代博文 柳賽賽 于鴻妲

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100026；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

指導(dǎo)：白彥萍

皮膚作為人體最大的器官，覆蓋于體表，是人體抵抗外界環(huán)境的第一道防線。近年來，隨著國內(nèi)外學(xué)者對皮膚屏障的深入研究，發(fā)現(xiàn)許多皮膚病的發(fā)生和加重與皮膚屏障功能受損密切相關(guān)，如特應(yīng)性皮炎、銀屑病及痤瘡等[1-3]。中醫(yī)學(xué)對皮膚屏障功能的認識最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，中醫(yī)理論認為“腠理”的開闔有制及“衛(wèi)氣”的通暢調(diào)達是維護人體正常衛(wèi)外功能的必要條件[4]，這一功能離不開五臟六腑及氣血津液的正常運轉(zhuǎn)。正如《丹溪心法》[5]所言：“蓋有諸內(nèi)者形諸外”，皮膚屏障功能的受損與臟腑功能的失調(diào)密切相關(guān)。

白彥萍教授為岐黃學(xué)者、首都名中醫(yī)，其廣閱中醫(yī)古籍，中醫(yī)理論功底深厚，同時也掌握了豐富的現(xiàn)代生理學(xué)知識。白教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，以藏象學(xué)說為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代生理學(xué)，提出可通過調(diào)節(jié)五臟以改善皮膚屏障功能的思想。筆者有幸?guī)煆陌捉淌趯W(xué)習(xí)四年，受益匪淺，現(xiàn)將白教授基于藏象學(xué)說辨治皮膚屏障受損之思路介紹如下。

1 皮膚屏障之中西醫(yī)認識

1.1 西醫(yī)對皮膚屏障的認識 皮膚具有屏障、吸收、感覺、免疫、體溫調(diào)節(jié)、物質(zhì)代謝等多種功能，其中最重要的功能當屬皮膚屏障功能，其在外界環(huán)境和內(nèi)環(huán)境之間形成保護屏障，對外防御物理、化學(xué)及微生物等有害物質(zhì)的入侵，對內(nèi)防止水電解質(zhì)的丟失，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。狹義的皮膚屏障功能通常指表皮的物理性屏障，主要是由角質(zhì)層、結(jié)構(gòu)性脂類、皮膚脂膜構(gòu)成的“磚墻結(jié)構(gòu)”，這種結(jié)構(gòu)是反映皮膚屏障功能的重要指標，當經(jīng)皮水分喪失量（TEWL）升高或角質(zhì)層含水量降低，均可說明皮膚屏障功能受損。廣義的皮膚屏障功能包括皮膚物理性屏障、皮膚色素屏障、神經(jīng)屏障、免疫屏障及其他與皮膚功能相關(guān)的諸多因素。目前認為，表皮物理屏障與免疫屏障、酸性環(huán)境屏障及微生態(tài)共同構(gòu)成整體防御系統(tǒng)。表皮微生態(tài)、pH值可影響表皮物理屏障，表皮物理屏障受損，又可影響其他屏障功能[6]。

1.2 中醫(yī)對皮膚屏障的認識 中醫(yī)學(xué)中并沒有“皮膚屏障”一詞，但其提及的皮毛、皮部、玄府、浮絡(luò)、爪甲、腠理等組織結(jié)構(gòu)及“疏泄”與“潤澤”的生理功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對皮膚組織形態(tài)和功能的認識具有一定的相似性[7]。古人很早就認識到皮膚對于機體的保護屏障作用，《素問·調(diào)經(jīng)論》中有云：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚”，《素問·皮部論》曰：“是故百病之始生也，必先于皮毛”，同時他們也注意到皮膚維持正常生理功能離不開五臟的調(diào)節(jié)和氣血津液的輸布，“食氣入胃，散精于肝……經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。

白教授十分重視皮膚的內(nèi)外相通，認為人體內(nèi)五臟六腑和氣血津液的盛衰都會表現(xiàn)在體外皮毛肌肉上，正如：“心者……其華在面，其充在血脈”，“肺者……其華在毛，其充在皮”，“腎者……其華在發(fā)，其充在骨”，“肝者……其華在爪，其充在筋”，“脾胃……其華在唇四白，其充在肌”。白教授認為，內(nèi)在之臟腑與體表之皮膚是不可分割的整體，其將氣血和津液分別比作皮膚屏障“磚墻結(jié)構(gòu)”的“磚塊”和“灰漿”，臟氣充盈，則化生的氣血津液也充足，自然皮膚屏障功能健康。

2 從五臟辨治皮膚屏障受損

2.1 從心辨治皮膚屏障受損 《素問·至真要大論》中提及“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心主血脈，脈為“血之府”，脈與心直接相連，內(nèi)行血氣，分布于皮膚而總統(tǒng)于心，皮膚屏障功能的正常運作依賴于心血的供給。因此，白教授提出心是皮膚發(fā)揮屏障功能的動力。若心血虧虛，則皮膚淡紅無澤，甚至皮膚干燥、增厚、脫屑，纏綿難愈；若心脈瘀阻，則會導(dǎo)致局部營養(yǎng)供給減少及代謝產(chǎn)物堆積而出現(xiàn)皮膚青紫、萎縮、肌膚甲錯；若心火亢盛，血分有熱，則會表現(xiàn)為鮮紅斑、紅腫熱痛或熱迫血妄行[8]。同時，汗為心之液，汗血同源，中醫(yī)認為汗液是體內(nèi)津液通過陽氣的蒸騰氣化，從玄府排出，當心之氣血不足時，就會引起病理性的出汗，如：心氣虛、表衛(wèi)不固而自汗；心陰虛、陽不斂陰而盜汗?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)汗液與皮脂構(gòu)成的皮脂膜是皮膚屏障的重要組成部分，大量出汗會使皮膚表面pH值增高，角質(zhì)層過度水合以及皮脂減少，這些正是皮膚屏障受損的表現(xiàn)。因此心脈布于表，藏象合一，外在皮膚疾患與心之氣血息息相關(guān)。白教授在臨床治療皮膚病的過程中往往有針對性地從多方面入手，她認為皮膚屏障受損類疾病中的急性泛發(fā)性濕疹多由心火亢盛引起，應(yīng)治以清心降火、利濕解毒，可予大黃黃連瀉心湯合導(dǎo)赤散化裁。方中黃連、黃芩苦寒瀉心火、清邪熱，大黃瀉火消痞、導(dǎo)熱下行，生地黃配通草滋陰降火，竹葉清心除煩，生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。隨證化裁：口渴者，加石膏；瘙癢重者，加白鮮皮、地膚子、白蒺藜。此外白教授在治療其他皮膚病時也會根據(jù)辨證采用氣血同調(diào)、兼濟心神，治療中常加入梔子、蓮子心等清心除煩之品，療效顯著。

2.2 從肺辨治皮膚屏障受損 《素問·經(jīng)脈別論》云：“肺朝百脈……輸精于皮毛”，《靈樞·決氣》又云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉……”，均表明五臟之中，皮膚與肺的關(guān)系最為密切。肺為華蓋，在體合毛，在竅為鼻，通于外界，六淫邪氣多從皮毛或口鼻侵襲人體，而衛(wèi)氣由肺氣所宣發(fā)且輸布于人體，實現(xiàn)皮膚屏障的衛(wèi)外、保護功能[9]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為衛(wèi)氣主御外，保護身體免于外邪侵襲，司腠理開合[10]，排出汗液，維持體表溫度穩(wěn)定，在功能上類似于角質(zhì)層的屏障作用、汗孔的開合以及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能[11]。又《望診遵經(jīng)》[12]曰：“皮膚潤澤者，太陰氣盛；皮毛枯槁者，太陰氣衰?！碑敺螝馓撍?，無力宣發(fā)衛(wèi)氣時，就會導(dǎo)致皮膚屏障功能削弱甚至受損，進而誘發(fā)各種皮膚病，反之亦然?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，許多肺部疾患與屏障受損類皮膚病密切相關(guān)，如研究發(fā)現(xiàn)1歲時患特應(yīng)性皮炎（AD）的兒童，3歲時發(fā)生過敏性哮喘的概率增加7倍以上[13]。因此，白教授提出皮膚屏障功能的正常運作需要肺的護持。在臨床治療中，白教授十分重視通過增強機體的肺衛(wèi)之氣以達到修復(fù)皮膚屏障功能之目的，常治以益肺固表、止汗御邪，選用玉屏風(fēng)散類方。方中黃芪為君藥，補脾肺之氣；白術(shù)為臣，健脾益氣，助黃芪益氣固表之功。二藥合用，以扶正為主，使氣旺表實，風(fēng)邪難以再犯。防風(fēng)為佐，疏風(fēng)散邪，使固中有疏，散中有補，標本兼治。若患者表虛易感冒，可以與桂枝湯合用，如汗出較多，可加浮小麥15 g、煅牡蠣15 g、麻黃根6 g。臨床多用于慢性蕁麻疹、慢性濕疹屬體質(zhì)虛弱者，病因主要為氣血不足，風(fēng)、濕等外邪侵襲，郁于皮膚而發(fā)病，辨證多以氣虛外感為基本病機，用藥后則肺衛(wèi)得固，外邪得除。

2.3 從脾辨治皮膚屏障受損 脾主運化，為后天之本，主導(dǎo)營養(yǎng)的運化和傳輸，有了脾胃對食物的吸收，才能為皮膚屏障提供物質(zhì)基礎(chǔ)。脾主升清，胃主降濁，在脾胃之氣的升降作用和肺氣的輸布作用下，水谷精微所化生的津液氣血才得以遍及全身，在內(nèi)濡養(yǎng)五臟六腑，在外潤澤四肢百骸、筋肉皮毛。白教授認為津液類似于細胞內(nèi)液、組織液、脂質(zhì)以及汗液等成分，在皮膚屏障“磚墻”結(jié)構(gòu)中扮演“灰漿”的角色[14]。正如《慎齋遺書》[15]所言：“脾胃一傷，便不可救?！碑斊⑽腹δ苁д{(diào)時，水谷精微無法充分運化，氣血津液產(chǎn)生不足，即代表潤澤和營養(yǎng)皮膚的汗液、脂質(zhì)等成分分泌不足，導(dǎo)致肌膚失去濡養(yǎng)，長期則皮膚屏障受損?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明了皮膚屏障受損患者的脾胃功能常常存在異常，如張宏等[16]發(fā)現(xiàn)脂溢性皮炎患者的腸道菌群顯著失調(diào)。臨床上，脾胃功能的失調(diào)常常會伴隨濕邪的產(chǎn)生，對于此類津液產(chǎn)生過多的患者，白教授會根據(jù)不同的情況采用燥濕、利濕、滲濕等方法治療，常用方有四妙丸、萆薢滲濕湯等。對于由脾胃伏火合濕熱之邪熏蒸肌膚而出現(xiàn)的皮膚瘙癢、滲出及糜爛等皮膚屏障受損癥狀，她常治以健脾清胃、除濕止癢，選用經(jīng)方除濕胃苓湯加減治療。方中以蒼術(shù)、厚樸、陳皮、炙甘草燥濕運脾，行氣和胃；以白術(shù)、澤瀉、茯苓、豬苓、肉桂健脾助陽，化氣利水滲濕；加梔子、木通、滑石清熱利濕，佐防風(fēng)散肝舒脾，祛風(fēng)勝濕。除了祛邪，白教授還重視對中焦脾胃的調(diào)理，扶正以祛邪，以達到“中焦固而百病去”之目的，常用方有經(jīng)方六君子湯、參芪白術(shù)散等。

2.4 從肝辨治皮膚屏障受損 肝主疏泄，對全身各臟腑組織的氣機升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)，起著重要的疏通調(diào)節(jié)作用，正如《讀醫(yī)隨筆·卷四》[17]所言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！备沃栊构δ芗瓤梢灾⒅\化，使清陽之氣升發(fā)，水谷精微上歸于肺，又能助胃之受納腐熟，促進濁陰之氣下降，使食糜下達于小腸。肝之疏泄功能正常，則脾胃消化吸收功能正常，機體才有足夠的水谷精微來構(gòu)建皮膚屏障。肝主藏血，《素問·五藏生成》云：“肝藏血，心行之”，肝藏血充足，疏泄有度，隨人體生理需求進行血量調(diào)節(jié)，也有利于心行血功能的正常進行，兩者相互配合，共同維持人體內(nèi)血液的正常運行，為皮膚屏障提供充分的營養(yǎng)供給。肝司衛(wèi)氣升發(fā)，肺主衛(wèi)氣宣降，肝與肺構(gòu)成升降樞機，共同推動衛(wèi)氣流轉(zhuǎn)于皮膚，維持皮膚屏障功能的正常運作。因此，白教授認為肝是調(diào)節(jié)皮膚屏障功能的樞紐，協(xié)同多個臟器完成皮膚屏障的構(gòu)建與維護。此外，肝主謀慮，肝通過其疏泄功能發(fā)揮對氣機的調(diào)暢作用，輔佐心神參與調(diào)節(jié)思維、情緒等精神活動。臨床上有許多因郁而致的皮膚病，如痤瘡、黃褐斑等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明了這類疾病往往存在著皮膚屏障的損害，如黃勇[18]發(fā)現(xiàn)痤瘡好發(fā)部位的經(jīng)表皮失水量（TEWL）和血紅素含量高，角質(zhì)層含水量低。在臨床治療中，白教授對于癥見皮疹常分布于面頰、耳前等肝經(jīng)循行部位，或伴有性情急躁易怒、胸脅脹痛、納谷不香、月經(jīng)不調(diào)或痛經(jīng)、經(jīng)前乳房脹痛、口苦咽干等癥狀中的一條或幾條，舌紅、脈弦細數(shù)的患者，常治以疏肝清熱，健脾和營，選用加味逍遙散化裁治療。她認為此方為治療肝郁脾虛、氣郁化火的經(jīng)典方劑，適用范圍十分廣泛，如黃褐斑、痤瘡、玫瑰痤瘡、脂溢性脫發(fā)、斑禿、銀屑病、濕疹及汗皰疹等，臨床應(yīng)辨證使用，不拘泥于任何病癥。

2.5 從腎辨治皮膚屏障受損 腎為先天之本，《景岳全書》[19]中云：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”，指出腎陰與腎陽是人體內(nèi)的水火之源、陰陽之根，五臟六腑都依賴于腎陰的濡養(yǎng)和腎陽的溫煦。腎在內(nèi)，皮膚在外，在生理上：一方面，腎陰腎陽通過臟腑經(jīng)絡(luò)供給皮膚營養(yǎng)和能量，使皮膚溫暖、柔潤而富有光澤，發(fā)揮其屏障功能；另一方面，皮膚良好的衛(wèi)外功能，既能保證腎陰腎陽不致外泄，又可阻止外邪侵入而使腎陰腎陽較好地發(fā)揮其生理功能。在病理上：一方面因腎陰腎陽的虛衰而使皮膚失去其屏障功能，皮膚變得冰涼、萎縮、硬化、干燥、色素沉著等，另一方面，皮膚司開闔之功能喪失，使外邪長驅(qū)直入，傷及腎陰腎陽[20]。腎藏精，中醫(yī)認為精是組成人體的精微物質(zhì)的總稱，白教授認為“精”與氣血同為“磚塊”，也是構(gòu)成皮膚屏障的重要組成部分，皮膚系統(tǒng)中的真皮層、表皮層以及各種附屬組織中均有“精”的影子，為皮膚提供附著的基點、分化并構(gòu)成皮膚其他組織，保特皮膚結(jié)構(gòu)并為皮膚的正常生理活動提供能量與必需的各種物質(zhì)[21]。因此，白教授在臨床上十分注重補益腎精，對于癥見皮膚粗糙肥厚，或苔蘚樣變，黯紅或紫褐色，病程較長，反復(fù)發(fā)作，同時還伴有頭暈乏力、腰膝酸軟、面色不華、咽干唇燥、舌淡苔薄、脈細數(shù)的患者，治以補腎養(yǎng)血、潤燥止癢，常用當歸飲子加減治療。方中黃芪、當歸、生地黃、白芍、川芎益氣養(yǎng)血，何首烏滋腎潤燥，防風(fēng)、荊芥、白蒺藜祛風(fēng)止癢，生甘草調(diào)和諸藥。隨證化裁：皮損肥厚者，加丹參、雞血藤；大便干燥者，加肉蓯蓉、熟大黃。此外，她還常常在方中配伍使用菟絲子、女貞子、山藥等補氣養(yǎng)血填精，頑疾沉疴往往應(yīng)手而解。

在臨證治療中，白教授針對同是由皮膚屏障受損引起的不同類型的皮膚病，常常都會配伍一些增強皮膚屏障功能的中藥，如苦參、丹參、麥冬等，做到異病同治。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，這些藥物均具有較高的透明質(zhì)酸酶抑制率，有良好的舒敏功效[22]。對于同一皮膚病而起因于不同臟腑功能異常者，白教授會根據(jù)臨床辨證的不同增加一些“臟腑要藥”，做到同病異治。如針對銀屑病患者：心經(jīng)血熱型，多選用水牛角、鮮地黃等；肺經(jīng)風(fēng)熱型，多選用枇杷葉、黃芩等；脾胃濕熱型，多選用土茯苓、薏苡仁等；肝血瘀阻型，多選用白芍、桃仁等；腎精虛損型，多選用熟地黃、山藥等。實際應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)不同情況具體分析，隨證變通。

3 驗案舉隅

閆某某，女，53歲。2023年4月14日初診。

主訴：左側(cè)胸腹部水皰伴疼痛半月余?；颊甙雮€月前生氣及勞累后左側(cè)胸腹部出現(xiàn)水皰，伴燒灼樣疼痛，未予處理。此后疼痛逐漸加重，影響夜間睡眠，遂就診于白教授?？滔拢夯颊咦髠?cè)胸腹部可見紅斑水皰，伴劇烈疼痛，心煩易怒，口苦，納眠欠佳，大便干。舌暗紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。皮膚科查體：患者左側(cè)乳房下、胸背部可見于紅斑基礎(chǔ)上簇集分布的水皰及膿皰，呈單側(cè)帶狀分布；部分水皰破潰結(jié)痂，可見淺表潰瘍面。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹；中醫(yī)診斷：蛇串瘡（肝郁氣滯證）。治以疏肝解郁，清熱解毒。方選加味逍遙散化裁。處方：

當歸15 g，柴胡15 g，白芍15 g，郁金15 g，黃芩12 g，炒枳殼15 g，紅花15 g，三七粉3 g，赤芍15 g，青皮15 g，香附12 g，生甘草10 g，牡丹皮15 g，黃連12 g，蒲公英15 g，生黃芪12 g，遠志15 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚飯后半小時溫服。

2023年4月27日二診：患者自訴皮疹疼痛較前減輕，情緒及納眠較前改善。查體見水皰干涸結(jié)痂，觸痛明顯，納眠尚可，二便調(diào)，舌暗紅、苔白，脈弦數(shù)。予初診方去黃芩、黃連、蒲公英，加丹參15 g、桃仁12 g、全蝎15 g、煅牡蠣30 g、地龍15 g，14劑。

后隨訪，患者訴服藥后皮疹消退，疼痛較前明顯緩解，未再復(fù)診。

按：本案患者情志內(nèi)傷，過度勞累為本病的誘發(fā)因素?；颊咭蛏鷼鈱?dǎo)致肝臟不能正常疏泄，肝氣郁結(jié)，久而化火，肝經(jīng)火毒壅聚；平素勞累，形勞傷脾，脾失健運，蘊濕化熱，濕熱蘊毒，循經(jīng)外發(fā)肌膚而發(fā)病。故白教授認為治療時應(yīng)注意解肝經(jīng)火毒，清脾胃濕熱，方擬加味逍遙散加減。方中當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡疏肝解郁，柴胡合歸、芍養(yǎng)肝體而和肝用，疏肝而不傷陰血。香附理氣疏肝而止痛；紅花、三七、赤芍活血行氣以止痛；青皮、炒枳殼理氣行滯；蒲公英、黃芩、黃連清熱燥濕解毒；郁金疏肝解郁，行氣止痛；生黃芪扶正祛邪，托毒外出；遠志養(yǎng)心安神，消腫療瘡。二診患者自訴疼痛明顯減輕，但仍有按壓疼痛，故辨證屬氣滯血瘀，故去黃芩、黃連、蒲公英等燥濕之品，加全蝎加強行氣通絡(luò)止痛之功，加地龍通經(jīng)活絡(luò)，加丹參、桃仁活血化瘀，加煅牡蠣重鎮(zhèn)安神。面對患者出現(xiàn)紅斑水皰伴疼痛等皮膚屏障嚴重受損的表現(xiàn)時，白教授結(jié)合臨床辨證，從肝脾二臟出發(fā)，既理氣行滯，調(diào)暢肝之氣機，又燥濕健脾，顧護脾胃，配以蟲類藥通絡(luò)化瘀，補益藥物托毒外出，藥對病機，故療效顯著。

4 結(jié)語

藏象學(xué)說既源于古人對人體器官結(jié)構(gòu)的早期認識，又源于他們對人類生命活動過程和天人關(guān)系的宏觀觀察，是對人類生命過程所呈現(xiàn)的整體功能的分類概括[23]。五臟從不只是解剖意義上簡單的器官，而是一個完整的升降出入系統(tǒng)，每一個系統(tǒng)相對獨立又與其他系統(tǒng)密不可分。白教授認為皮膚屏障受損雖是表皮的病變，但與內(nèi)在臟腑關(guān)系密切，不僅肺主皮毛，五臟皆主皮毛。屏障功能受損正受到越來越多人的關(guān)注，修復(fù)皮膚屏障也被認為是皮膚病治療的第三次革命[24]。白教授基于藏象學(xué)說，以臟腑辨證為綱，探討五臟對皮膚屏障功能的影響，并驗之臨床獲得較滿意的療效，為中醫(yī)藥修復(fù)皮膚和治療皮膚屏障功能受損開拓了新思路。