沈俊飛 徐明星 王書

隨著社會(huì)發(fā)展,人類生活水平和醫(yī)療水平的不斷提高,人口老齡化問(wèn)題日趨嚴(yán)重。老年人肺部感染發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸增長(zhǎng),社區(qū)獲得性肺炎患者中老年人口占28.7%[1],而醫(yī)院獲得性肺炎老年人口占比則高達(dá)70%[2]。老年患者肺部感染的病死率高達(dá)11%～26%[3]。研究表明,年齡、功能狀態(tài)、共病和營(yíng)養(yǎng)不良與老年肺部感染患者的不良預(yù)后密切相關(guān)[4-7]。老年肺部感染患者的較高死亡率強(qiáng)調(diào)了識(shí)別新的、可改變的不良預(yù)后危險(xiǎn)因素的必要性。因此,本研究選擇396例高齡老人作為研究對(duì)象,旨在探討高齡肺部感染患者院內(nèi)預(yù)后的危險(xiǎn)因素,將有利于臨床進(jìn)行相關(guān)干預(yù),從而改善患者預(yù)后。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2017 年 1 月1日至 2019 年12月31日在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院患者中高齡肺部感染患者396例;其中男性 250 例(63.13%),女性146 例(36.87%);平均年齡為(85.69±4.22)歲。根據(jù)患者院內(nèi)預(yù)后分為生存組(n=284)和死亡組(n=112),生存組和死亡組在性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、卒中史、血液系統(tǒng)疾病方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而死亡組在慢性腎臟病、咳黃膿痰、侵入性操作、同時(shí)合并兩類及以上致病菌感染方面的比例明顯高于生存組(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 不同院內(nèi)預(yù)后兩組高齡肺部感染患者的基本情況比較

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》[2]標(biāo)準(zhǔn)改良修訂為本研究納入標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡≥80周歲。(3)痰液標(biāo)本質(zhì)量合格且培養(yǎng)出致病菌(G+球菌、G-桿菌或真菌)。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)生存時(shí)間≤24小時(shí)。 (2)臨床資料收集不完善者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[第2022(79)號(hào))]。

三、研究方法

從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中收集住院患者中高齡肺部感染患者(包含因肺部感染住院和住院過(guò)程中發(fā)生肺部感染患者)的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、長(zhǎng)期臥床、病原微生物類型、臨床咳痰癥狀、侵入性操作(包括胃管置入、導(dǎo)尿管置入、深靜脈置管、留置引流管)、聯(lián)合使用抗生素情況、入院首次血常規(guī)指標(biāo)、首次生化指標(biāo)及院內(nèi)預(yù)后等相關(guān)資料。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

死亡組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、谷草轉(zhuǎn)氨酶和血尿素氮均明顯高于生存組,而血漿白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯低于生存組(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

二、高齡肺部感染患者院內(nèi)死亡的多因素分析

將單因素分析中死亡組與生存組組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量(即長(zhǎng)期臥床、基礎(chǔ)有慢性腎臟病、臨床有咳嗽癥狀、咳黃膿痰、侵入性操作、同時(shí)合并2類及以上致病菌感染、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、血小板計(jì)數(shù)、血漿白蛋白計(jì)數(shù)、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮)納入多因素二元Logistic回歸模型中,結(jié)果顯示,血漿白蛋白減少、血小板計(jì)數(shù)減少、侵入性操作、基礎(chǔ)有慢性腎臟病、咳黃膿痰為影響高齡肺部感染患者院內(nèi)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 高齡肺部感染患者院內(nèi)死亡多因素 Logistic 回歸分析

三、預(yù)測(cè)高齡肺部感染患者院內(nèi)預(yù)后的 ROC 曲線分析

(圖1A和表3)顯示血漿白蛋白對(duì)患者具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,AUC 為 0.707;而血小板計(jì)數(shù)和侵入性操作對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值一般,AUC分別為0.606 和 0.664。單個(gè)指標(biāo)值僅血漿白蛋白AUC>7,對(duì)患者預(yù)后有較好預(yù)測(cè)意義,故僅計(jì)數(shù)白蛋白最佳臨界值。根據(jù) ROC 曲線導(dǎo)出的散點(diǎn)圖得出血漿白蛋白臨界水平為 31.46g/L,對(duì)評(píng)估院內(nèi)預(yù)后的敏感度和特異度最高。據(jù)血漿白蛋白的臨界水平將患者分為低白蛋白組和高白蛋白組,高白蛋白組院內(nèi)病死率明顯低于低白蛋白組[16.53%(40/242)vs46.75%(72/154),χ2=42.39,P<0.001]。將白蛋白、血小板和侵入性操作兩兩聯(lián)合指標(biāo)對(duì)院內(nèi)預(yù)后測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值較單一指標(biāo)均有所提高;將三者聯(lián)合的指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)一步提高,AUC 為 0.748(表3和圖1B)。

圖1 A:相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)高齡肺部感染患者院內(nèi)死亡的 ROC 曲線B:白蛋白、血小板、侵入性操作聯(lián)合預(yù)測(cè)高齡肺部感染患者院內(nèi)死亡的 ROC 曲線

表3 合并慢性腎臟病、血漿白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、臨床咳黃痰以及侵入性操作以及相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合診斷對(duì)高齡肺部感染患者院內(nèi)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

討 論

當(dāng)前,肺部感染居老年患者臨床感染性疾病的首位。而高齡患者由于其機(jī)體免疫功能低下、全身臟器功能減退、基礎(chǔ)疾病多、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差,往往使其病情更為復(fù)雜,肺部感染已成為其臨床死亡的主要原因之一[8-10]。影響高齡肺部感染患者臨床預(yù)后的因素很多,本研究通過(guò)對(duì)396例≥80歲高齡肺部感染患者臨床資料進(jìn)行分析,通過(guò)單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)低血漿白蛋白、侵入性操作、低血小板計(jì)數(shù)、慢性腎臟病、咳黃膿痰為患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

血漿白蛋白為營(yíng)養(yǎng)和免疫狀態(tài)的指標(biāo),老年患者低白蛋白血癥往往提示其營(yíng)養(yǎng)狀況不良,營(yíng)養(yǎng)不良的患者一般機(jī)體免疫力較同齡人差, 更加容易發(fā)生感染。有研究顯示[11],老年?duì)I養(yǎng)不良患者氣道免疫功能下降,防御屏障減弱,可增加多重耐藥菌的感染率。同時(shí)相關(guān)研究提出營(yíng)養(yǎng)不良是老年肺部感染患者院內(nèi)預(yù)后的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子[6, 12, 13]。血漿白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)和免疫狀態(tài)的指標(biāo),其水平下降往往反映了機(jī)體的炎癥反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)不良,在這種情況下,患者的耐受性和免疫功能可能會(huì)受到影響。因此,血漿白蛋白水平的低下可能導(dǎo)致高齡肺部感染患者不良的預(yù)后情況。

血小板在感染性疾病中參與機(jī)體凝血-纖溶平衡的維持與機(jī)體的主動(dòng)免疫防御,可以提高機(jī)體抵抗微生物感染能力,因此臨床血小板計(jì)數(shù)可用于感染性疾病的病情程度和預(yù)后的預(yù)測(cè)[14-16]。既往有關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的研究指出血小板計(jì)數(shù)的升高或下降均提示患者預(yù)后不良[17]。本研究中亦得出血小板降低為患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且對(duì)患者院內(nèi)預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。近年國(guó)內(nèi)亦有相關(guān)研究同樣得出血小板降低對(duì)肺炎患者28天預(yù)后具有較好預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC為0.723)[18]。

老年肺部感染患者受各種因素影響,其臨床癥狀往往不典型,不同研究報(bào)道的臨床癥狀中咳嗽、咳痰占比亦有差異[19-21],有49.4%、60%、77.94%等不同報(bào)道,而本研究中≥80歲高齡肺部感染患者中臨床有咳嗽癥狀占比80.8%,可能原因?yàn)榧韧嚓P(guān)研究人群均為65歲以上的老年人群,而本研究人群均為高齡患者。本研究咳黃膿痰占比為21.97%,單因素分析時(shí)死亡組比例明顯高于生存組,而矯正多項(xiàng)臨床因素后其仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說(shuō)明臨床有黃膿痰癥狀可影響高齡肺部感染患者臨床預(yù)后,這與吳文斌、楊海玲等人研究的結(jié)果相一致[20]。

本研究中合并慢性腎臟病為高齡肺部感染患者院內(nèi)死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素,腎功能不全本身會(huì)顯著影響患者抗菌藥物的選擇及使用,并且可能于腎功能不全容易發(fā)生水、電解質(zhì)酸堿平衡代謝紊亂相關(guān)。

氣管內(nèi)插管、導(dǎo)尿管、外周靜脈置管等侵入性操作很有可能造成病原菌通過(guò)各種途徑進(jìn)入到體內(nèi)加重肺部感染或者引起多部位感染,從而會(huì)影響到患者疾病的進(jìn)展,不利于患者疾病的治療。既往多項(xiàng)研究普遍認(rèn)為院內(nèi)侵入性操作為影響肺部感染患者臨床預(yù)后[22, 23],與本研究所得結(jié)果相一致。

本研究所得結(jié)果提示高齡肺部感染患者院內(nèi)死亡率達(dá)28.3%,較其他老年肺部感染相關(guān)研究死亡率20.5%[24]、15.3%[20]明顯提高。造成本研究患者死亡率較其他研究高的原因可能有:(1)本研究人群均為80歲以上的高齡患者,而其他相關(guān)老年肺部感染的研究多以60歲以上老人為研究人群,由于年齡本身作為死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可導(dǎo)致整體死亡率增高,我國(guó)相關(guān)指南也指出肺炎患者隨著年齡層的增加死亡率也逐漸增加[1, 2]。(2)本研究包含了院內(nèi)肺部感染、ICU重癥肺炎以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎人群,其中部分患者甚至為多重耐藥菌感染者,也已證實(shí)這些因素均可導(dǎo)致患者院內(nèi)死亡率明顯增高[2, 25, 26],與本文研究相似。

綜上所述,本研究顯示低血漿白蛋白、侵入性操作、低血小板計(jì)數(shù)、慢性腎臟病、咳黃膿痰為高齡肺部感染患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而血漿白蛋白對(duì)患者院內(nèi)預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,其預(yù)測(cè)價(jià)值高于血小板計(jì)數(shù)、侵入性操作和慢性腎臟病。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注高齡老人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),并進(jìn)行旱期營(yíng)養(yǎng)干預(yù),此外,合理的綜合治療策略對(duì)于提高高齡肺部感染患者的預(yù)后至關(guān)重要。