陳鈺玲，何浩賢

浙江大學(xué)社會(huì)學(xué)系，浙江杭州，310000

20世紀(jì)90年代中期開始,我國在醫(yī)療衛(wèi)生制度上進(jìn)行了大刀闊斧的改革,主要政策方向?yàn)闇p少政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政扶持,使各級(jí)公立醫(yī)院逐漸由財(cái)政全額撥款向自收自支轉(zhuǎn)變[1]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入,一系列問題暴露出來,其中較為嚴(yán)重的是醫(yī)患關(guān)系的惡化和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟與醫(yī)療暴力事件的增多。研究認(rèn)為,醫(yī)患關(guān)系的惡化是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的非預(yù)料性后果,公立醫(yī)院的企業(yè)化改革、醫(yī)院法團(tuán)自主性的喪失與醫(yī)生臨床自主性的濫用使得醫(yī)生的臨床自主性受到干擾,偏離了專業(yè)要求,并容易使醫(yī)生將處方權(quán)轉(zhuǎn)換為經(jīng)濟(jì)利益,從而降低了患者對(duì)醫(yī)生的信任,并造成醫(yī)患關(guān)系的扭曲、緊張和惡化[2]。在這一背景下,不少研究者分析了醫(yī)療糾紛的解決與處理過程,大致有以下4個(gè)理論視角。第一,權(quán)力視角,該視角下的研究基于醫(yī)患關(guān)系不平等的前提[3],探究醫(yī)療糾紛解決過程中醫(yī)患雙方的權(quán)力關(guān)系與權(quán)力策略[4]。第二,制度視角,研究者認(rèn)為在醫(yī)療糾紛的處理過程中會(huì)牽涉到不同的制度主體,例如地方政府及其衛(wèi)生部門、法院、公安局等,故該視角的分析偏重于不同醫(yī)療糾紛處理主體的行動(dòng)邏輯,并強(qiáng)調(diào)制度改革是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化和醫(yī)療糾紛頻發(fā)的主要原因[5]。第三,文化視角,文化的解釋關(guān)注歷史和文化脈絡(luò)對(duì)于醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療糾紛處理的影響,指出了醫(yī)患關(guān)系是在具體的社會(huì)文化背景中產(chǎn)生和維系的[6]。第四,社會(huì)心理視角,研究者對(duì)醫(yī)患雙方在具體情境中的理念、情緒、心態(tài)進(jìn)行分析,提供了一種觀察醫(yī)患互動(dòng)過程的微觀視角[7-8]?？偟膩碚f,學(xué)界有關(guān)醫(yī)療糾紛的研究提供了各自獨(dú)特的觀察視角,但這些研究大多以城市中的三甲醫(yī)院、民營醫(yī)院等為研究對(duì)象,較少關(guān)注到鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療糾紛。事實(shí)上,我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布較不均勻,公共的和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源大量集聚在城市尤其是級(jí)別較高的醫(yī)院中,相較之下鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源則較為貧乏,且較多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是由私人提供的[9]。這意味著,在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源不對(duì)等、城鄉(xiāng)社會(huì)環(huán)境有區(qū)別的情況下,鄉(xiāng)村醫(yī)療糾紛的類別、性質(zhì)、原因和解決途徑等和城市相比,可能有著較大的差異。

鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和診所。衛(wèi)生院、衛(wèi)生室屬于鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù);私人診所以盈利為目的,自負(fù)盈虧。2016年中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出,要以農(nóng)村和基層為重點(diǎn),推動(dòng)健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化,那么,強(qiáng)化鄉(xiāng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)將成為重點(diǎn)[10],在類似的以發(fā)展鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生服務(wù)為重點(diǎn)的政策背景下,私人性質(zhì)的診所受到的關(guān)注相對(duì)更少。而盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和私人診所面臨著共同的鄉(xiāng)村社會(huì)環(huán)境,但私人診所處于鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系之外,其定位、執(zhí)業(yè)、管理等方面與村衛(wèi)生室等有著根本性的差異[11]。因此,鄉(xiāng)村私人診所的醫(yī)療糾紛處理可能既不同于城市中的公立和民營醫(yī)院,也有別于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。而本研究的價(jià)值正是在于通過對(duì)鄉(xiāng)村私人診所醫(yī)療糾紛的分析,梳理糾紛處理中發(fā)揮關(guān)鍵作用的因素,為不同社會(huì)結(jié)構(gòu)和制度環(huán)境下如何妥善解決醫(yī)療糾紛提供一定參考。在此基礎(chǔ)上,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)私人診所對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的特殊性和重要性,為未來鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)提供參考。

1 醫(yī)療糾紛處理的維穩(wěn)機(jī)制

1.1 維穩(wěn)機(jī)制的內(nèi)涵

醫(yī)療糾紛的處理通常牽涉到不同的主體,包括醫(yī)方、患方、政府、法院等,這些主體歸屬于不同的制度和組織,并且,他們的行動(dòng)是被他們生存于其中的正式或非正式的制度環(huán)境所刺激、鼓勵(lì)、指引和限定的,因此,不同主體的行動(dòng)常常有著不同的制度邏輯,并引發(fā)不同的影響機(jī)制[12]。在我國公立醫(yī)院內(nèi)部,至少存在著職業(yè)邏輯、國家-單位邏輯和公司邏輯,分別對(duì)應(yīng)專業(yè)技能的獨(dú)立運(yùn)用、將醫(yī)院視為國家官僚體系的一部分、經(jīng)濟(jì)上的成本收益的不同目標(biāo)[13]。

但在現(xiàn)實(shí)中,常常有一種相對(duì)強(qiáng)勢(shì)的邏輯占據(jù)主導(dǎo)地位,同時(shí)將其他邏輯對(duì)應(yīng)的目標(biāo)相對(duì)邊緣化。在我國社會(huì)中,由于政府能憑借自身的權(quán)力對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域和醫(yī)生職業(yè)進(jìn)行強(qiáng)力干預(yù),加上醫(yī)療衛(wèi)生管理仍遵循著國家行政管理體制[14],因此,在糾紛處理中,基層政府通常占據(jù)支配地位,憑借自己手中的籌碼(如行政、強(qiáng)制、財(cái)政)主導(dǎo)經(jīng)濟(jì)賠償?shù)倪^程,確保個(gè)人與醫(yī)院的“討價(jià)還價(jià)”行為不會(huì)打破社會(huì)穩(wěn)定,從而使得維穩(wěn)成為糾紛處理的首要目標(biāo)。本研究將這一機(jī)制稱為維穩(wěn)機(jī)制,也即,當(dāng)糾紛對(duì)社會(huì)穩(wěn)定的破壞越大,越會(huì)引發(fā)政府介入以降低糾紛的負(fù)面影響[15]。具體而言,張晶等人指出,在城市公立醫(yī)院的糾紛解決過程中,患者傾向于使用社會(huì)化的賦權(quán)手段將糾紛“鬧大”,如組織醫(yī)鬧、上訪、請(qǐng)求媒體發(fā)聲[16-17];然而,當(dāng)“鬧”的破壞力超出地方政府的容忍范圍時(shí),后者就會(huì)進(jìn)行強(qiáng)力壓制。謝岳、許碩強(qiáng)調(diào),對(duì)于政府依附性更強(qiáng)的醫(yī)院會(huì)盡量將糾紛控制在醫(yī)院內(nèi)部,避免政府介入;當(dāng)政府介入時(shí),院方通常不得不服從政府的指令,從而壓縮了和患方“討價(jià)還價(jià)”的空間[18]。這些研究表明,在城市社區(qū)或大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,醫(yī)療糾紛的不同處理主體是在維穩(wěn)機(jī)制下發(fā)展出各自的應(yīng)對(duì)策略,并且,他們的行動(dòng)普遍受到地方政府的監(jiān)管。

1.2 維穩(wěn)機(jī)制的局限性

上述研究洞悉了醫(yī)療糾紛處理的維穩(wěn)機(jī)制,從不同側(cè)面呈現(xiàn)了醫(yī)方、患方、政府互動(dòng)的圖景,然而仍存在一定局限性。首先,它們通常以城市社區(qū)或大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象。趙鼎新指出,不同的社會(huì)結(jié)構(gòu)會(huì)引發(fā)不同的機(jī)制性因果關(guān)系,并影響策略行動(dòng)[19]。在以上場(chǎng)域中,由于社會(huì)結(jié)構(gòu)更復(fù)雜、化解醫(yī)療糾紛的制度更多元、行動(dòng)者的組織資源更豐富,因此,破壞強(qiáng)度更大的醫(yī)療糾紛才有可能出現(xiàn),并引起基層政府的介入。但對(duì)于鄉(xiāng)村或小型醫(yī)療機(jī)構(gòu),它們處于不同于前者的社會(huì)結(jié)構(gòu)中,維穩(wěn)機(jī)制在多大程度能成為主導(dǎo)則尚不明確。其次,政府的介入程度取決于醫(yī)療糾紛的破壞強(qiáng)度,但對(duì)于醫(yī)療糾紛的破壞力尚不至于觸發(fā)維穩(wěn)機(jī)制的情況,上述研究往往語焉不詳。即使有所提及,例如,程國斌指出,當(dāng)前,鄉(xiāng)村社會(huì)中的文化傳統(tǒng)、宗族、社區(qū)倫理秩序仍形塑著醫(yī)生的行為[20];陳誠、池上新認(rèn)為,患者的組織和資源,如社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、非正式組織參與、媒體報(bào)道會(huì)影響患方對(duì)醫(yī)方的信任程度[21];鄭寒君等強(qiáng)調(diào),醫(yī)患心理契約的感知差異是影響醫(yī)患雙方契合的本質(zhì)原因[22],這些研究者指出了在尚未觸發(fā)維穩(wěn)機(jī)制的情況下,歷史文化、組織資源、社會(huì)心理等要素如何在不同醫(yī)療糾紛中以不同方式影響了醫(yī)患雙方的談判籌碼和權(quán)力策略,但他們也沒有明確提出具體的機(jī)制。

事實(shí)上,在鄉(xiāng)村中,一方面,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和私人診所這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模較小,它們主要收治患小病、常見病的鄉(xiāng)村居民[23],因此,一般較少引起造成患者死亡或重度殘疾的事故并引發(fā)重大醫(yī)療糾紛;同時(shí),當(dāng)出現(xiàn)糾紛時(shí),在組織資源稀疏的鄉(xiāng)村,醫(yī)患雙方要在熟人關(guān)系濃密而又團(tuán)結(jié)的特定群體中發(fā)起抗議,通常只能依托于非正式組織,如宗族、鄰里關(guān)系等,而它們的動(dòng)員能力相對(duì)較弱,因此,較難引發(fā)導(dǎo)致社會(huì)秩序變動(dòng)的大規(guī)模的社會(huì)抗議行動(dòng),并觸發(fā)維穩(wěn)機(jī)制。另一方面,不同于城市公立醫(yī)院由衛(wèi)生部門全權(quán)管理,并與政府形成一種“天然的父子關(guān)系”[24],鄉(xiāng)村中的診所屬于私人性質(zhì),它們自負(fù)盈虧,因此,更少受到政府部門的直接管控,而更多受市場(chǎng)邏輯影響?；诖?若循著前人的解釋,維穩(wěn)機(jī)制在多大程度能對(duì)鄉(xiāng)村中的醫(yī)療糾紛產(chǎn)生影響,基層政府是否、以及何時(shí)會(huì)介入糾紛處理就構(gòu)成一個(gè)問題。對(duì)此,本研究擬通過對(duì)鄉(xiāng)村私人診所醫(yī)療糾紛的分析回應(yīng)這一問題,并進(jìn)一步探討在這一過程中發(fā)揮作用的其他機(jī)制。

2 鄉(xiāng)村私人診所醫(yī)療糾紛場(chǎng)景中的醫(yī)患博弈

本研究通過2019年7-9月、2020年6-8月、2022年1-2月在G省S市A縣的胡村、林村的田野調(diào)查,收集了在日常診療和醫(yī)療事故場(chǎng)景中醫(yī)患互動(dòng)的第一手資料。在田野調(diào)查過程中主要采用了參與觀察法和深度訪談法,一方面,在私人診所中觀察診所醫(yī)生對(duì)病人的診療、和病人家屬的互動(dòng)等細(xì)節(jié)內(nèi)容。另一方面,完整地追蹤(含追溯)了3起醫(yī)療糾紛處理的全過程,圍繞醫(yī)療事故本身,對(duì)診所醫(yī)生、護(hù)士、患者家屬、民警、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人等共計(jì)14名的相關(guān)人員進(jìn)行深度訪談,每位受訪者的訪談時(shí)間為1小時(shí)至1.5小時(shí)不等,聚焦于診所管理辦法、診所資質(zhì)、醫(yī)生資質(zhì)、糾紛事件的產(chǎn)生、醫(yī)患雙方的談判、糾紛解決方式、糾紛賠償結(jié)果等內(nèi)容。3個(gè)案例間存在異質(zhì)性,并包含了醫(yī)患雙方的互動(dòng)、策略行動(dòng)和糾紛事件的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)、后果等內(nèi)容。同時(shí),依照事故等級(jí)分類,它們都是造成患者死亡或重度殘疾的事故所引起的重大醫(yī)療糾紛,在收治小病、常見病患者的鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,它們是低概率而影響重大的,在這種極端情況下,這幾個(gè)案例就具有了特殊意義:它們處于醫(yī)療事故等級(jí)類型軸的最右端,對(duì)它們的考察,能推演一般等級(jí)的醫(yī)療糾紛的處理情況。案例的其他基本情況見表1。

表1 案例基本情況

醫(yī)療糾紛的化解涉及一個(gè)核心問題:經(jīng)濟(jì)賠償?shù)臄?shù)量。已有研究指出,盡管衛(wèi)生行政部門出臺(tái)了復(fù)雜的醫(yī)療事故補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),但即使是事故情形相同的案例,經(jīng)濟(jì)賠償?shù)臄?shù)量也因人而異、因地而異[24],基于此,研究者并沒有將重點(diǎn)放在這種差異的解釋上。但在本研究案例中,就賠償金額而言,持證經(jīng)營的診所在醫(yī)療糾紛化解中賠付的金額和無證經(jīng)營的診所形成了巨大的反差,從結(jié)果看,擁有經(jīng)營“牌照”并不助益醫(yī)療糾紛的解決。因此,本研究希望以此為切口,解釋這種差異的原因,并進(jìn)一步深入探討制度、機(jī)制對(duì)醫(yī)療糾紛處理的結(jié)構(gòu)背景的形塑、行動(dòng)者的關(guān)鍵選擇對(duì)事件進(jìn)程的影響,以及這兩者對(duì)糾紛處理結(jié)果的共同作用。

3 鄉(xiāng)村私人診所醫(yī)療糾紛處理中的聲譽(yù)機(jī)制

3.1 “維穩(wěn)之外”:鄉(xiāng)村私人診所的多重結(jié)構(gòu)

在當(dāng)下我國社會(huì)走向城鄉(xiāng)一體化、城鄉(xiāng)融合發(fā)展道路之際,鄉(xiāng)村的社會(huì)環(huán)境正在具備越來越多的現(xiàn)代性。但總體上,變遷至今,鄉(xiāng)村社會(huì)也只是從“熟人社會(huì)”過渡到“半熟人社會(huì)”[25]。因此,鄉(xiāng)村的醫(yī)患關(guān)系并不是現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)背景下的抽象角色關(guān)系,鄰里鄉(xiāng)土關(guān)系仍是醫(yī)患關(guān)系的主軸。在半熟人社會(huì)結(jié)構(gòu)中,診所醫(yī)生仍是社區(qū)中的一員,是在日常交往的互動(dòng)中來為患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的。在診療空間上,由于診所通常是醫(yī)生工作和生活的共同場(chǎng)所,醫(yī)生的職業(yè)空間與生活空間交叉混融;在診療時(shí)間上,盡管診所規(guī)定了營業(yè)時(shí)間,但當(dāng)患者急病來訪時(shí),醫(yī)生不會(huì)將他們拒之門外。這表明,熟人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中的互動(dòng)規(guī)則作為隱形的地方性知識(shí)與非正式規(guī)范,影響著醫(yī)生的職業(yè)自主性,迫使醫(yī)生在特定關(guān)系中、在混合式的醫(yī)療空間下,遵循靈活的時(shí)間安排,以此滿足顧客的多元要求。

此外,相較公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),第一,診所通常只設(shè)置一兩個(gè)診療科目,如中醫(yī)、西醫(yī)或口腔,只需要一名注冊(cè)醫(yī)師和一名注冊(cè)護(hù)士。它的組織規(guī)模和經(jīng)營規(guī)模都比較小,較難引起大規(guī)模破壞行動(dòng)。第二,診所以盈利為目的,處于公共的醫(yī)療體系之外,屬私有性質(zhì),由經(jīng)營者自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),而基層政府本身行政資源有限、治理負(fù)荷沉重,因此,除非出現(xiàn)破壞社會(huì)秩序的暴力行動(dòng)等,政府部門一般較少介入診所醫(yī)療糾紛的處理中。第三,鄉(xiāng)村診所的申請(qǐng)門檻相對(duì)較低,不同診所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也具有較強(qiáng)的同質(zhì)性和較高的可替代性,這就使得在一定區(qū)域內(nèi)診所之間是相互競(jìng)爭(zhēng)的。而對(duì)比村衛(wèi)生室,盡管近年來,各地出現(xiàn)衛(wèi)生室改診所并由村醫(yī)自主運(yùn)營、自負(fù)盈虧的嘗試,鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也變成了準(zhǔn)市場(chǎng)化主體[26],但是,村衛(wèi)生室始終隸屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,并受衛(wèi)生部門直接管理,而且每個(gè)行政村只能設(shè)立一個(gè)衛(wèi)生室。也即是,在鄉(xiāng)村醫(yī)療市場(chǎng)中,村衛(wèi)生室并不能和處于激烈競(jìng)爭(zhēng)中的私人診所相提并論。

綜上所述,一方面,由于診所的組織結(jié)構(gòu)單一、組織規(guī)模小,較難引起極端破壞行動(dòng),基層政府較少主動(dòng)介入。換言之,紛處理通常只涉及醫(yī)患雙方,因此,維穩(wěn)不會(huì)是診所糾紛處理的主要影響機(jī)制。另一方面,診所處在競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)中,為了維持長(zhǎng)期經(jīng)營,它們必須維系客源、維護(hù)聲譽(yù)。聲譽(yù)作為一種激勵(lì)機(jī)制,原指聲譽(yù)會(huì)對(duì)行為人或組織產(chǎn)生激勵(lì)作用,并對(duì)當(dāng)前績(jī)效和未來收益產(chǎn)生影響[27]。本研究認(rèn)為,糾紛處理的聲譽(yù)機(jī)制是指,當(dāng)糾紛對(duì)聲譽(yù)的破壞越大,越會(huì)引發(fā)醫(yī)生介入以降低糾紛的負(fù)面影響。它不僅有激勵(lì)作用,還有約束作用。具體而言,診所的聲譽(yù)不僅僅源于“制度信任”,即正式制度對(duì)診所經(jīng)營及醫(yī)生執(zhí)業(yè)的合法性認(rèn)證,還根植于半熟人社會(huì)中的“人際信任”,即社區(qū)對(duì)診所及醫(yī)生在醫(yī)療知識(shí)、醫(yī)療效果、情感互惠、道德倫理等方面的綜合評(píng)價(jià),這兩個(gè)方面共同對(duì)診所經(jīng)營、醫(yī)生診療、糾紛處理等行為產(chǎn)生激勵(lì)和制約。因此,在“維穩(wěn)之外”,聲譽(yù)機(jī)制才是鄉(xiāng)村診所處理醫(yī)療糾紛的主要機(jī)制。

3.2 維護(hù)聲譽(yù):鄉(xiāng)村私人診所醫(yī)生的多種策略

醫(yī)療糾紛解決的主要途徑包含正式與非正式手段:前者主要包括基于正式制度的衛(wèi)生行政管理部門調(diào)解、法院訴訟、調(diào)解委員會(huì)調(diào)解及公安部門介入(調(diào)解或民事立案);后者包含醫(yī)患雙方自行協(xié)商,以及為減少或取消賠償而采取的拖延、逃避,乃至具有暴力性質(zhì)的恐嚇、威脅行為。但是,實(shí)際上醫(yī)療糾紛的處理受到多種約束條件的限制。

3.2.1 間接調(diào)解。間接調(diào)解指在糾紛處理過程中借助糾紛當(dāng)事人以外的第三方力量進(jìn)行調(diào)解,這里的第三方力量并不局限于醫(yī)療糾紛正式解決手段中的正式糾紛解決部門[28]。在田野調(diào)查中,A診所只具有藥品經(jīng)營許可證,醫(yī)生也不具備醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。A診所為患者提供診療,實(shí)屬“非法經(jīng)營”和“非法行醫(yī)”。在診療給患者造成損害的情況下,衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)管、公安等部門可以采取罰款、取締,乃至追究負(fù)責(zé)人的刑事責(zé)任的措施。因此,A醫(yī)生在處理醫(yī)療糾紛時(shí)選擇有限:在缺乏執(zhí)業(yè)資質(zhì)的情況下,醫(yī)生不可能求助于正式糾紛解決制度,因?yàn)樗灰欢軒肀幼o(hù),但必然伴隨著懲罰。也即是,在此情況下,A醫(yī)生只能選擇非正式手段:相較患方,醫(yī)方是本地人,處在更緊密的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中,掌握著更多社會(huì)資本。當(dāng)患方家屬報(bào)警促使派出所介入后,A醫(yī)生便私下聯(lián)系所長(zhǎng),與其建立關(guān)系,借此爭(zhēng)取談判主動(dòng)權(quán)。最終,醫(yī)生成功地調(diào)用了關(guān)系資源,將自己隱于后臺(tái),由派出所作為第三方在前臺(tái)和患者家屬展開間接調(diào)解,避免了醫(yī)患之間的直接沖突。最終,雙方達(dá)成了基于較低的賠償金額的和解。

3.2.2 積極妥協(xié)。妥協(xié)通常指矛盾沖突的雙方經(jīng)過討價(jià)還價(jià)后互相作出一定的利益讓步,從而達(dá)成一種雙方都能接受協(xié)議的局面[29]。在B診所的醫(yī)療糾紛中,醫(yī)方反遭患方掣肘,在糾紛處理中由主動(dòng)轉(zhuǎn)為被動(dòng)。B診所的醫(yī)生談到,盡管自己持證經(jīng)營,但出事時(shí),他的第一反應(yīng)是避人耳目,減少負(fù)面影響,所以第一時(shí)間將病人送至隔壁縣醫(yī)院救治。B醫(yī)生認(rèn)為,患方可能識(shí)破了他低調(diào)處理背后的顧慮,所以他們反而找了醫(yī)鬧團(tuán)伙來“鬧大”。在半熟人社會(huì)和競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療市場(chǎng)中,基于聲譽(yù)機(jī)制,與其說醫(yī)鬧的介入增加了醫(yī)療糾紛的復(fù)雜性,不如說它強(qiáng)化了醫(yī)療糾紛對(duì)于診所的負(fù)面影響,限制了診所處理糾紛的選擇。對(duì)診所而言,“他們?cè)亵[下去可能以后大家都不敢來看病了”。因此,B醫(yī)生權(quán)衡利弊后讓渡了談判的主動(dòng)權(quán),償付了高額的賠償金,避免患方繼續(xù)拖延、威脅、鬧事,這實(shí)際上是以賠償金的讓渡來阻止更多破壞性后果的出現(xiàn),以積極的妥協(xié)來換取聲譽(yù)的持存。

3.2.3 情感溝通。情感溝通是指運(yùn)用“私”的邏輯與倫理法則來指引行動(dòng)和改善溝通[30]。在C診所案例中,醫(yī)方和患方同為本地人,對(duì)彼此“知根知底”,患方清楚醫(yī)方并不具備執(zhí)業(yè)資格,醫(yī)方知道患方有既往病史。在尚不明確醫(yī)療事故責(zé)任歸屬的情況下,C醫(yī)生采取情感型溝通,進(jìn)行自我反思和主動(dòng)歸責(zé),謀求患方家屬的情感認(rèn)同,進(jìn)而爭(zhēng)取和家屬私下協(xié)商的機(jī)會(huì)。這既規(guī)避了正式糾紛解決制度所伴隨的審查、監(jiān)管和懲罰,也將醫(yī)療事故對(duì)診所聲譽(yù)的負(fù)面影響控制在最小范圍內(nèi)。C診所的情況一方面展現(xiàn)了在和A診所一樣缺乏資質(zhì)的情況下,醫(yī)生只能采取非正式的糾紛解決手段,另一方面則再次確認(rèn)了聲譽(yù)對(duì)于診所的重要性。

3.3 “聲譽(yù)之外”:鄉(xiāng)村私人診所醫(yī)療糾紛處理的多元結(jié)果

從診所醫(yī)生維護(hù)聲譽(yù)的多種策略中可以看到,在鄉(xiāng)村私人診所醫(yī)療糾紛處理中,鑒于診所組織規(guī)模小、組織資源稀疏,并不具備專門處理醫(yī)療糾紛的下設(shè)機(jī)構(gòu),在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)只能由醫(yī)生“親力親為”,故診所的日常經(jīng)營和醫(yī)生的常規(guī)醫(yī)療實(shí)踐更容易被醫(yī)療糾紛打斷。加上它們和政府的關(guān)系更為松散,在糾紛發(fā)生后更難獲得政府部門的支持,因此,診所難以抵御醫(yī)療糾紛帶來的非預(yù)料后果,包括醫(yī)患沖突、醫(yī)鬧威脅、高額賠償?shù)??？傮w上,在聲譽(yù)機(jī)制起主要作用的情況下,醫(yī)生為了維護(hù)聲譽(yù)更傾向于盡快解決醫(yī)療糾紛,避免糾紛帶來長(zhǎng)期的、負(fù)面的社會(huì)評(píng)價(jià),因此更可能在談判中向患方妥協(xié),化解糾紛的賠償金額也會(huì)更有利于患方。而診所的資質(zhì)并非不起作用,而是附著在聲譽(yù)機(jī)制下發(fā)揮作用,也即,當(dāng)診所沒有“牌照”時(shí),患方就多了一個(gè)擴(kuò)大醫(yī)療糾紛負(fù)面影響的手段。在本研究的不同案例中,聲譽(yù)機(jī)制都是糾紛處理中的主要影響機(jī)制,醫(yī)方都以維護(hù)聲譽(yù)為目的來展開行動(dòng),但患方有可能通過對(duì)這一機(jī)制有意識(shí)或無意識(shí)的利用從中掣肘、與之對(duì)抗,因此,醫(yī)生相似的選擇產(chǎn)生了多樣的結(jié)果。

在此之外,要注意到聲譽(yù)機(jī)制具有靈活性、連貫性的特點(diǎn)。相較于維穩(wěn)機(jī)制需要由事故等級(jí)高、責(zé)任度高、對(duì)社會(huì)秩序造成威脅的醫(yī)療事故觸發(fā),聲譽(yù)機(jī)制不需要嚴(yán)格的觸發(fā)條件,只要在鄉(xiāng)村中,無論醫(yī)療事故分級(jí)多少、醫(yī)患雙方采取何種策略行動(dòng)、基層政府是否介入,都能觸發(fā)聲譽(yù)機(jī)制。因此,聲譽(yù)機(jī)制是靈活的。同時(shí),聲譽(yù)機(jī)制的作用方式是連貫的,聲譽(yù)的建立、維護(hù)、增強(qiáng)(削弱)貫穿于診所的整體醫(yī)療實(shí)踐,貫通于診所過去、現(xiàn)在、未來的經(jīng)營中。醫(yī)療糾紛對(duì)于聲譽(yù)的破壞,它所導(dǎo)致的診所忠誠客戶的流失、日常經(jīng)營的中斷、對(duì)未來經(jīng)營的阻礙,恰恰展示了這種靈活性、連貫性。在這個(gè)意義上,聲譽(yù)機(jī)制的提出就為診所的管理提供了新的思路:在競(jìng)爭(zhēng)性的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中,診所的診療行為、醫(yī)療知識(shí)、醫(yī)療效果、糾紛處理結(jié)果會(huì)影響診所的聲譽(yù),進(jìn)而影響診所的持久發(fā)展。因此,聲譽(yù)機(jī)制就為診所的管理提供了一種軟約束。并且,由于這種監(jiān)督、約束同樣是靈活的、連貫的,它便構(gòu)成了各種正式制度的補(bǔ)充。

4 結(jié)論

學(xué)界已有的醫(yī)療糾紛相關(guān)研究,常常認(rèn)為城市中組織規(guī)模大的醫(yī)院更易發(fā)生事故等級(jí)高、影響力大的醫(yī)療糾紛,更會(huì)對(duì)社會(huì)秩序造成威脅,更容易引發(fā)地方政府的緊急介入,從而強(qiáng)調(diào)維穩(wěn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛處理中的重要作用[15-16]。而本研究表明,在鄉(xiāng)村中,風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力差、組織規(guī)模小的私人診所在處理醫(yī)療糾紛時(shí),主要受聲譽(yù)機(jī)制所影響,從而明確提出了另一種醫(yī)療糾紛處理中的作用機(jī)制。并且,聲譽(yù)機(jī)制是在半熟人社會(huì)與競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)中,在醫(yī)患雙方策略行動(dòng)的相互影響下發(fā)揮作用的。此外,聲譽(yù)機(jī)制具有靈活性、連貫性的特點(diǎn),靈活性意味著醫(yī)方、患方只要根植于鄉(xiāng)村,受制于地方性知識(shí)與非正式規(guī)范,就能隨時(shí)觸發(fā)聲譽(yù)機(jī)制;連貫性使得診所必須考慮常規(guī)醫(yī)療實(shí)踐和非常規(guī)醫(yī)療糾紛、當(dāng)下診療和未來經(jīng)營對(duì)聲譽(yù)的影響。

總的來說,本研究通過對(duì)鄉(xiāng)村私人診所醫(yī)療糾紛處理的分析,明確揭示了其中的聲譽(yù)機(jī)制,從而指出鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)基礎(chǔ)仍然很重要。通過對(duì)診所和聲譽(yù)機(jī)制對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的特殊性和重要性的強(qiáng)調(diào),一方面,希望市場(chǎng)化的診所能真正成為基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的補(bǔ)充,另一方面,本研究也注意到聲譽(yù)機(jī)制對(duì)于診所的軟約束作用,尤其是在改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的背景下,如果能利用聲譽(yù)機(jī)制健全對(duì)診所的管理,將有助于鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和“實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)的達(dá)成。