馮小燕 彭雅麗 李燕 肖永龍

微小肺腦膜瘤樣結(jié)節(jié)(minute pulmonary meningothelial-like nodules,MPMN)是一種組織學(xué)上罕見(jiàn)的病變,是一種病因不明的反應(yīng)性增殖性良性肺部疾病。單個(gè)病灶被定義MPMN,而多個(gè)結(jié)節(jié)被稱(chēng)為彌漫性肺腦膜瘤樣結(jié)節(jié)(diffuse pulmonary meningotheliomatosis,DPM)[1]。DPM極為罕見(jiàn),文獻(xiàn)報(bào)道很少。在目前所有的臨床資料中,這些結(jié)節(jié)通常是無(wú)癥狀的。事實(shí)上,它們通常在尸檢或手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn),確診依賴(lài)于組織病理學(xué)[2]。此外,這些結(jié)節(jié)的確切起源和性質(zhì)至今仍有爭(zhēng)議。隨著高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)的快速發(fā)展,越來(lái)越多地使用胸部掃描技術(shù),使得這些肺結(jié)節(jié)能夠被早期發(fā)現(xiàn)[1]。在高分辨率CT計(jì)算機(jī)斷層成像上,DPM可表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)浸潤(rùn)和磨玻璃結(jié)節(jié),可以模擬惡性或感染性病變,或彌漫性間質(zhì)性肺疾病,在轉(zhuǎn)移性疾病、感染性疾病或間質(zhì)性疾病中均需考慮DPM可能性[2, 3]。在此,我們報(bào)告1例經(jīng)病理證實(shí)的易被誤診為轉(zhuǎn)移性疾病的DPM,并總結(jié)DPM的特點(diǎn),以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

病例資料

患者,女性,61歲,在2011年常規(guī)胸部CT掃描中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺結(jié)節(jié)。否認(rèn)吸煙史、惡性腫瘤史和呼吸道癥狀,包括咳嗽,咳痰或呼吸困難。體格檢查和常規(guī)的血液檢查未見(jiàn)明顯異常。胸部高分辨率CT顯示雙肺實(shí)質(zhì)隨機(jī)分布1～5mm的磨玻璃結(jié)節(jié)病變(圖1A)?；颊邽槟甓刃夭緾T隨訪。3年后,右乳房意外發(fā)現(xiàn)了一腫塊。經(jīng)過(guò)2年的隨訪觀察,予以右側(cè)乳房切除術(shù),術(shù)后病理顯示非特異性浸潤(rùn)性乳腺癌,WHO分級(jí)Ⅱ級(jí),IA (T1,N0,cM0)。

圖1 患者胸部高分辨率CT 隨訪,可見(jiàn)雙肺彌漫性磨玻璃結(jié)節(jié)A:2011年胸部高分辨率CT;B:2017年胸部高分辨率CT;C:2019年胸部高分辨率CT;D:2021年胸部高分辨率CT;E:2022年胸部高分辨率CT;F:2023年胸部高分辨率CT

在每年的胸部CT隨訪中,發(fā)現(xiàn)患者肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的大小和數(shù)量略有增加,但隨訪期間患者未接受特殊治療。2017年胸部CT隨訪發(fā)現(xiàn)雙側(cè)磨玻璃結(jié)節(jié)最大直徑可達(dá)7 mm(圖1B)。此時(shí),患者仍無(wú)呼吸道癥狀,包括咳嗽、咳痰或呼吸困難。肺活量、超聲心動(dòng)圖和血清腫瘤標(biāo)志物水平均正常。HIV血清學(xué)結(jié)果為陰性。病變是否為惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)尚不清楚,患者接受了電視胸腔鏡手術(shù)以明確診斷。

從肺右上和下葉獲得標(biāo)本,切割表面顯示出小灰色結(jié)節(jié)。(如圖2A)所示,顯微鏡下提示橢圓形或梭形細(xì)胞的間質(zhì)增殖,該細(xì)胞胞質(zhì)豐富,邊界不明顯,核橢圓形,具有細(xì)顆粒狀染色質(zhì)和不顯眼的核仁,包含小血管。免疫組織化學(xué)分析顯示上皮膜抗原(EMA),CD56和孕酮受體(PR)陽(yáng)性(圖2B-D)。細(xì)胞角蛋白、HMB45、S100、平滑肌肌動(dòng)蛋白、Desmin、D2-40、CD31、CD34呈陰性。根據(jù)影像學(xué)和組織病理學(xué)得出了DPM的最終診斷。這是1例罕見(jiàn)的易被誤診為轉(zhuǎn)移性疾病的DPM。術(shù)后患者隨診胸部CT,2019、2021、2022年(圖1C-E)胸部CT仍見(jiàn)散在多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié),最大者直徑7mm,數(shù)量和大小較前未見(jiàn)明顯變化。后續(xù)臨床隨訪,2023年(圖1F)患者胸部CT提示雙肺彌漫性磨玻璃結(jié)節(jié),數(shù)量較前稍有增加,部分結(jié)節(jié)大小較前增大,最大者直徑8mm,患者仍無(wú)呼吸道癥狀,后續(xù)仍繼續(xù)隨訪。

圖2 病灶的組織學(xué)和免疫組化染色A:顯微鏡下提示橢圓形或梭形細(xì)胞的間質(zhì)增殖,該細(xì)胞胞質(zhì)豐富,邊界不明顯,橢圓形核,細(xì)顆粒狀染色質(zhì),不顯眼的核仁,包含小血管(HE染色,×400);B:上皮膜抗原(EMA)陽(yáng)性(免疫組化分析,×100);C:CD56陽(yáng)性;D:孕激素受體(PR)陽(yáng)性

討 論

MPMN是一種良性肺結(jié)節(jié)。它們是很小的病變,通常在手術(shù)或尸檢肺標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)。1960年,Korn等人首次觀察到這些病變,由于它們的微觀結(jié)構(gòu)、細(xì)胞學(xué)特征以及與血管的關(guān)系,將其命名為“肺化學(xué)感受器瘤”[4]。很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi),MPMN 被認(rèn)為是化學(xué)感受器,具有氧監(jiān)測(cè)功能。1988年,Gaffey等人發(fā)現(xiàn)病變?cè)诩?xì)胞形態(tài)、免疫組化染色和超微結(jié)構(gòu)上與腦膜瘤上皮細(xì)胞相似,將其更名為MPMN[5]。MPMN的影像學(xué)一般表現(xiàn)為肺磨玻璃或?qū)嵭越Y(jié)節(jié),當(dāng)表現(xiàn)為彌漫性粟粒性結(jié)節(jié)或與間質(zhì)性肺炎相似的特征,則稱(chēng)為DPM[6]。DPM發(fā)病率女性大于男性,通常發(fā)病年齡大于60歲[3, 6]。部分患者否認(rèn)吸煙史和職業(yè)接觸史,提示包括香煙在內(nèi)的有害氣體或粉塵吸入可能不是該病的主要致病因素[6]。

迄今為止,DPM的確切起源和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。小兒肺標(biāo)本中未見(jiàn)肺腦膜瘤樣結(jié)節(jié),表明它們不是先天性的。Niho等人通過(guò)免疫組織化學(xué)和基因分析表明,DPM具有更大的遺傳不穩(wěn)定性,可能代表反應(yīng)性和腫瘤過(guò)程之間的轉(zhuǎn)變[7]。鑒于這種情況,有人指出DPM與潛在的肺疾病之間存在一定相關(guān)性?；加幸鹑毖?、缺血等癥狀的慢性肺部疾病,或潛在肺部惡性腫瘤的患者,特別是肺腺癌,更易患有DPM[6]。也有一些研究表明,黃體酮刺激的激素失衡可能為DPM提供細(xì)胞生長(zhǎng)刺激,這也許可以解釋為何DPM 在女性中更為普遍[7]。

作為一種罕見(jiàn)的MPMN亞型,DPM缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。DPM多數(shù)無(wú)癥狀[8],少數(shù)患者有非特異性呼吸道癥狀[6, 9]。本病例無(wú)癥狀。DPM的影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性小實(shí)性或磨玻璃結(jié)節(jié),隨機(jī)分布于雙肺[6]。因此,DPM通常被誤診為其他疾病。DPM的影像學(xué)表現(xiàn)與其他小結(jié)節(jié)性疾病相似,在不確定的雙側(cè)彌漫性肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)鑒別診斷中應(yīng)考慮DPM[6]。肺是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的靶器官之一。DPM能模擬肺惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn),容易被誤診為轉(zhuǎn)移性疾病,尤其是在惡性腫瘤患者中[1]。

由于其罕見(jiàn)性和缺乏特征性的影像學(xué)表現(xiàn),組織病理學(xué)是診斷DPM的必要條件。這種情況通常通過(guò)外科肺活檢來(lái)診斷。采用電視胸腔鏡手術(shù)[6]和經(jīng)支氣管肺活檢[8]確診。在組織學(xué)上,DPM由中等大小的細(xì)胞組成,細(xì)胞胞質(zhì)豐富,邊界不明顯,核是橢圓形的,具有細(xì)顆粒狀染色質(zhì)和不顯眼的核仁[9]。這些細(xì)胞通常排列在肺泡間隔內(nèi),包圍肺靜脈。免疫組化研究表明,這些細(xì)胞上皮膜抗原(EMA)和孕激素受體(PR)呈陽(yáng)性[6]。DPM患者對(duì)PR的免疫反應(yīng)可能提示性激素在其發(fā)病機(jī)制中的作用,并解釋了女性DPM發(fā)病率增加的原因。然而,確切的機(jī)制尚不清楚。本文報(bào)道的病例符合上述特點(diǎn)。DPM一般不需要特殊治療,通常是觀察和隨訪。

本病例提示在胸部影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)多發(fā)雙側(cè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)時(shí),尤其是有惡性腫瘤病史的患者,應(yīng)考慮彌漫性肺腦膜瘤樣結(jié)節(jié)的可能。