李 丹,鐘 平,李柳華,毛 敏,林曉玉,張冰梅,梁晨景,黃惠池,李春霞

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》[1]指出,我國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升趨勢(shì),冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療居高不下。而糖尿病及糖耐量異常是冠心病嚴(yán)重的并發(fā)癥,糖尿病病人伴有的代謝紊亂、內(nèi)皮功能受損、胰島素抵抗、血糖異常、氧化應(yīng)激、血脂紊亂等可引起冠狀動(dòng)脈血栓形成,從而加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)是一種改善血液循環(huán)重建,使缺血心肌恢復(fù)血流灌注的有效方式[2]。有研究表明,PCI病人圍術(shù)期血糖波動(dòng)(GV)與病人術(shù)后病死率及不良心血管事件呈正相關(guān)[3]。因此,對(duì)冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期進(jìn)行有效的血糖管理對(duì)降低心血管不良事件的發(fā)生率有重要意義。結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)缺乏冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖規(guī)范管理方面的證據(jù)。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索有關(guān)冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖管理相關(guān)證據(jù),進(jìn)行歸納總結(jié),為臨床實(shí)踐提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建循證護(hù)理問(wèn)題

基于臨床護(hù)理問(wèn)題“冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖如何進(jìn)行有效管理,從而降低血糖異常而帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥的影響”,采用PlPOST模式構(gòu)建循證問(wèn)題[4]。P為人群(population):圍術(shù)期的冠心病合并糖尿病PCI病人;I為干預(yù)方法(intervention):血糖監(jiān)測(cè)與管理、血糖控制目標(biāo)、藥物干預(yù)、非藥物干預(yù)、異常血糖緊急預(yù)案等系列措施;P為應(yīng)用證據(jù)的專(zhuān)業(yè)人員(professional):護(hù)理人員;O為結(jié)局(outcome):預(yù)期結(jié)局,降低血糖異常事件(低血糖/高血糖)的發(fā)生率、提高病人遵醫(yī)依從性;S為證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting):冠心病專(zhuān)科病房;T為證據(jù)類(lèi)型(type of evidence):臨床實(shí)踐指南、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

應(yīng)用“6S”證據(jù)等級(jí)金字塔模型[5],檢索冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖管理的相關(guān)證據(jù)。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索醫(yī)脈通官網(wǎng)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)以及美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)網(wǎng)站(ACC)、歐洲心臟病協(xié)會(huì)網(wǎng)站(ESC)、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟網(wǎng)站(IDF)、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)網(wǎng)站(ADA)等指南相關(guān)網(wǎng)站,手動(dòng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)后的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞以“圍手術(shù)期/術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后/手術(shù)”“糖尿病/血糖/高血糖/低血糖”“冠心病/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”“指南/臨床決策/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/總結(jié)/共識(shí)/Meta分析”為主;英文檢索詞以“perioperative/operative/intraoperative/preoperative/postoperative” “diabetes/glycemic/hyperglycemia/hypoglycemia”“coronary disease/coronary artery disease”“guideline/guidance/guide/clinic disicion/systematic review/randomized controlled trial/summary/consensus/meta-analysis”為主。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年2月28日。

1.3 證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為圍術(shù)期的冠心病合并糖尿病PCI病人;研究涉及血糖監(jiān)測(cè)與管理、血糖控制目標(biāo)、藥物干預(yù)、非藥物干預(yù)、異常血糖緊急預(yù)案等;結(jié)局指標(biāo)血糖異常事件(低血糖/高血糖)的發(fā)生情況以及病人遵醫(yī)性等;研究類(lèi)型包括最新的臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià);文獻(xiàn)語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):排除干預(yù)方法為未明確闡述血糖管理內(nèi)容;重復(fù)發(fā)表的指南或文獻(xiàn);直接翻譯的國(guó)外指南、專(zhuān)家共識(shí)如摘要、指南解讀;文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)質(zhì)量低的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1)指南類(lèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[6]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括六大領(lǐng)域,共23個(gè)條目。由2人對(duì)每個(gè)條目賦予的分值(1～7分)進(jìn)行評(píng)價(jià)(很不同意計(jì)1分,很同意計(jì)7分),每個(gè)領(lǐng)域得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比計(jì)算,公式=[(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)]×100%。得分百分比越高表示指南的證據(jù)質(zhì)量越好。2)指南推薦級(jí)別判斷標(biāo)準(zhǔn):六大領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比均>60%為A級(jí)(強(qiáng)烈推薦),≥3個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比>30%為B 級(jí)(推薦),≥3 個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比<30%為C級(jí)(不推薦)。3)專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):采用2016版JBI循證質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[7],以“是、否、不清楚、不適用”6 個(gè)條目為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。4)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):采用AMSTAR評(píng)價(jià)工具[8],該評(píng)價(jià)工具共有11個(gè)條目,評(píng)價(jià)選項(xiàng)及得分分別為“是(1分)、否(0分)、不清楚或未提及(0.5 分)”,總分11分。評(píng)價(jià)等級(jí)質(zhì)量分別以0～4 分為低質(zhì)量,5～8 分為中等質(zhì)量,9～11 分為高質(zhì)量。

為避免出現(xiàn)主觀性的評(píng)價(jià),文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名已接受系統(tǒng)的循證知識(shí)培訓(xùn)且掌握文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法的評(píng)價(jià)者進(jìn)行評(píng)價(jià),當(dāng)存在意見(jiàn)分歧時(shí)由研究小組共同商量討論達(dá)成一致。對(duì)有沖突的證據(jù)結(jié)論,遵循循證證據(jù)優(yōu)先高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。

1.5 證據(jù)分級(jí)及級(jí)別推薦標(biāo)準(zhǔn)

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)[9]進(jìn)行證據(jù)的提取并納入評(píng)價(jià)證據(jù)級(jí)別。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型的不同以及結(jié)合FAME結(jié)構(gòu)的可行性、臨床意義和適用性,將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～5級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

初步檢索文獻(xiàn)經(jīng)篩查后最終納入9篇文獻(xiàn),其中臨床指南2篇[10-11],專(zhuān)家共識(shí)5篇[12-16],系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[17],證據(jù)總結(jié)1篇[18]。納入文獻(xiàn)的基本信息見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇指南[10-11],由2名研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)后結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比及評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖管理的最佳證據(jù)總結(jié)

2.2.2 專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

研究共納入5篇專(zhuān)家共識(shí)[12-16],4篇來(lái)自萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)[12-13,15-16],另1篇來(lái)自美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南網(wǎng)[14]。納入的5篇專(zhuān)家共識(shí)所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,意見(jiàn)清晰,質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

研究納入1篇來(lái)自PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17];該研究除了條目“提取資料時(shí)是否采用一定的措施減少誤差?” 的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外,其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,此篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的1篇證據(jù)總結(jié),在血糖監(jiān)測(cè)與管理以及血糖控制目標(biāo)中,追溯其原始文獻(xiàn)得到1篇專(zhuān)家共識(shí)[13],經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)各條目均為“是”,整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.3 最佳證據(jù)匯總

本研究通過(guò)對(duì)冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖管理進(jìn)行證據(jù)總結(jié)與分析,歸納為6個(gè)方面,共17條證據(jù),分別為團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)、血糖監(jiān)測(cè)與管理、控制目標(biāo)、藥物干預(yù)、低血糖管理、出院準(zhǔn)備。詳見(jiàn)表 3。

3 討論

3.1 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn),確保病人圍術(shù)期血糖的安全管理

合并糖尿病病人冠狀動(dòng)脈的彌漫病變受累程度往往較非糖尿病病人嚴(yán)重,嚴(yán)重影響病人的預(yù)后及生活質(zhì)量。而非內(nèi)分泌科的醫(yī)務(wù)人員針對(duì)合并糖尿病病人主要以治療主因?yàn)橹?控糖為輔[11]。在國(guó)內(nèi)相關(guān)研究中不斷探索以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),通過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn)熟練掌握糖尿病相關(guān)知識(shí),不斷完善圍術(shù)期糖尿病病人血糖管理模式[19-20]。何紅衛(wèi)等[21-22]研究表明,非內(nèi)分泌科建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)(MDT),共同參與為病人制定個(gè)性化的血糖管理策略,能有效管理病人血糖,預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生,提高病人治療的依從性及滿(mǎn)意度。因此,證據(jù)1總結(jié)了圍術(shù)期血糖管理通過(guò)MDT部門(mén)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行共同管理,設(shè)置控糖及血糖監(jiān)測(cè)、危急狀況識(shí)別及處理的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn),可有效提高血糖的安全管理。

3.2 有效規(guī)范的血糖監(jiān)測(cè)管理策略是圍術(shù)期血糖管理的重要前提

血糖管理不佳易出現(xiàn)高血糖或低血糖,圍術(shù)期無(wú)論高血糖還是低血糖,都會(huì)引起機(jī)體代謝紊亂,導(dǎo)致術(shù)后感染而誘發(fā)多種并發(fā)癥的發(fā)生,從而延長(zhǎng)病人的住院時(shí)長(zhǎng)[23-24]。因此,維持圍術(shù)期病人血糖波動(dòng)在穩(wěn)定狀態(tài)至關(guān)重要。在臨床上加強(qiáng)圍術(shù)期血糖的監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常血糖的變化,并作出有效的干預(yù)措施,能降低心血管不良事件的發(fā)生率[16]。而中國(guó)2型糖尿病防治指南指出所有糖尿病病人應(yīng)進(jìn)行毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)[11]。為了能夠獲取正確的血糖結(jié)果值,確保圍術(shù)期病人的安全,要求臨床護(hù)士掌握血糖儀的使用、血糖監(jiān)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及正確實(shí)施血糖監(jiān)測(cè)的操作流程等規(guī)范的血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)[20]。除此之外,所有冠心病病人入院后首次接診要監(jiān)測(cè)即刻血糖以及進(jìn)行糖尿病篩查,盡早明確糖尿病病人且規(guī)范血糖管理策略。因此,證據(jù)2～7總結(jié)了血糖監(jiān)測(cè)與管理的原則。

3.3 明確血糖控制目標(biāo),有效為血糖管理提供參考依據(jù)

血糖控制是糖尿病管理的基礎(chǔ),有研究表明,長(zhǎng)期血糖波動(dòng)過(guò)大與合并2型糖尿病的心血管疾病病人PCI術(shù)后支架再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),控制血糖在穩(wěn)定水平,能減少其心血管不良事件的發(fā)生[25]。血糖的控制目標(biāo)建議充分根據(jù)病人的術(shù)前血糖水平情況、肝功能以及手術(shù)類(lèi)型,設(shè)置個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)值[13]。根據(jù)血糖目標(biāo)值穩(wěn)定維持血糖的水平,避免了血糖波動(dòng)過(guò)大或者發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件,確保穩(wěn)定、安全的血糖管理方案。因此,證據(jù)8～10總結(jié)了圍術(shù)期血糖控制目標(biāo),同時(shí)要加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè),注意預(yù)防低血糖的發(fā)生。

3.4 安全藥物干預(yù)能有效實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期血糖的平穩(wěn)過(guò)渡

圍術(shù)期血糖管理是以血糖為目標(biāo)值,維持血糖水平的穩(wěn)定性往往需要使用藥物的干預(yù)。臨床上應(yīng)用的降糖藥物是多樣化的,血糖的正確處理方式要根據(jù)病人的實(shí)際病情制訂個(gè)體化降糖管理方案。要注意觀察藥物干預(yù)帶來(lái)的不良反應(yīng)[26-27]。因此,證據(jù)11～12總結(jié)了安全應(yīng)用降糖藥物干預(yù)的相關(guān)證據(jù)。

3.5 及時(shí)預(yù)警判斷低血糖能有效降低心血管不良事件的發(fā)生率

研究顯示,糖尿病病人在圍術(shù)期發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非糖尿病病人[28]。圍術(shù)期血糖管理目的是有效減少血糖異常相關(guān)并發(fā)癥、促進(jìn)病人術(shù)后快速康復(fù)、改善預(yù)后[16]。一次嚴(yán)重醫(yī)源性低血糖或受其誘發(fā)的心血管事件可能抵消數(shù)十年正常血糖范圍益處,因此臨床護(hù)理人員要懂得如何快速判斷低血糖并作出緊急處理,早期對(duì)圍術(shù)期低血糖風(fēng)險(xiǎn)程度做出預(yù)警評(píng)估至關(guān)重要[29]。1篇工作指引[20]指出,未發(fā)生意識(shí)障礙的病人一旦出現(xiàn)低血糖應(yīng)立即采用進(jìn)食15 g的碳水化合物,15 min后再次監(jiān)測(cè)血糖的“15”處理原則,若無(wú)法得到糾正,則重復(fù)以上措施。針對(duì)反復(fù)發(fā)生低血糖的病人,醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)分析各種引發(fā)低血糖的危險(xiǎn)因素并作出處理,積極預(yù)防低血糖的再次發(fā)生。同時(shí)警惕低血糖誘發(fā)心、腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此,證據(jù)13～15總結(jié)了低血糖的應(yīng)急處理以及效果動(dòng)態(tài)跟蹤。

3.6 制定有效個(gè)體化教育,提高病人遵醫(yī)依從性

糖尿病病人病程長(zhǎng),出院后由于缺乏專(zhuān)業(yè)的護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)而使病人的遵醫(yī)依從性較差,所以做好出院準(zhǔn)備,對(duì)病人血糖自我管理水平以及監(jiān)管有重要的意義。肖菁[30]通過(guò)建檔的全病程管理模式,可以有效提高病人遵醫(yī)依從性以及規(guī)范病人血糖自我管理水平。臨床護(hù)理人員可以通過(guò)病人的疾病實(shí)際情況,鼓勵(lì)病人家屬共同參與其中,為病人制訂個(gè)體化的健康教育內(nèi)容。同時(shí),通過(guò)建立醫(yī)患互動(dòng)的信息化平臺(tái),動(dòng)態(tài)了解病人的血糖變化以及制訂個(gè)體化的治療方案,有效提高糖尿病病人的自我效能和疾病治療的依從性[31]。因此,證據(jù)16～17總結(jié)了糖尿病病人出院的準(zhǔn)備相關(guān)內(nèi)容。

4 結(jié)論

本研究嚴(yán)格按照循證的方法從團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)、血糖監(jiān)測(cè)與管理、控制目標(biāo)、藥物干預(yù)、低血糖管理及出院準(zhǔn)備6個(gè)方面對(duì)冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖管理進(jìn)行了最佳證據(jù)匯總。目前國(guó)內(nèi)仍沒(méi)有統(tǒng)一的PCI圍術(shù)期病人血糖管理的標(biāo)準(zhǔn)化方案,而本研究納入的最佳證據(jù)較多來(lái)自專(zhuān)家共識(shí)。建議護(hù)理人員結(jié)合臨床實(shí)際情境,分析轉(zhuǎn)化中的障礙因素和促進(jìn)因素,結(jié)合最佳證據(jù)進(jìn)行本土化應(yīng)用。接下來(lái)將會(huì)將最佳證據(jù)應(yīng)用至冠心病合并糖尿病病人PCI圍術(shù)期血糖管理的循證護(hù)理實(shí)踐中,以驗(yàn)證相關(guān)證據(jù)的有效性及適用性。