黃海源 許慧中 顏慶華 張猛 劉楓

【摘要】目的探討急性顱腦損傷（ACI）患者計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）評(píng)分變化與血清乳酸（LA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平的關(guān)系及其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取2020年1月—2022年1月東臺(tái)市人民醫(yī)院收治的50例急性顱腦損傷患者作為疾病組，根據(jù)患者治療后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）分為預(yù)后良好組（32例）和預(yù)后不良組（18例）；選取50例行健康體檢受試者作為健康組。受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估血清乳酸、NSE、CRP水平與CT評(píng)分對(duì)急性顱腦損傷患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。結(jié)果疾病組血清乳酸、NSE、CRP水平均高于健康組（P＜0.05）；預(yù)后不良組乳酸、NSE、CRP水平和CT評(píng)分均高于預(yù)后良好組；經(jīng)Spearman相關(guān)分析，急性顱內(nèi)損傷患者血清中乳酸、NSE、CRP水平與CT評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.431、r=0.345、r=0.226，均P＜0.05）；ROC曲線分析顯示，血清乳酸、NSE、CRP水平、CT評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)急性顱內(nèi)感染預(yù)后的曲線下面積（AUC）高于單一指標(biāo)檢測(cè)（P＜0.05）。結(jié)論急性顱腦損傷患者CT評(píng)分與患者入院血清乳酸、NSE、CRP水平呈正相關(guān)，聯(lián)合診斷對(duì)患者預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】急性顱腦損傷；CT評(píng)分；乳酸；神經(jīng)元特異性烯醇化酶；C反應(yīng)蛋白；預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R651【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B【文章編號(hào)】16727770（2024）02019804

Changes of CT score and its correlation with serum lactic acid， NSE and CRP in patients with acute craniocerebral injury HUANG Haiyuan， XU Huizhong， YAN Qinghua， et al. Department of Neurosurgery， Dongtai Peoples Hospital， Dongtai 224200， China

Corresponding author： LIU Feng

Abstract： ObjectiveTo explore the relationship between computer tomography（CT） score and serum lactic acid（LA）， neuron specific enolase（NSE）， Creactive protein（CRP） in patients with acute craniocerebral injury（ACI） and their predictive value for prognosis. MethodsA total of 50 patients with ACI admitted to Dongtai Peoples Hospital were collected as disease group between January 2020 and January 2022. According to scores of Glasgow outcome scale（GOS） after treatment， they were divided into good prognosis group（32 cases） and poor prognosis group（18 cases）. A total of 50 healthy controls during the same period were enrolled as health group. The evaluation value of serum LA， NSE， CRP levels and CT score for prognosis of ACI patients was assessed by receiver operating characteristic curve（ROC）. ResultsThe levels of serum LA， NSE and CRP in disease group were higher than those in healthy group（P＜0.05）， and which were higher in poor prognosis group than good prognosis group. Spearman correlation analysis showed that levels serum LA， NSE and CRP were positively correlated with CT score（r=0.431， 0.345， 0.226， P＜0.05）. ROC analysis showed that area under curve（AUC） of LA combined with NSE， CRP and CT score for predicting prognosis of acute intracranial infection was greater than that of single index（P＜0.05）. ConclusionsCT score is positively correlated with levels of serum LA， NSE and CRP in ACI patients at admission. The combined detection of the four indexes has certain evaluation value for prognosis.

Key words： acute craniocerebral injury; CT score; lactic acid; neuron specific enolase; Creactive protein; prognosis

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第2位，但病死率和致殘率卻居第1位。目前中國(guó)顱腦創(chuàng)傷救治狀況與國(guó)外先進(jìn)水平比較仍存在較大差距，主要表現(xiàn)在基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)和監(jiān)護(hù)條件不夠且對(duì)顱腦創(chuàng)傷病情變化認(rèn)識(shí)不足。TBI主要是指受外界暴力作用于頭部導(dǎo)致的頭皮及顱骨、腦組織、腦血管變形，其損傷分型與外力大小、作用方式及受創(chuàng)部位相關(guān)，原發(fā)性損傷后可進(jìn)一步引起細(xì)胞、腦組織的繼發(fā)性損傷，使病情惡化而增加患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)［12］。計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）檢查是目前臨床常用的影像學(xué)檢查手段，在診斷急性TBI方面具有時(shí)間短、獲取速度快等優(yōu)勢(shì)，還能夠明確損傷的具體位置，包括頭皮、顱骨、顱內(nèi)組織的損傷以及顱外重要臟器的合并損傷，因而顱腦CT是常用于對(duì)患者進(jìn)行初步診斷的依據(jù)［3］。但是，臨床僅憑借顱腦CT很難對(duì)患者病情發(fā)展趨勢(shì)及預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，而對(duì)患者的病情發(fā)展進(jìn)行有效預(yù)判對(duì)于臨床診療方案的制定、手術(shù)方式的選擇以及后續(xù)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施都具有極其重要的意義，也可避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)［45］。本研究回顧性分析2020年1月—2022年1月東臺(tái)市人民醫(yī)院收治的50例急性TBI患者的臨床資料，旨在通過(guò)結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)與CT評(píng)分共同為急性TBI患者的預(yù)后情況進(jìn)行預(yù)判?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入急性TBI患者50例作為疾病組，另選取50例同期自愿參與研究的行健康體檢受試者作為對(duì)照組。疾病組中，男32例，女18例；年齡26～68歲，平均年齡（43.21±6.13）歲；致傷原因交通事故25例，墜落砸傷15例，擊打致傷10例；輕型TBI 12例，中型TBI 29例，重型TBI 9例。健康組中，男35例，女15例；年齡21～70歲，平均年齡（42.96±6.27）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)TBI至入院診治時(shí)間不超過(guò)12 h；（2）經(jīng)顱腦CT確診為急性TBI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）特重型TBI瀕死者或合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷；（2）合并休克或凝血功能異常；（3）合并嚴(yán)重感染者；（4）合并惡性腫瘤；（5）合并血栓性疾?。唬?）孕婦。本研究經(jīng)過(guò)東臺(tái)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

1.2.1CT檢查疾病組患者入院后即刻進(jìn)行CT檢查，儀器為螺旋CT（德國(guó)西門子公司），層厚5 mm，以耳眥線為基線，對(duì)患者進(jìn)行頭顱掃描，得到CT圖像。按照CT計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)［6］對(duì)所有患者的CT圖像進(jìn)行評(píng)分。（1）中線結(jié)構(gòu)移位：正常為0分，移位≤0.5 cm為1分，移位0.6～1.0 cm為2分，移位1.1～1.5 cm為3分，移位＞1.5 cm為4分；（2）第三腦室變化：正常條形為0分，線性縮小為1分，消失為2分；（3）中腦、腦周圍池變化：正常為0分，中腦周圍池縮小為1分，中腦周圍池閉塞為2分，腦干變形為3分，腦干表現(xiàn)為低密度或出血為4分，腦干變形且發(fā)生密度改變?yōu)?分；（4）側(cè)腦室變化：正常為0分，單側(cè)變形至大部分消失為1分，雙側(cè)變形至大部分消失為2分，雙側(cè)基本消失到完全消失為3分。計(jì)算最后總分即為CT評(píng)分。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查所有受試者均取傷后7 d內(nèi)空腹靜脈血5 mL，分別取2 mL用于檢測(cè)血清乳酸水平，利用分光光度法，使用NOVA PHOx血?dú)夥治鰞x進(jìn)行分析；取3 mL血樣用于神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、C反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）的檢測(cè)，利用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清NSE水平，免疫比濁法檢測(cè)血清CRP水平。

1.3預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者隨訪6個(gè)月，利用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，死亡為1分；植物狀態(tài)生存為2分；中度至重度殘疾，日常生活完全無(wú)法自理為3分；輕度殘疾，生活能夠自理，在保護(hù)下可正常日常生活及活動(dòng)為4分；痊愈且恢復(fù)日常生活能力為5分。以GOS評(píng)分≥4分為預(yù)后良好，＜4分為預(yù)后不良［7］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0中處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較用LSDt檢驗(yàn)，相關(guān)性的評(píng)估采用Spearman進(jìn)行，診斷效能的評(píng)估采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2疾病組和健康組血清乳酸、NSE、CRP水平比較疾病組血清乳酸、NSE、CRP水平均高于健康組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3預(yù)后不良組和預(yù)后良好組血清乳酸、NSE、CRP水平和CT評(píng)分比較疾病組患者根據(jù)得分為預(yù)后良好組（32例）和預(yù)后不良組（18例）。預(yù)后不良組乳酸、NSE、CRP水平和CT評(píng)分均高于預(yù)后良好組（P＜0.05），見(jiàn)表3，典型CT影像學(xué)圖像見(jiàn)圖1。

2.4CT評(píng)分與血清乳酸、NSE、CRP水平的相關(guān)性經(jīng)Spearman相關(guān)分析，急性TBI患者血清中乳酸、NSE、CRP水平與CT評(píng)分呈正相關(guān)（分別為r=0.431、r=0.345、r=0.226，P均＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5血清乳酸、NSE、CRP水平、CT評(píng)分及四者聯(lián)合對(duì)急性TBI預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC分析顯示，血清乳酸、NSE、CRP水平、CT評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)急性TBI預(yù)后的曲線下面積（area under curve，AUC）高于單一指標(biāo)檢測(cè)（P＜0.05），根據(jù)AUC選取乳酸、NSE、CRP水平、CT評(píng)分的最佳診斷截點(diǎn)分別為3.71 mmol/L、23.90 μg/L、11.17 μg/L和8.32分，見(jiàn)表5、圖2。

3討論

急性TBI患者通過(guò)CT檢查可以直接反映出頭皮外傷、顱骨損傷及顱內(nèi)組織受傷情況，包括多發(fā)顱骨骨折、硬膜外及硬膜下血腫、腦挫裂傷出血及腦內(nèi)血腫、腦梗死等多種高危損傷，但TBI病情復(fù)雜、形式多變、傷后易于進(jìn)展，CT及其他影像學(xué)檢查對(duì)病情的發(fā)展及預(yù)后的預(yù)測(cè)上仍然存在一定欠缺［89］。因此，尋找一種或多個(gè)可靠有效的指標(biāo)聯(lián)合CT檢查，對(duì)急性TBI患者的病情評(píng)估、療效評(píng)價(jià)、預(yù)后判斷，特別是對(duì)診療方案的選擇具有重要價(jià)值。近年來(lái)，生化指標(biāo)由于其檢測(cè)方便、創(chuàng)傷性小、結(jié)果準(zhǔn)確客觀，逐漸成為研究熱點(diǎn)，多項(xiàng)研究提示，TBI患者血清中NSE、髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）、膠質(zhì)細(xì)胞纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）的水平存在改變［1011］，甚至可以直接反映腦組織損傷的嚴(yán)重情況，本研究選取血清乳酸、NSE、CRP三個(gè)指標(biāo)，分析三者與CT檢查評(píng)分的相關(guān)性及其對(duì)急性TBI患者預(yù)后判斷的價(jià)值［12］。

既往研究結(jié)果顯示，TBI患者CT圖像評(píng)分越高，預(yù)后不良的危險(xiǎn)度越高［13］。本研究結(jié)果示，術(shù)后GOS評(píng)分低于4分患者的CT評(píng)分顯著升高，分析原因是嚴(yán)重TBI后發(fā)生的顱內(nèi)出血、局部水腫等會(huì)造成正常腦部結(jié)構(gòu)破壞、擠壓鄰近組織，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)發(fā)生代償空間的改變，進(jìn)而形成腦疝，對(duì)于以上這些腦部組織、結(jié)構(gòu)發(fā)生的變化都可在CT圖像上得到，也是CT評(píng)分的基礎(chǔ)，所以CT圖像評(píng)分對(duì)腦損傷的程度評(píng)估準(zhǔn)確。

血清乳酸是體內(nèi)葡萄糖在低氧或無(wú)氧狀態(tài)下的代謝產(chǎn)物，主要由紅細(xì)胞、橫紋肌和腦組織產(chǎn)生，常用于反映體內(nèi)細(xì)胞缺氧及營(yíng)養(yǎng)狀況，腦部損傷會(huì)造成神經(jīng)細(xì)胞的缺氧性改變，產(chǎn)生的乳酸隨腦脊液進(jìn)入血循環(huán)，可能會(huì)導(dǎo)致患者血清乳酸含量的升高［14］。本研究中疾病組患者血清乳酸含量高于健康組，不同預(yù)后患者乳酸含量也有差異，預(yù)后良好組患者的乳酸水平較低，提示血清乳酸水平在急性TBI患者體內(nèi)呈升高趨勢(shì)。劉麗文等［15］的研究中提到重型TBI患者治療后腦脊液中的乳酸水平顯著低于治療前。NSE是一種γ型烯醇化酶，參與糖酵解途徑，存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，NSE在腦組織細(xì)胞的活性最高，外周神經(jīng)和神經(jīng)分泌組織的活性水平居中，最低值見(jiàn)于非神經(jīng)組織、血清和腦脊液，當(dāng)機(jī)體發(fā)生TBI時(shí)，通過(guò)碎裂細(xì)胞膜、受損血腦屏障，NSE被釋放進(jìn)入腦脊液及血液循環(huán)中［1620］。本研究中，疾病組患者血清NSE水平高于健康組，不同預(yù)后組患者血清NSE含量也有差異，預(yù)后良好組患者的血清NSE水平較低，提示預(yù)后情況越差的患者，腦部神經(jīng)元受損情況越嚴(yán)重，其血清NSE水平也越高，很可能參與疾病進(jìn)展，與既往研究結(jié)論一致［1720］。除此之外，本研究中預(yù)后良好組患者血清CRP水平明顯較低，CRP是一種急性時(shí)相蛋白，是炎癥和組織損傷的非特異性標(biāo)志物，機(jī)體發(fā)生炎癥或組織損傷時(shí)，在白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子、干擾素等細(xì)胞因子的調(diào)控作用下，由肝細(xì)胞生成的CRP迅速升高，是廣泛用于評(píng)估損傷情況的指標(biāo)之一，在預(yù)后不良組中的高表達(dá)，提示與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［1820］。

本研究中，急性TBI患者的CT評(píng)分與血清乳酸、NSE、CRP水平均呈正相關(guān)，說(shuō)明四者具有一定的協(xié)同作用，即當(dāng)CT評(píng)分越高，患者TBI程度越嚴(yán)重時(shí)，神經(jīng)元大量受損，NSE釋放進(jìn)入腦脊液、血液越多；嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的非特異性炎癥反應(yīng)致使CRP上調(diào)；隨著病情惡化，腦細(xì)胞缺血缺氧情況加重，產(chǎn)生大量乳酸由腦脊液釋放入血液。因此，急性TBI后，血清乳酸、NSE、CRP水平均呈上升趨勢(shì)。本研究通過(guò)分析血清乳酸、NSE、CRP聯(lián)合CT評(píng)分四者在急性TBI患者預(yù)后的評(píng)估能力可知，四者聯(lián)合檢測(cè)的AUC要顯著高于單一檢測(cè)，提示血清乳酸、NSE、CRP及CT評(píng)分四者聯(lián)合應(yīng)用可以為急性TBI患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后提供更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。本研究的不足之處在于樣本量小，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本驗(yàn)證急性TBI患者血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合CT檢查評(píng)分對(duì)其預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，急性TBI患者CT評(píng)分與患者入院后血清乳酸、NSE、CRP水平呈正相關(guān)，四者聯(lián)合可以為患者預(yù)后情況提供更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻(xiàn)］

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