徐蜜蜜 相夢琪 程佳 許姝姝 宋鐵梅

摘要：目的 探討伴RAS突變成人T細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血?。═-ALL）患者的臨床特征及轉(zhuǎn)歸。方法 選取2016年1月～2022年12月我院初治成人T-ALL患者137例，通過二代測序檢測出RAS突變陽性患者19例（14%），回顧性分析這19例患者臨床資料，比較化療和異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）的療效。結(jié)果 19例RAS突變以早期前體T（ETP）表型最常見；19例患者的一療程完全緩解（CR）率為79%，兩個療程CR率為93%；3年總生存（OS）率為（60±12）%，無事件生存（EFS）率為（41±12）%，累積復(fù)發(fā)率（CIR）為（62±2）%。其中，6例僅使用化療的患者均在診斷后2年內(nèi)死亡；13例接受allo-HSCT的患者3年OS率為（90±10）%，EFS率為（62±15）%。結(jié)論 RAS突變在成人T-ALL中常見，免疫表型以ETP常見，成人RAS突變T-ALL患者的誘導(dǎo)緩解率高，但易復(fù)發(fā)，與僅化療患者相比，allo-HSCT能降低該類患者復(fù)發(fā)率，延長患者生存期。

關(guān)鍵詞：急性淋巴細(xì)胞白血?。籘細(xì)胞；RAS突變；異基因造血干細(xì)胞移植

T細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血?。═-ALL）是一種以T淋巴祖細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化和增殖為特征的侵襲性血液惡性腫瘤，占成人ALL的20%～25%[1～2]。研究顯示，成人T-ALL長期預(yù)后差。隨著基因測序技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)RAS突變陽性與預(yù)后較差有關(guān)[3]。本研究分析了19例成人RAS突變T-ALL患者的臨床及實驗室特征和轉(zhuǎn)歸。

1研究對象和方法

1.1 初診檢查

留取患者初診時EDTA抗凝的骨髓樣本約10 mL，采用流式細(xì)胞術(shù)對分離出的單個核細(xì)胞按標(biāo)準(zhǔn)程序處理，分析散點圖進(jìn)行免疫表型評價；行直接培養(yǎng)法或24 h短期培養(yǎng)法，采用R顯帶技術(shù)，后至少分析10個中期細(xì)胞，以確定患者核型；從骨髓樣本提取循環(huán)DNA，采用多重巢式PCR方法檢測43種急性白血病相關(guān)融合基因；從骨髓樣本分離單個核細(xì)胞提取基因組DNA，使用ABI Ion Torrent S5測序儀行二代測序，評價血液腫瘤中NRAS、KRAS等在內(nèi)的51個常見基因突變。

1.2 治療

19例RAS突變患者中，9例患者的誘導(dǎo)化療方案為去甲氧柔紅霉素+長春新堿+潑尼松±環(huán)磷酰胺±培門冬酶，5例為去甲氧柔紅霉素或阿克拉霉素+阿糖胞苷+粒細(xì)胞刺激因子±高三尖杉酯堿±培門冬酶，3例為環(huán)磷酰胺+長春新堿+表柔比星+地塞米松±培門冬酶，2例接受維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷誘導(dǎo)治療。

患者獲得完全緩解（CR）后，根據(jù)危險分層、患者年齡、供體可用性、患者親屬態(tài)度和經(jīng)濟(jì)狀況，決定是否進(jìn)行移植。共13例接受了異基因HSCT（allo-HSCT），其中9例為親緣單倍型相合HSCT，3例為非血緣HSCT，1例為同胞全相合HSCT。所有患者均采用清髓性預(yù)處理方案，12例為改良BUCY（白消安+環(huán)磷酰胺），1例為TBICY（全身照射+環(huán)磷酰胺），接受非血緣和單倍型移植的患者預(yù)處理方案中加用抗胸腺細(xì)胞球蛋白。接受同胞全相合移植的患者采用MTX聯(lián)合環(huán)孢素A（CsA）的方案預(yù)防移植物抗宿主?。℅VHD），非血緣和單倍型移植的患者采用MTX、CsA及霉酚酸酯的方案預(yù)防GVHD。中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)連續(xù)3 d＞0.5×109/L為粒系造血重建，其第1天為粒細(xì)胞植活時間；血小板脫離輸注后連續(xù)7 d＞20×109/L為巨核系造血重建，其第1天為血小板植活時間。

1.4 觀察指標(biāo)

療效判斷參考指南[1]。隨訪截止時間為2023年9月30日，中位隨訪時間為26（2～84）個月。復(fù)發(fā)定義為已獲得CR的患者外周血或骨髓又出現(xiàn)原始細(xì)胞（＞5％），或出現(xiàn)髓外疾病。無事件生存（EFS）期定義為疾病確診至疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展、死亡或者至末次隨訪的時間，總生存期（OS）定義為疾病確診至死亡或末次隨訪的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0和R 4.3.0軟件，統(tǒng)計繪圖采用Graphpad Prism 8軟件。計量資料非正態(tài)分布，采用中位數(shù)M（范圍）描述，組間比較采用非參數(shù)曼-惠特尼U檢驗。計數(shù)資料采用率（比）進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。采用Kaplan-Meier法計算OS率和EFS率，并應(yīng)用Log-rank檢驗進(jìn)行組間生存率的比較。累積復(fù)發(fā)率（CIR）和非復(fù)發(fā)死亡為競爭因素，采用Grays檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 臨床特征

19例患者中，男13例，女6例，中位診斷年齡44（21～67）歲；免疫表型以早期前體T（ETP）最常見，占69%；詳細(xì)臨床特征見表1。

2.2 基因突變結(jié)果

19例RAS突變陽性的患者中有15例為NRAS突變，4例為KRAS突變，未出現(xiàn)兩者共突變，均屬于錯義突變。NRAS突變最常發(fā)生在12和13號密碼子。RAS突變的中位等位基因突變頻率（VAF）為14.2（3.0～49.5）%，其中NRAS突變?yōu)?6.7（3.9～48.5）%，KRAS突變?yōu)?0.6（3.0～49.5）%。

2.3 治療結(jié)果

19例RAS突變患者一個療程CR率達(dá)79%，兩個療程總CR率為93%；1例持續(xù)未緩解患者于診斷后6個月死亡；3年OS率為（60±12）%，EFS率為（41±12）%，CIR為（62±2）%。其中，6例僅使用化療的患者均在診斷后2年內(nèi)死亡；13例接受allo-HSCT鞏固治療，其3年OS率為（90±10）%，EFS率為（62±15）%，CIR為（50±3）%。

3討論

成人T-ALL長期預(yù)后差。國內(nèi)有研究報道，成人T-ALL的5年總體生存率僅為25%。近年來，關(guān)于T-ALL分子生物學(xué)研究結(jié)果幫助優(yōu)化了治療分層。NOTCH1和FBXW7（N/F）的激活突變的發(fā)現(xiàn)是一個開創(chuàng)性進(jìn)展，研究報道這類人群預(yù)后較好。而RAS基因突變或PTEN改變與較差的預(yù)后相關(guān)[4]。

RAS基因編碼的RAS蛋白經(jīng)翻譯后修飾可定位于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)并通過RAS/RAF/MEK和RAS/PI3K等信號通路傳導(dǎo)細(xì)胞信號，激活核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子，調(diào)控細(xì)胞增殖、分化和凋亡。RAS突變常指NRAS和KRAS突變，它在白血病的發(fā)生中也具有致病作用。本研究通過二代測序共檢測出19例RAS突變患者，占同期收治的初診成人T-ALL的14%，突變率略高于國外學(xué)者報道的10%～11%，以NRAS突變更常見，未出現(xiàn)NRAS和KRAS共突變病例。免疫表型以ETP最常見，未成熟表型在成人中更常見，似乎可以解釋這一結(jié)果[5]。

來自成人ALL研究小組的研究還基于四種分子改變對成人T-ALL進(jìn)行危險分層，結(jié)果顯示在沒有RAS或PTEN基因異常的情況下，存在N/F突變預(yù)示著近50%的該類患者具有非常好的預(yù)后，被認(rèn)為是低危組。該人群的5年OS率為82%，EFS率為76%。相反，沒有N/F突變或存在RAS或PTEN改變預(yù)示著預(yù)后較差，被認(rèn)為是高危組，5年OS率為44%，EFS率為32%。其中，僅RAS突變而不包含PTEN異常人群的5年OS率為45%，EFS率為31%[6～7]。本研究結(jié)果顯示，RAS突變陽性成人T-ALL患者的3年OS為率（60±12）%，3年EFS率為（41±12）%。本研究目前的中位隨訪時間為26個月，后期擬延長隨訪時間去進(jìn)一步驗證這類人群的長期生存情況。本研究還顯示，該人群誘導(dǎo)緩解率高，兩療程CR率達(dá)93.3%，但仍具有較高復(fù)發(fā)率，3年CIR達(dá)（62±2）%，進(jìn)一步比較移植組和未移植組的OS、EFS，發(fā)現(xiàn)移植組顯著高于未移植組。

綜上所述，RAS突變在成人T-ALL中檢出率為14%，以NRAS突變更常見，免疫表型以ETP為主。成人RAS突變陽性成人T-ALL患者的誘導(dǎo)緩解率高，易復(fù)發(fā)，與僅化療患者相比，allo-HSCT能降低其復(fù)發(fā)率，從而改善該類患者的生存情況。

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