胡揚(yáng)喜, 劉 巖, 李夢(mèng)竹, 董 星, 李 冉, 王文娟, 葉建平, 劉寒松

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院, 1. 胃腸代謝外科, 2. 婦產(chǎn)科, 3. 代謝性疾病研究中心, 河南 鄭州, 450000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡婦女最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病,臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)不調(diào)(如月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng))、不孕、多毛、面部痤瘡、卵巢多囊樣表現(xiàn)(PCOM)等[1-2]。許多PCOS患者有代謝紊亂,包括胰島素抵抗、肥胖和脂質(zhì)代謝異常[3], 且PCOS是糖尿病、心血管疾病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素[3-4]。超過(guò)60%的PCOS患者合并肥胖癥, PCOS的首選基礎(chǔ)治療是通過(guò)飲食控制、運(yùn)動(dòng)、行為方式干預(yù),減輕體質(zhì)量,預(yù)防體質(zhì)量增加[5]。但是對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2(亞太地區(qū)為27.5 kg/m2)并伴有肥胖相關(guān)性疾病的患者,常規(guī)的生活方式、藥物干預(yù)難以有效地減輕體質(zhì)量,改善肥胖相關(guān)性疾病[6]。減重術(shù)成為治療肥胖及相關(guān)并發(fā)癥的重要手段[7]。本研究觀察腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)(LSG)對(duì)肥胖型PCOS的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2022年12月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院接受LSG的肥胖型PCOS患者60例作為研究對(duì)象?；颊唧w質(zhì)量均符合肥胖癥標(biāo)準(zhǔn), BMI (39.4±5.4) kg/m2, 年齡(26.3±6.1)歲,并排除繼發(fā)性原因引起的肥胖及其他可引起排卵障礙、雄激素升高等內(nèi)分泌疾病,滿足月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血等診斷條件。此外,滿足以下2個(gè)條件中的1個(gè): ① 出現(xiàn)高雄激素相關(guān)癥狀或高雄激素血癥; ② 超聲檢查顯示卵巢多囊樣改變[8-10]。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行對(duì)稱三孔腹腔鏡袖狀胃切除: 經(jīng)口置入36Fr胃校正管(Bougie), 由胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)進(jìn)入小網(wǎng)膜囊后,游離胃大彎,充分暴露胃食管結(jié)合部及右側(cè)膈肌腳左支(圖1)[11]。距幽門4 cm自大彎側(cè)沿胃校正管導(dǎo)向逐步向近端切割、閉合至His角左側(cè)1 cm處,完整切除胃底(圖2)。切緣連續(xù)垂直內(nèi)翻縫合(Lembert縫合),近賁門及近幽門處切角給予荷包包埋。檢查切緣無(wú)出血、滲漏,網(wǎng)膜復(fù)位至胃切緣側(cè)[12]。取出標(biāo)本,關(guān)閉切口,術(shù)畢。術(shù)后2 h試飲水,鼓勵(lì)當(dāng)天下床活動(dòng); 術(shù)后第1天清流食500 mL, 術(shù)后第2天清流食1 000 mL, 術(shù)后第3天清流食1 500 mL, 術(shù)后第4天出院并囑患者每日飲水>2 000 mL[13]。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后3個(gè)月給予患者艾司奧美拉唑(40 mg口服,每天1次)并逐步由清流食、流食、半流食過(guò)渡至普食。囑育齡期女性術(shù)后1年避孕,所有患者均未行其他內(nèi)科及內(nèi)分泌治療[14]。術(shù)后12～18個(gè)月通過(guò)電話、微信、門診復(fù)診及返院復(fù)查進(jìn)行跟蹤隨訪: 記錄體質(zhì)量變化、月經(jīng)周期、性激素水平(睪酮)、婦科彩超改變(圖3、4)[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

所有患者均順利完成對(duì)稱三孔腹腔鏡袖狀胃切除,術(shù)中無(wú)并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,術(shù)后無(wú)出血、狹窄、胃瘺、感染發(fā)生。

2.2 月經(jīng)情況

術(shù)后50例(83.3%)月經(jīng)周期恢復(fù)正常,平均恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后(4.5±2.2)個(gè)月; 7例自然妊娠(術(shù)后6個(gè)月4例,術(shù)后9、12、18個(gè)月各1例)。因孕期體質(zhì)量及內(nèi)分泌指標(biāo)變化較大,以下隨訪指標(biāo)均排除7例妊娠患者。

2.3 體質(zhì)量變化

術(shù)后53例患者BMI在不同時(shí)點(diǎn)呈逐漸下降的趨勢(shì),且每個(gè)時(shí)點(diǎn)的BMI與術(shù)前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 患者體質(zhì)量指數(shù)變化

2.4 性激素變化

術(shù)前31例患者合并高雄激素血癥,術(shù)后各時(shí)點(diǎn)睪酮水平均下降,且睪酮水平呈逐步下降趨勢(shì),見(jiàn)表2。至術(shù)后18個(gè)月,其中29例患者(93.5%)睪酮降至正常范圍(0.10～0.75 ng/mL)。

表2 患者睪酮變化

2.5 婦科彩超變化

術(shù)前35例患者合并PCOM, 術(shù)后29例(82.9%)恢復(fù)正常,平均恢復(fù)時(shí)間(6.3±2.8)個(gè)月。

3 討 論

PCOS是妊娠期間代謝性疾病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,患有PCOS的婦女妊娠期間的體質(zhì)量增加比無(wú)PCOS的婦女更顯著[16], 會(huì)有更高的雄激素和胰島素水平[17]。這會(huì)降低胎盤質(zhì)量,對(duì)胎兒發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響,可能使后代易患生殖系統(tǒng)疾病、代謝性疾病和心理疾病[18-19]。不利的母胎環(huán)境會(huì)影響胎兒表觀遺傳重編程[19], PCOS治療無(wú)論是對(duì)患者本身還是后代都十分必要。超過(guò)60%的PCOS患者合并肥胖癥,肥胖與PCOS之間的關(guān)系是雙向的,肥胖可加重PCOS的代謝紊亂程度, PCOS也可加重肥胖[20-21]。BMI增加、多毛、痤瘡有損女性容貌,在重視生育的傳統(tǒng)文化環(huán)境里,不孕更易導(dǎo)致家庭和婚姻關(guān)系的緊張,這些因素會(huì)影響女性的心理健康,加重其精神壓力,造成焦慮、抑郁,所以大多數(shù)患有PCOS的女性有嚴(yán)重的心理困擾。減輕體質(zhì)量已成為婦科醫(yī)生對(duì)PCOS的一線治療方案[22]。

肥胖患者本身心肺負(fù)荷重、活動(dòng)耐量低、運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)高,難以通過(guò)常規(guī)的“飲食+運(yùn)動(dòng)+認(rèn)知行為”生活方式干預(yù)達(dá)到理想的減輕體質(zhì)量效果。而減重術(shù)是公認(rèn)的減輕體質(zhì)量效果顯著且持久的手段, LSG術(shù)后胃容量減小,食欲下降,使得患者更容易遵從健康的飲食-運(yùn)動(dòng)模式; 自主排卵、月經(jīng)周期的恢復(fù)提升了女性的自我價(jià)值認(rèn)同,有助于形成和諧的婚姻-家庭-社會(huì)關(guān)系; 從“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的角度改善了肥胖型PCOS各個(gè)環(huán)節(jié)的致病因素[23]。

美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)發(fā)布的指南中對(duì)肥胖患者的減輕體質(zhì)量目標(biāo)建議表顯示,肥胖伴有PCOS患者減輕體質(zhì)量目標(biāo)為5%～15%[24-25]。本研究中術(shù)后患者體質(zhì)量下降(32.4±7.4)%, 伴隨體質(zhì)量下降高雄激素血癥同時(shí)得到明顯改善,提示了能量代謝和生殖代謝之間的內(nèi)在聯(lián)系。此外,所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,表明LSG是安全、有效的。

綜上所述,采取LSG術(shù)后,患者月經(jīng)紊亂、高雄激素血癥及其臨床表現(xiàn)改善顯著。但是由于PCOS發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性及尚無(wú)細(xì)化的臨床分型,且目前對(duì)于適合手術(shù)治療的PCOS患者尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),仍需要多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪對(duì)照研究才能更好地評(píng)價(jià)減重術(shù)的臨床應(yīng)用效果。