林楠

最近，王先生82歲的老父親一直咳嗽不止，有時(shí)候還胸悶氣喘。王先生感覺(jué)是受了風(fēng)寒，自行給予老人幾天的止咳化痰藥，但病情并沒(méi)有好轉(zhuǎn)。后到醫(yī)院初步檢查，疑似為肺結(jié)核。

肺結(jié)核概述

肺結(jié)核是眾多結(jié)核病類(lèi)型中最普遍的一種，由結(jié)核分枝桿菌（TB）感染所致。TB會(huì)通過(guò)人體呼吸道傳播，在國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《人間傳染的病原微生物名錄》中被列為危害程度為Ⅲ級(jí)的高致病性病原微生物。人體感染TB后，會(huì)引起免疫反應(yīng)，宿主的巨噬細(xì)胞開(kāi)始吞噬病原菌。但TB細(xì)胞壁上含有大量的脂類(lèi)，不會(huì)被巨噬細(xì)胞所消化，最終導(dǎo)致TB大量繁殖，形成浸潤(rùn)性炎癥。

WHO在《2021年全球結(jié)核病控制報(bào)告》中指出，中國(guó)是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病發(fā)病數(shù)位居世界第二。結(jié)核病的早期準(zhǔn)確診斷，成為我國(guó)防控結(jié)核病至關(guān)重要的一步。而診斷的第一步就要從臨床癥狀入手。

肺結(jié)核癥狀

肺結(jié)核是一種病情發(fā)展緩慢的傳染病，如果有咳嗽、咳痰≥2周，或咯血，就需要引起高度警惕。但也有部分患者早期沒(méi)有明顯的臨床癥狀，有些患者會(huì)伴有盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、背部酸痛、食欲不振等癥狀，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。不難發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核的早期癥狀和普通感冒、流感、氣管炎等疾病引起的部分臨床癥狀非常相似，如果疏于檢查、錯(cuò)誤用藥，往往會(huì)延誤病情，造成感染加重。

據(jù)王大爺敘述，自己咳嗽、咳痰已有2周了，咳得厲害時(shí)上不來(lái)氣，自己沒(méi)有得過(guò)肝炎，也沒(méi)有接觸過(guò)肺結(jié)核患者。醫(yī)生根據(jù)情況為王大爺做了常規(guī)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：胸部CT顯示，兩肺紋理增多、紊亂，右肺上葉及前后段、左肺上葉前后段兩肺下葉均出現(xiàn)多發(fā)片狀、斑片狀陰影，肺門(mén)可見(jiàn)淋巴結(jié)影，雙側(cè)胸腔積液；結(jié)核分枝桿菌抗酸染色涂片鏡檢陰性；結(jié)核感染T細(xì)胞試驗(yàn)（TB-IGRA）陽(yáng)性（參考值0～14 pg/mL，患者89.8 pg/mL）。醫(yī)生由這幾項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果判斷王大爺疑似肺結(jié)核感染，但單憑現(xiàn)有的結(jié)果仍然無(wú)法確診。

肺結(jié)核的診斷

我國(guó)《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2017）》指出，肺結(jié)核確診涉及四方面的檢查內(nèi)容，即臨床癥狀、體征、胸部影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。肺結(jié)核患者早期體征變化不明顯，當(dāng)產(chǎn)生肺部病變后，肺部叩診有濁音，聽(tīng)診呼吸音會(huì)減弱，嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)面色萎黃，結(jié)膜、甲床和皮膚蒼白及消瘦等相應(yīng)部位的體征。胸部影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺結(jié)核患者有胸部淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、肺尖斑點(diǎn)狀陰影等特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)則包括痰涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核感染T細(xì)胞試驗(yàn)、GeneXpert試驗(yàn)等方法。結(jié)核病的診斷是以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，尤其是細(xì)菌學(xué)檢測(cè)為主，結(jié)合臨床癥狀、體征、胸部CT、流行病學(xué)特征等結(jié)果綜合判斷。2018年5月1日施行新版《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》為肺結(jié)核確診提供了更多實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容。此前需要細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性，新版改為病原學(xué)或病理學(xué)陽(yáng)性，增加了免疫學(xué)檢查，并指出分子生物學(xué)檢測(cè)和細(xì)菌檢測(cè)同等重要。這樣肺結(jié)核的診斷方法就更加多樣化，臨床可根據(jù)患者的具體情況選擇不同的檢測(cè)手段。

醫(yī)生為了盡快確診疾病，在1周后為王大爺加做了1次T細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，并增做了分子生物學(xué)檢測(cè)。這次T細(xì)胞實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，患者檢測(cè)值升高到446.3 pg/mL，接近初次檢測(cè)值的5倍，提示患者為活動(dòng)性結(jié)核感染，且感染狀態(tài)加重。GeneXpert檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，說(shuō)明患者送檢的痰標(biāo)本中存在結(jié)核分枝桿菌。拿著這樣一份結(jié)果，醫(yī)生確診王大爺為肺結(jié)核感染，并將其轉(zhuǎn)移至傳染病醫(yī)院做進(jìn)一步治療。

這個(gè)案例中，王大爺并沒(méi)有既往感染，也沒(méi)有接觸過(guò)結(jié)核病患者，臨床癥狀和體征變化都不典型，這種類(lèi)型的結(jié)核感染叫作潛伏性結(jié)核感染。研究證實(shí)，約9%的人群感染結(jié)核后不能及時(shí)清除，細(xì)菌潛入單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)造成潛伏感染。由于免疫控制，這類(lèi)患者無(wú)活動(dòng)性臨床表現(xiàn)，但免疫學(xué)檢測(cè)會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性，體內(nèi)有活菌。數(shù)據(jù)表明，有近90%新發(fā)結(jié)核病由潛伏性結(jié)核感染演變而來(lái)。另外，根據(jù)近年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表的《潛伏性結(jié)核感染》報(bào)道，全球有1/4的人口感染了結(jié)核分枝桿菌但還未引起發(fā)病，即存在潛伏感染，會(huì)有5%～15%的概率發(fā)展為結(jié)核病。因此，預(yù)防潛伏性結(jié)核進(jìn)展為結(jié)核病是一項(xiàng)重要的個(gè)人和公共衛(wèi)生目標(biāo)。

哪些人容易感染肺結(jié)核

肺結(jié)核是一種呼吸道傳染疾病，與結(jié)核病患者近距離接觸就有概率被感染。但是，由于潛伏性結(jié)核的存在，使得很多人意識(shí)不到自己已經(jīng)感染了結(jié)核病，更別提和他們的密切接觸者了。結(jié)核分枝桿菌主要入侵免疫力低下或營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致體質(zhì)較差的人群，包括嬰幼兒、兒童、老年人、孕婦、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑的患者、腫瘤患者等。研究證實(shí)，糖尿病患者也是結(jié)核病的易感人群，感染結(jié)核病的概率是非糖尿病人群的3～4倍。

人類(lèi)抗擊結(jié)核病歷史已久，我國(guó)早在商周時(shí)期就有對(duì)結(jié)核病的記載。大家熟知的“癆病”，就是我國(guó)古代對(duì)結(jié)核病的稱(chēng)呼。目前，國(guó)際上對(duì)結(jié)核病控制的重點(diǎn)仍然是具有傳染性的活動(dòng)性結(jié)核病，但單靠這一做法無(wú)法徹底消除結(jié)核病。為此，需要制定一個(gè)涵蓋潛伏性結(jié)核感染（LTBI）的綜合防控策略。但是，醫(yī)學(xué)界還沒(méi)有直接鑒定人類(lèi)結(jié)核病活體感染的檢測(cè)方法。LTBI的診斷依賴(lài)于一些免疫學(xué)檢測(cè)手段，如結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）和γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAs）等。 其中，IGRAs是近些年發(fā)展起來(lái)的檢測(cè)技術(shù)，具有良好的特異性，不受牛分枝桿菌、卡介苗和其他環(huán)境分枝桿菌的影響，是對(duì)TST檢測(cè)的良好補(bǔ)充。本案例中， T細(xì)胞試驗(yàn)屬于IGRAs中的一種。目前，世界衛(wèi)生組織建議在估計(jì)結(jié)核病發(fā)病率低于每10萬(wàn)人100例的高收入和中高收入國(guó)家，TST或IGRA可聯(lián)合用于檢測(cè)LTBI，這兩種檢測(cè)方法在我國(guó)也逐漸得到普及。

新生兒出生時(shí)就必須要求接種卡介苗，但是年齡大于4歲就沒(méi)有必要補(bǔ)種，這說(shuō)明接種卡介苗誘導(dǎo)的保護(hù)性免疫力是暫時(shí)的，也不能預(yù)防由毒力株造成的原發(fā)性外源性感染。但卡介苗可以顯著降低兒童發(fā)病和嚴(yán)重性，減少內(nèi)源性結(jié)核的進(jìn)一步惡化，所以嬰幼兒接種卡介苗仍是該年齡段預(yù)防結(jié)核的主要手段。

對(duì)于成年人，最佳的預(yù)防方法就是遠(yuǎn)離傳染源，如在人群聚集的場(chǎng)所佩戴口罩。此外，需要加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)個(gè)人免疫力。對(duì)于老人及兒童，需要時(shí)刻關(guān)注身體異常狀況，如出現(xiàn)結(jié)核病相關(guān)癥狀，要及時(shí)就診、全面排查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。