹滿等[7]81。在《程氏內(nèi)科醫(yī)案》中,食積痢是程六如最常治的痢疾。筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn),程六如治療食積痢時(shí)善以木香導(dǎo)滯丸為底配合山楂枳術(shù)丸、二陳湯等調(diào)氣行滯,在消食化積導(dǎo)滯的同時(shí)行氣燥濕、祛痰和胃,濕盛則加藿香、佩蘭、白豆蔻;熱入血分則加銀花炭、大薊、小薊;腸道積熱則加滑石。至此,飲食水谷入胃,易于消化,則積滯、濕熱之邪難以膠固化痢。

3 驗(yàn)案舉隅

案1.腸腑濕熱兼食積化痢案

汪,風(fēng)熱邪已解,惟腸腑濕熱兼挾食積滯未清,有化痢之象,下痢濁穢,苔膩中黃,當(dāng)以導(dǎo)滯退熱清理腸腑為治。川連三分拌炒青木香六分,煨大豆卷兩斤一錢,苦杏仁一錢半,福瀉一錢,酒炒條芩炭?jī)山镆诲X,炒枳實(shí)兩斤一錢,赤苓一錢半,焦山楂兩錢,焦檳榔兩斤一錢,青蒿一錢半,荷葉包六一散一錢半。(《程氏內(nèi)科醫(yī)案·第四冊(cè)》)

按:本案患者外邪已解,然腸腑濕熱,積滯未清,傳導(dǎo)失司,故下痢濁穢,其舌苔膩中黃,一派濕熱挾積之象。程氏以木香導(dǎo)滯丸為底,用木香、枳實(shí)、檳榔除脹消積,在消積導(dǎo)滯的基礎(chǔ)上配以大劑量大豆卷,內(nèi)清暑濕、外解表邪;合黃連、黃芩瀉火燥濕,青蒿、荷葉包六一散涼血清暑,以達(dá)導(dǎo)滯化濕退熱之功;以澤瀉、赤苓相配滲濕止瀉;加焦山楂、苦杏仁利濕消積,潤(rùn)腸通便,清理腸腑積滯。

案2.濕熱化赤白痢案

濕熱化痢,每日數(shù)次,略有燒熱,小便短赤,此赤白痢也,法以黃芪葛根湯加減。川連三分拌炒廣木香六分,煨大豆卷一錢半,炒黃芩炭一錢,煨檳榔一錢,煨葛根八分,赤白糖拌炒焦山楂一錢半,廣藿香梗一錢,炒枳實(shí)八分,炒白芍八分,赤苓一錢半,炒車前子一錢半。(《程氏內(nèi)科醫(yī)案·第二冊(cè)》)

按:語(yǔ)言簡(jiǎn)潔是《程氏內(nèi)科醫(yī)案》的典型特征,程六如在本案中并未對(duì)病人的病因有任何記載,但通過(guò)處方可推測(cè)該患者應(yīng)是由過(guò)量飲酒,內(nèi)蘊(yùn)成濕,濕熱化痢,致小便短赤、痢下赤白相兼?!皾駸岱e淤,干于血分則赤,干于氣分則白,赤白兼下,氣血俱受邪矣。”[12]122程六如用芍藥湯清熱燥濕、調(diào)氣和血,以達(dá)“調(diào)氣則后重自除,行血?jiǎng)t便膿自愈”之目的;用黃連拌炒木香即香連丸以祛腸腑濕熱;白芍養(yǎng)血和營(yíng),葛根活血生津,黃芩炭、焦山楂清熱燥濕,檳榔、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯,上六藥合用兼顧濕熱之邪熏蒸腸腑耗傷陰血之慮,又可祛濕消積導(dǎo)滯;藿香、大豆卷同用,增強(qiáng)化濕解表之功以除燒熱;赤苓、炒車前子相配,利水滲濕,使熱從小便而出。

案3.食濕挾滯案

徐,食濕挾滯,腹痛后重,赤白相雜,脈數(shù)苔白,此為積滯未清,治當(dāng)除痢為法。川連五分拌炒青木香一錢,白頭翁三錢,黃柏炭六分,赤白糖拌炒焦山楂三錢,銀花炭三錢,砂仁八分,蜜炒焦檳榔二錢,蜜炙枳實(shí)一錢半,焦神曲三錢,廣藿香一錢半,姜半夏兩斤一錢,酒炒條芩炭一錢半,煨白豆蔻仁六分。(《程氏內(nèi)科醫(yī)案·第六冊(cè)》)

按:“劉宗厚曰:滯下之病……其污濁積而欲出,氣滯而不與之俱出,所以下迫窘痛,后重里急,圊不能便,起止不安,此皆大腸經(jīng)有所壅遏,窒礙不得宣通故也?!盵12]121本案患者由于食濕挾滯,腑氣不宣,致使下痢赤白,腹痛后重。程氏以白頭翁湯合木香導(dǎo)滯丸加減,止痢與消積并舉。方用白頭翁涼血止痢,合銀花炭、赤白糖拌炒焦山楂入血分,治痢下赤白相雜;黃芩、黃連、黃柏合用,瀉上中下三焦?jié)駸?,共奏燥濕止痢之功;山楂、枳?shí)、神曲相配,消食導(dǎo)滯;木香、檳榔調(diào)氣以治腹痛后重;半夏、砂仁、白豆蔻、藿香相伍,既和胃以止腹痛,又調(diào)氣以除后重,取朱丹溪“腹痛宜和”、劉完素“調(diào)氣則后重自除”之意??v觀本案,程氏辨證直切要處,選方用藥面面俱到,故效果顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)下,痢疾仍是臨床較為常見的傳染性疾病。2017年,我國(guó)傳染病發(fā)病報(bào)告中,細(xì)菌性痢疾和阿米巴痢疾占乙類傳染病前五[13]。2021年,我國(guó)痢疾發(fā)病高達(dá)50 902例[14]。當(dāng)代對(duì)于痢疾的治療,中醫(yī)主要遵循熱痢宜清、寒痢宜溫、初痢實(shí)則通之、久痢虛則補(bǔ)之、寒熱交錯(cuò)者溫清并用、虛實(shí)夾雜者通澀兼施等原則[15]。新安醫(yī)家程六如結(jié)合臨床實(shí)踐與前人經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)造性地提出:休息痢久可致脾陽(yáng)失運(yùn),宜用升舉法升舉脾陽(yáng)而和中焦;對(duì)于所有挾濕類痢疾可在方中加荷葉包六一散祛濕止痢;若癥見痢下赤白可加赤白糖拌炒山楂;若因食積致痢則可用木香導(dǎo)滯丸、山楂枳術(shù)丸、二陳湯類方配以止痢藥加減治之。此類獨(dú)到見解從治則治法和選方用藥角度豐富了中醫(yī)治痢理論,拓寬了臨床治痢思路,也為科學(xué)研究提供了新視角。

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