高嘉良 王階

咯血指喉以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口腔排出[1]。少量咯血僅表現(xiàn)為痰中帶血。當24小時內(nèi)咯血大于500 mL(或1次咯血量100 mL)為大咯血,患者可因氣道梗阻導致窒息或出血量過多導致休克,是一種呼吸系統(tǒng)危急重癥,病死率大約為6.5%～38%[2]。在我國,咯血最常見的原因主要是肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿腫等疾病。除此之外,風濕性心臟病二尖瓣狹窄、心源性肺水腫等心血管疾病并發(fā)咯血以及抗血小板藥、抗凝藥等藥物使用引起的咯血亦不少見[1]。目前針對咯血的止血藥物主要有:垂體后葉素、酚妥拉明、氨甲苯酸、酚磺乙胺、巴曲酶等,但因存在影響心率、升高血壓、收縮動脈、引起血栓等不良反應,以及對于同時患有冠心病、高血壓、心力衰竭等血栓形成患者存在的禁忌癥,常使患者止血藥物選擇有限,一定程度上影響了止血效果。止血與抗栓之間存在的博弈常給臨床醫(yī)師決策帶來難題。

咯血屬于中醫(yī)學“血證”的范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·咳論篇》中就有提到:“肺咳之狀,咳而喘息有音,甚則唾血?！编囪F濤先生認為治血證,唐宗海《血證論》為中醫(yī)必讀之書,宜注意細味其理論與治法[3],“止血、消瘀、寧血、補虛”治血四法在中醫(yī)臨床治療出血性疾病具有重要指導意義。民國醫(yī)家張錫純傳承前賢之見,創(chuàng)補絡補管湯[4](“生龍骨搗細一兩、生牡蠣搗細一兩、山茱萸肉去凈核一兩、三七研細二錢,服之血猶不止者,可加赭石細末五六錢”)治咳血、吐血,久不愈者。筆者通過以2例不同心系疾病并發(fā)咯血的患者為例,初步認為補絡補管湯以補為重,兼有其他三法,可補血管之損,養(yǎng)血管之肌,同時補中寓降,具有“能補肺絡以成止血之功,而不至有遽止之患,致留瘀血為恙”的特點,或可為臨床醫(yī)師在面臨抗栓與止血藥物使用程度之間的抉擇提供治療思路。

1 抗栓和止血之間的藥物使用平衡度是治療心系疾病合并咯血需解決的難題

抗栓藥物(包括抗血小板藥物和抗凝藥物兩大類)是防治冠心病、心房顫動、心臟瓣膜病等心血管疾病的基石[5]。隨著抗栓藥物的廣泛應用,出血是抗血小板藥物和抗凝藥物治療的最重要并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計,接受維生素K拮抗劑治療的患者大出血發(fā)生率為1%～3%[6],接受介入手術的ST段抬高型心肌梗死患者在圍手術期進行抗栓治療后,消化道出血的發(fā)生率高達16.6%[7]。當患者同時存在出血與血栓風險時,臨床治療更加困難。具體而言,難點其一在于患者已存在出血征象,若繼續(xù)使用常規(guī)劑量或過度抗栓治療則會進一步加重出血,而若停用抗栓治療或強化力度不足又可增加血栓事件及死亡風險。如何處理“防止血栓形成——阻止持續(xù)或再發(fā)出血”之間的風險是臨床醫(yī)生面臨的一個難題。難點其二在于當出現(xiàn)大咯血時,止血藥的使用除了可能會加重血栓的形成,同時存在的副作用可進一步加重院內(nèi)心血管事件的發(fā)生。2011版《成年人支氣管擴張癥診治專家共識》推薦垂體后葉素為大咯血的首先常用藥物[8],但由于垂體后葉素能收縮冠狀動脈及興奮全身平滑肌,在使用過程中可出現(xiàn)血壓升高、頭痛、心悸、汗出等副作用,可誘發(fā)心絞痛等心血管事件發(fā)生[1]。因此,如何選擇有效止血藥物而不致引起血栓形成以及如何避免止血藥物帶來的心血管不良事件是臨床醫(yī)生需要面臨的又一個難題。

2 絡管破損是心系疾病合并咯血的病理改變

絡管是血液運行的通路,可包括血脈管(動脈)、回血管(靜脈)、微絲血管(微血管)。《靈樞·經(jīng)脈》寫到:“經(jīng)脈十二者,伏行分肉之間,深而不見……諸脈之浮而常見者,皆絡脈也。”絡脈是從經(jīng)脈中分出的支絡,有大小、陰陽之分,其循行和分布亦有表里、臟腑肌腠、上行下行之別[9]。生理方面,大絡在里聯(lián)絡臟腑,行有出入,小絡在表聯(lián)絡肌表,散于肌腠。陰絡近經(jīng)布于里,陽絡浮淺散于外,具有通行氣血、溝通表里經(jīng)脈、滲濡灌注、貫通營衛(wèi)、津血互滲的作用。除此之外,絡之別者為孫,脈絡包括中小血管,其分支到最末端即孫絡。明代翟良《經(jīng)絡匯編·原始》記載“十二經(jīng)生十五絡,十五絡生一百八十系絡,系絡生一百八十纏絡,纏絡生三萬四千孫絡”,其和現(xiàn)代微血管在數(shù)量級上已相差無幾。遍布全身的動靜脈系統(tǒng),因循行不同部位而名稱略有差異,可有腦絡、心絡、腎絡等[10-11]。

在病理方面,絡脈可有空虛、阻滯、損傷之分,而損傷又有陰陽之分?！鹅`樞·百病始生》提到:“陰絡傷則血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血。陽絡傷則血外溢,血外溢則衄血?！苯j脈損傷,血管破裂,血液不循經(jīng)脈而溢于外是咯血的原因,如“咳嗽日久,肺中絡破,其人必咳血[4]”。現(xiàn)代醫(yī)學認為咯血部位可接受體循環(huán)和肺循環(huán)多重血液供應[1],體循環(huán)動脈供血多為支氣管循環(huán)供血,其他血管也可提供血運,而肺循環(huán)通常與肺血栓栓塞出血、肺動脈漂浮導管損傷以及某些肺動靜脈畸形出血有關,某些病灶血液供應更為復雜,常涉及肺及支氣管循環(huán)吻合或其他循環(huán)雙重或多重供血。例如,支氣管擴張咯血是因為支氣管反復炎癥累及支氣管黏膜表面的肉芽組織創(chuàng)面的小血管或管壁擴張的血管破裂出血,心源性肺水腫引起的肺淤血導致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管充血破裂等。此外,血管雖無破損,但毛細血管壁通透性增高,血液可透過擴大的內(nèi)皮細胞間隙和受損的血管基膜漏出于管腔外,引起漏出性出血[12]。

3 補法是心系疾病合并咯血的有效治法

3.1 補絡管之破損

補為補絡管之破損,有兩層含義。一方面,補有收斂止血之意。張錫純言:“降其逆氣,血管之破者自閉,設有不閉,則用龍骨、牡蠣諸收澀之藥以補之[4]?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈费浴吧⒄呤罩?收澀法的主要適應癥是虛癥或脫癥。出血不止,不論其系嘔血、瀉血、衄血等,均屬脫癥,澀法有止血作用,在緊急情況下,也要用澀法[13]。另一方面,補為防氣血耗散之意。咯血日久,久病多脫,“脫則散而不收,故用酸澀之藥,以斂其耗散”。但收斂固澀太過恐有“閉門留寇”之嫌,“凡用藥強止其血者,恒至血瘀經(jīng)絡成血痹虛勞”,故收澀之中應兼具化瘀之力,方能止血不留瘀。補絡補管湯中“龍骨、牡蠣、萸肉性皆收澀,又兼具開通之力”而“不致留瘀血為恙”,又佐三七取其“善化瘀血,又善止血妄行”之功?！夺t(yī)學衷中參西錄》書中記載某貧傭因腹努力太過而致口吐血,偶拾山楂數(shù)十枚和干餅食之,其病竟愈,究其原由乃山楂“酸斂之中兼有化瘀之力”[4]。

3.2 補養(yǎng)氣血,以助血管新生

補絡補管湯不僅可補破損血管,還可預防血管潰爛,促進血管新生?！夺t(yī)學衷中參西錄》言:“防其潰爛,佐以三七、乳香、沒藥諸生肌之品以養(yǎng)之[4]?！倍龠M血管新生包括去腐生肌與補血生肌兩方面。一方面,去腐是生肌的必然條件,“腐不去則新肉不生”?！半x經(jīng)之血便是瘀”,加之久服止血藥物,瘀血留而不行,臟腑經(jīng)脈失養(yǎng),破潰之肺絡易化生腐肉,甚則“爛肉腐肌為膿”,故須化腐為肌生創(chuàng)造有利環(huán)境。另一方面,腐去后則宜補,以促進瘡面無形之肌生成[14],“夫肌肉者,脾胃之所主也。潰后收斂遲速,乃血氣衰盛使然”指出血氣在生肌過程中的重要作用。三七去腐生肌的同時兼具補血養(yǎng)虛之功,“又佐以三七者,取其化腐生新,使損傷之處易愈”“人參最善補氣,三七最善補血”,故三七代乳香、沒藥“其效更捷”?，F(xiàn)代研究顯示,三七主要成分三七總皂苷可通過提高造血相關因子水平,改善再生障礙性貧血小鼠的造血功能[15]。

3.3 久咳正虛,補需得法

咳嗽日久,耗氣傷正,“虛病宜于補也,然往往有愈補愈虛者”[16]“亦有當補而不分氣血,不辨寒熱,不識開合,不知緩急,不分五臟,不明根本,不深求調(diào)攝之方以誤人者”。由此可見,辨證不準,補不得法,往往導致虛不受補,補而不見其功,反受其害[17]。一方面,上盛下虛者易虛不受補?？人匀站每芍孪略摀p,“然人心中之火,亦猶爐中之火,其下愈空虛,而或上升之力愈大”,若此時投以補益肺腎之藥往往使心之虛火益甚,陽熱升越則虛不受補,且銷爍肺金,咯血愈劇。故須斂其上浮之虛火下行乃可補虛,方中龍骨、牡蠣“能收斂上溢之熱,使之下行,而上溢之血,亦隨之下行歸經(jīng)”。另一方面,“魂魄寓乎氣血之中”,單純補益氣血而忽視魂魄之耗散,補而不明根本,補不得法,則虛不受補?！侗阕印?nèi)篇》中云“人無賢愚,皆知己身有魂魄,魂魄分去則人病,盡去則人死”,咯血日久,氣血皆散,魂魄亦失其斂藏,單純補益氣血之品往往難以奏效。“龍骨、牡蠣固為補魂魄精神之妙藥也”,二藥相合斂魂魄,定神志,方可補其虛損。

3.4 補中寓降,咳止則血止

咳嗽反射是氣道自我保護機制,但劇烈頻繁咳嗽可導致或加劇咯血,現(xiàn)代醫(yī)學認為原則上咯血患者不用鎮(zhèn)咳藥物,當考慮咯血為咳嗽所致時方可用鎮(zhèn)咳藥[1]?！夺t(yī)學衷中參西錄》原文也寫到:“人之咳嗽不已則氣必上升,而血亦可隨之上溢……故凡自上失血之證兼咳嗽者,無論咳血、吐血,皆當急治愈其咳嗽?！盵4]《素問·至真要大論篇》言“高者抑之”,指出咳喘等沖逆上行病證,宜用降逆鎮(zhèn)納之法。《景岳全書》曰“肺為氣之主,腎為氣之根”,肺主呼氣,腎司納氣,呼吸吐納中蘊含氣機升降運動。若久咳及腎,腎失攝納,則肺氣上逆而咳,此為因虛致逆[18],故治久咳者不僅要降逆止咳,還應補腎固攝,方中赭石末則為此而設。一方面,咳喘劇者,沖胃之氣恒因之上逆,赭石具有重鎮(zhèn)下行之性,可降沖胃之氣逆,肺氣得降則咯血得止。書中提及有老醫(yī)于平津先生治吐血久不愈者,重用赤石脂二兩,“其重墜之力近于赭石”,可見赭石、赤石脂均是憑借其重墜降逆之力而止血。另一方面,代赭石能填補下焦,納肺氣歸腎,“下焦之氣化,因之壯旺而固攝”。

3.5 以補為重,知常達變,靈活化裁

《血證論》補虛法有三層含義[19]:其一,補虛應當辨明虛之輕重,虛在何臟,或?qū)訇幪摗㈥柼摗馓?、血虛等論?其二,常用于血止之后;其三,邪氣未去,其虛未成,不可妄用補法,誤補則會閉門留寇。縱觀補絡補管湯全方,并無明顯寒熱偏性,不偏不倚,其補法不僅僅包含血證補虛之義,也兼有止血、消瘀、寧血之義,可作為治療咯血等出血性疾病的基礎方,結(jié)合辨證、辨病、辨癥論治,知常達變,靈活化裁。

筆者臨證運用補絡補管湯有以下三點體會:第一,本方藥簡力專,建議用于咯血日久不愈,在辨證基礎上合方化裁,證屬氣陰兩虛者可合生脈散,既可益氣養(yǎng)陰,又可收斂固脫;痰阻氣逆者可合三子養(yǎng)親湯化痰降逆,水飲內(nèi)停者可合小青龍湯溫肺化飲;肺熱痰阻者可合桑白皮湯清肺化痰。其二,謹守治血必治氣,氣血不可分。重用黃芪、人參、當歸等補氣生血之時,也重視使用柴胡、枳殼、佛手、厚樸等理氣之品。其三,隨癥加減,兼咳嗽咳痰、痰黃質(zhì)黏者,可加桑白皮、黃芩;咳痰色白質(zhì)黏者可加菖蒲、遠志、蟬蛻;兼口唇紫暗、膿血相兼,可加皂角刺、蜂房;小便黃赤、大便干結(jié)、肺熱咳喘息,可加酒大黃、白茅根;此外,對于咯血顯著,合并血小板減少患者,可在原方基礎上專加仙鶴草30 g升高血小板?？v觀補絡補管湯之組方思路與現(xiàn)代醫(yī)學咯血治療的基本原則不謀而合,張錫純以中醫(yī)學為基礎,采西醫(yī)解剖學精細入微、確鑿可信之長,釋咯血、嘔血之機理,不愧是中西醫(yī)結(jié)合的先驅(qū)與典范。

4 驗案舉隅

4.1 心源性肺水腫引起咯血案

患者,男,79歲,以“急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能II級(killip分級)”收入院。入院癥見:時有胸悶、喘憋,心慌、氣短,活動后明顯,無明顯胸痛,雙下肢重度可凹陷性水腫,食欲減退。舌淡黯,苔薄黃膩,脈沉滑。入院主要西醫(yī)診斷:1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能II級(Killp分級);2.慢性心功能不全急性加重 心功能IV級(NYHA分級);中醫(yī)診斷:胸痹 氣虛血瘀,水濕內(nèi)停證。入院后依據(jù)病情與雙聯(lián)抗血小板(阿司匹林腸溶片100 mg口服聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片75 mg口服,每日1次)、降脂穩(wěn)定斑塊、控制心室率、利尿等治療。住院期間喘憋不能緩解,行胸腔穿刺引流術,第1天引出黃色胸腔積液600 mL,第2天引出黃色胸腔積液400 mL后,突然出現(xiàn)咯血,初為粉紅色泡沫痰,后逐漸色鮮紅,24小時累計咯血量可達400 mL左右,予矛頭腹蛇頭血凝酶、垂體后葉素止血,咯血量減少,但后因心衰、血壓升高明顯加重停用垂體后葉素。此后每日均有咯血,色暗紅,量約15～20 mL,間斷使用矛頭蝮蛇凝血酶效果不佳。故予以補絡補管湯加味:生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、酒山萸肉15 g、三七粉沖服3 g、煅赭石先煎30 g、生黃芪40 g、人參片10 g、麥冬10 g、醋五味子6 g、白茅根30 g、枳殼8 g、炙甘草10 g,濃煎50 mL,日一劑,早晚分服,服藥10日后咯血量逐漸減少并消失。

4.2 藥物相關性咯血

患者,男,73歲,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6年,目前口服阿司匹林腸溶片100 mg每日1次、阿托伐他汀鈣片20 mg每晚1次。入院主要西醫(yī)診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能III級(NYHA分級)。入院癥見:陣發(fā)性胸悶,伴有胸痛,可放射至左肩部,持續(xù)10～15分鐘左右,口服硝酸甘油緩解不明顯,入院查肌鈣蛋白I:0.009 μg/L,考慮患者為急性冠脈綜合征可能性大,擬行冠脈造影評估冠脈情況。術前阿司匹林腸溶片300 mg頓服、硫酸氫氯吡格雷片300 mg頓服雙聯(lián)抗血小板聚集,術中予以肝素鈉4 000 IU抗凝。術畢返回病房1小時左右后突然出現(xiàn)咯血,痰中帶血,量約100 mL,色鮮紅,先予云南白藥及矛頭蝮蛇血凝酶止血,咯血量減少,但每日仍有間斷咯血3～6口,痰中帶有鮮紅色血絲,總量約5～10 mL。舌色黯,舌苔色黃,厚膩,舌體有瘀斑,脈弦,擬予補絡補管湯方加減:生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、酒山萸肉15 g、三七粉沖服3 g、煅赭石30 g先煎、仙鶴草30 g、人參片10 g、醋五味子6 g、麥冬8 g、蜜桑白皮30 g、白茅根30 g、枳殼8 g、炙甘草10 g。服藥4劑后咯血明顯減輕,痰中帶少量暗褐色血絲,在上方加金銀花、黃芩、川貝母以增加清熱之效,服藥3劑后痰中血絲消失,咳痰次數(shù)減少。