楊光武

（上實(shí)環(huán)境控股（武漢）有限公司，湖北 武漢 430070）

0 引言

“上次安全檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并整改完成的問(wèn)題，為什么這次檢查又重復(fù)出現(xiàn)？”很多組織在安全檢查中都發(fā)出過(guò)類似疑問(wèn)。甚至有些組織將其冠名為“三老問(wèn)題”[1]，即“老問(wèn)題→老整改→老出現(xiàn)”并積極探索解決之道。本文從管理體系的角度出發(fā)對(duì)“三老問(wèn)題”出現(xiàn)的原因和解決的路徑進(jìn)行探討。

1 安全檢查和整改工作的流程分析

1.1 組織檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后的常見(jiàn)做法

首先，安全檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；接著，把問(wèn)題通告責(zé)任部門或責(zé)任人；然后，能立即整改的責(zé)任部門或責(zé)任人立即整改，不能立即整改的，項(xiàng)列出整改計(jì)劃，確定責(zé)任人、完成時(shí)間、需要的資源等內(nèi)容，尋求組織資源支持后實(shí)施整改；最后，查驗(yàn)整改落實(shí)和完成情況，下面以具體案例作為分析對(duì)象。

案例：某一泵出口管道連接處有滲漏，如果滲漏的是水，滲漏量非常小，在可接受范圍，則繼續(xù)觀察后續(xù)變化；如果滲漏明顯，則通知檢修部門維修；檢修部門進(jìn)行維修；查驗(yàn)檢修完成情況。

1.2 管理體系標(biāo)準(zhǔn)要求

我國(guó)相關(guān)管理體系標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后的流程有明確的要求，如GB/T 45001—2020《職業(yè)健康安全管理體系 要求及使用指南》中的10.2“事件、不符合和糾正措施”和GB/T 43500—2023《安全管理體系 要求》中的10.1“事件、不符合和糾正措施”。兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不僅該章節(jié)標(biāo)題相同，內(nèi)容的表述也雷同。本文選擇GB/T 43500—2023《安全管理體系 要求》，其原文如下：

10.1 事件、不符合和糾正措施

組織應(yīng)建立、實(shí)施和保持包括報(bào)告、調(diào)查和采取措施在內(nèi)的過(guò)程，以確定和管理事件及不符合。當(dāng)出現(xiàn)事件和不符合時(shí)，組織應(yīng):

a) 及時(shí)對(duì)事件和不符合做出的反應(yīng)，并在適用時(shí):

1)采取措施進(jìn)行控制和糾正；

2)對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理。

b)通過(guò)以下方式評(píng)估是否需要采取行動(dòng)消除不符合項(xiàng)，避免其再次發(fā)生或者在其他場(chǎng)合發(fā)生:

1)調(diào)查事件或評(píng)審不符合；

2)確定導(dǎo)致事件或不符合的原因;

3) 確定類似事件是否曾經(jīng)發(fā)生過(guò)，不符合是否存在，或它們是否可能會(huì)發(fā)生。

c)在適當(dāng)時(shí)，對(duì)現(xiàn)有的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)審(見(jiàn)6.2.3);

d)按照安全風(fēng)險(xiǎn)管控(見(jiàn)8.1.2)和變更的策劃(見(jiàn)6.4)確定并實(shí)施任何所需的措施，包括糾正措施；

e)在采取措施前，評(píng)價(jià)相關(guān)的安全風(fēng)險(xiǎn);

f)評(píng)審任何所采取措施的有效性，包括糾正措施；

g)在必要時(shí)，變更安全管理體系。

組織應(yīng)保留文件化信息作為證據(jù)，包括事件和不符合的性質(zhì)、產(chǎn)生原因、以及所采取的措施和結(jié)果等。

組織應(yīng)就此文件化信息與相關(guān)方進(jìn)行溝通。

注1:當(dāng)出現(xiàn)迫在眉睫的對(duì)人身生命或公共安全的威脅時(shí)，應(yīng)立即采取措施，可不必對(duì)糾正措施進(jìn)行實(shí)施前的評(píng)價(jià)。

注2:任何糾正措施應(yīng)與所遇到的事件和不符合的風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度相適應(yīng)。

1.3 管理體系標(biāo)準(zhǔn)要求解讀

本文中檢查中出現(xiàn)的“問(wèn)題”可以理解為標(biāo)準(zhǔn)中的“不符合”?！安环稀卑▽?duì)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、企業(yè)規(guī)章制度操作規(guī)程等不符合。以下重點(diǎn)解讀條款a）到條款g）

條款a）：不符合發(fā)生或發(fā)現(xiàn)后要及時(shí)做出反應(yīng)，采取措施予以控制、糾正或?qū)Σ环系慕Y(jié)果進(jìn)行處理。組織現(xiàn)有整改工作往往都投入到上述工作中去了。這是對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題最直接的應(yīng)對(duì)，往往應(yīng)對(duì)措施針對(duì)的是問(wèn)題的具體現(xiàn)象，而未針對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因，所以通常情況下，上述措施并不能防止問(wèn)題的再次發(fā)生。

在案例中，發(fā)現(xiàn)該泵出口管道連接處滲漏的是可燃有毒的油，則停用該泵投運(yùn)備用泵，以避免滲漏繼續(xù)，這就是“控制”；檢修泵出口與管道連接處，避免該接口滲漏，這就是“糾正”；清理干凈已經(jīng)滲漏的油，這就是 “對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理”。

條款b）：評(píng)審不符合、確定原因、確定類似不符合是否存在或可能會(huì)發(fā)生。根據(jù)以上結(jié)論，評(píng)價(jià)是否采取糾正措施。這較條款a)更加深入，從現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)象向縱深延伸，探及管理或?qū)I(yè)技術(shù)。研判問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因，這是防止問(wèn)題再次發(fā)生的基礎(chǔ)。準(zhǔn)確研判根本原因，是糾正措施有效和經(jīng)濟(jì)的基本保障。

實(shí)際工作中無(wú)論是管理還是專業(yè)技術(shù)方面，有時(shí)候根本原因的研判并非易事，往往容易受到能力、責(zé)任、利益等因素的影響，但無(wú)論如何，基于充分的調(diào)查研究，尤其是基于現(xiàn)場(chǎng)客觀現(xiàn)象的調(diào)查研究，在實(shí)事求是基礎(chǔ)上，回歸基本原理和規(guī)范將有利于找到根本原因。

在案例中，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)泄漏是因接口墊圈破損導(dǎo)致；通過(guò)進(jìn)一步分析研判發(fā)現(xiàn)，該墊圈使用壽命是一年，實(shí)際使用已經(jīng)超過(guò)一年半，導(dǎo)致滲漏的根本原因是墊圈超期服役所致；類似的泵在廠內(nèi)還有3 臺(tái)，均有可能發(fā)生類似問(wèn)題，決定采取糾正措施。

C)條款：適當(dāng)?shù)臅r(shí)，根據(jù)查出的問(wèn)題重新評(píng)價(jià)企業(yè)原有的危險(xiǎn)源識(shí)別評(píng)價(jià)的結(jié)果，用以發(fā)現(xiàn)原危險(xiǎn)源及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的改進(jìn)機(jī)會(huì)。

在案例中，評(píng)審組織原有的危險(xiǎn)源識(shí)別評(píng)價(jià)表中，發(fā)現(xiàn)未識(shí)別到接口異常時(shí)可燃有毒的油滲漏，這恰好是完善危險(xiǎn)源識(shí)別評(píng)價(jià)及措施完善的機(jī)會(huì)。

d）條款：這里需要確定a)條款中擬采取的措施（包含控制、糾正、對(duì)結(jié)果進(jìn)行處置的措施）和為消除經(jīng)過(guò)b)條款研判出來(lái)的問(wèn)題產(chǎn)生原因而擬采取的措施（糾正措施）。

在案例中，a）條款擬采取的措施不再贅述，針對(duì)b）條款，分析出來(lái)的根本原因是墊圈超期服役，企業(yè)決定對(duì)類似墊圈實(shí)行定期更換，這就是具體的糾正措施。

e）條款：采取措施可能帶來(lái)新危險(xiǎn)源或原有危險(xiǎn)源變化，在措施實(shí)施前評(píng)價(jià)新的或變化的危險(xiǎn)源，有利于確保措施的全面性，可有效避免或減少新增或變更的危險(xiǎn)源失控帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

在案例中，如果上述泵設(shè)置在有限空間內(nèi)，在未滲漏前在該有限空間作業(yè)主要風(fēng)險(xiǎn)是窒息風(fēng)險(xiǎn)，滲漏后還要考慮滲漏油及其揮發(fā)后的燃燒爆炸、中毒風(fēng)險(xiǎn)，采取措施前評(píng)價(jià)出上述新的、變化的風(fēng)險(xiǎn)，有利于檢修工作的工序、注意事項(xiàng)、關(guān)鍵控制指標(biāo)、個(gè)人防護(hù)、應(yīng)急等方面做出針對(duì)性安排，以確保檢修工作點(diǎn)安全。

f）條款：評(píng)審任何所采取措施的有效性。這是管理的閉環(huán)，通常很多企業(yè)是以措施是否落實(shí)來(lái)閉環(huán)問(wèn)題整改的情況，標(biāo)準(zhǔn)條款是以評(píng)審措施有效性來(lái)閉環(huán)問(wèn)題。前者強(qiáng)調(diào)了行為，后者比前者更強(qiáng)調(diào)了效果。如果措施有效性不滿足預(yù)期，就有可能給企業(yè)帶來(lái)機(jī)遇，包括進(jìn)一步研判問(wèn)題原因的機(jī)遇或是重新確定措施的機(jī)遇，形式上通常表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)條款的再次執(zhí)行。

在案例中，墊圈更換后檢查發(fā)現(xiàn)不滲漏了，說(shuō)明糾正有效，這是很多企業(yè)都做了的；執(zhí)行定期更換墊圈后檢查發(fā)現(xiàn)該接口處不再滲漏了，說(shuō)明糾正措施有效。

g）條款：必要時(shí)，由于采取措施（控制、糾正、對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理，尤其是糾正措施）可能需要變更現(xiàn)有管理體系的崗位職責(zé)和權(quán)限、支持保障、準(zhǔn)則等內(nèi)容，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行變更。

在案例中，決定執(zhí)行定期更換墊圈，可能需要明確責(zé)任部門和責(zé)任人，需要調(diào)整墊圈庫(kù)存量，需要明確墊圈更換的周期，需要編制墊圈更換記錄表等管理體系相關(guān)內(nèi)容的變更。

2 流程比較

根據(jù)上述管理體系標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)內(nèi)容及其解讀，可以總結(jié)出發(fā)現(xiàn)不符合后的主要流程見(jiàn)圖1，同時(shí)將其與組織檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后的常見(jiàn)流程見(jiàn)圖2 進(jìn)行對(duì)比。

圖1 發(fā)現(xiàn)不符合的主要流程

圖2 組織檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后的常見(jiàn)流程

兩個(gè)流程對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)：一是組織通常的流程中缺少了“根因探究”和針對(duì)根因的“糾正措施”，無(wú)法確保從根本上解決問(wèn)題，存在問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)的可能。二是組織的流程以“查驗(yàn)整改落實(shí)和完成”結(jié)束，強(qiáng)調(diào)的是整改工作落實(shí)的動(dòng)作；相反，標(biāo)準(zhǔn)的流程以“評(píng)審有效性”結(jié)束，強(qiáng)調(diào)的是措施的有效性，緊扣整改工作的目標(biāo)，而不僅僅是整改工作的行為本身。當(dāng)效果不及預(yù)期時(shí)，這將有利于組織獲得機(jī)會(huì)，以重新審視根因、措施的適宜性等。

所以，組織通常的整改流程需要變更，一是需要補(bǔ)充完善根因探究以及針對(duì)根因的糾正措施；二是把現(xiàn)有的“查驗(yàn)整改落實(shí)和完成”流程結(jié)束點(diǎn)變更為對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所采取的控制、糾正、對(duì)問(wèn)題結(jié)果進(jìn)行處理、對(duì)問(wèn)題根因的糾正措施的有效性評(píng)審。

3 管理根因分析和應(yīng)對(duì)措施

問(wèn)題產(chǎn)生的原因可能是技術(shù)方面的，也可能是管理方面的，或是兼而有之，單就管理方面探討，管理方面的原因主要可能有：一是責(zé)任人不明（責(zé)任人可能包含管理責(zé)任人、監(jiān)督責(zé)任人、作業(yè)責(zé)任人）；二是準(zhǔn)則不明（準(zhǔn)則包括法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、圖紙、使用說(shuō)明、保養(yǎng)維護(hù)手冊(cè)、企業(yè)規(guī)章制度和操作規(guī)程等）；三是責(zé)任人不掌握準(zhǔn)則；四是責(zé)任人掌握但未能按標(biāo)則實(shí)施。

3.1 責(zé)任人不明

如果問(wèn)題產(chǎn)生的原因是管理、監(jiān)督責(zé)任人不明，則可從公司經(jīng)營(yíng)班子成員（最高領(lǐng)導(dǎo)層）開(kāi)始逐層明確管理、監(jiān)督責(zé)任，直至最基層的管理崗位；如果原因是作業(yè)責(zé)任人不明，則應(yīng)將責(zé)任明確到班組具體崗位。責(zé)任明確后有兩項(xiàng)重要工作需要確保：應(yīng)在相關(guān)文件（如“三定”、崗位職責(zé)、臨時(shí)授權(quán)等文件）上進(jìn)行明確表述，責(zé)任文件化表述時(shí)應(yīng)協(xié)調(diào)一致，避免自相矛盾或互相矛盾；與責(zé)任人溝通上述責(zé)任，確保其知曉。

3.2 準(zhǔn)則不明

此問(wèn)題出現(xiàn)可能是法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范未收集或者是版本失效，這需要企業(yè)建立體制機(jī)制，規(guī)范收集法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)習(xí)并內(nèi)化為企業(yè)行為規(guī)范；也可能是圖紙、使用說(shuō)明、保養(yǎng)維護(hù)手冊(cè)未收集或非有效版本，對(duì)上述直接影響企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的、影響質(zhì)量、安全、環(huán)境管理的來(lái)自外部的文件進(jìn)行控制，以確保其文件來(lái)源是規(guī)范有效的；法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、圖紙、使用說(shuō)明、保養(yǎng)維護(hù)手冊(cè)等相關(guān)內(nèi)容未做要求但認(rèn)為是必要的，企業(yè)應(yīng)通過(guò)規(guī)章制度和操作規(guī)程等形式來(lái)體現(xiàn)，用以規(guī)范管理和作業(yè)行為。

無(wú)論是法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，還是使用說(shuō)明、保養(yǎng)維護(hù)手冊(cè)，或是企業(yè)規(guī)章制度、操作規(guī)程，均應(yīng)確保相應(yīng)層級(jí)和崗位人員掌握

3.3 責(zé)任人不掌握準(zhǔn)則

最常見(jiàn)的表現(xiàn)就是作業(yè)責(zé)任人（包括：運(yùn)行作業(yè)人員、檢修作業(yè)人員）不掌握準(zhǔn)則，這種情況可以通過(guò)教育培訓(xùn)、作業(yè)安全交底、工作指導(dǎo)等措施使作業(yè)人員具備應(yīng)有的意識(shí)和能力，并評(píng)價(jià)所采取措施的有效性；另外，承擔(dān)相關(guān)業(yè)務(wù)的管理人員通常承擔(dān)或參與相應(yīng)規(guī)章制度和操作規(guī)程的編制、審定工作，對(duì)上述準(zhǔn)則應(yīng)該是掌握的；未承擔(dān)或參與相應(yīng)規(guī)章制度和操作規(guī)程編審批的管理人員，應(yīng)參加與業(yè)務(wù)相關(guān)的規(guī)章制度和操作規(guī)程的培訓(xùn)，以確保其掌握準(zhǔn)則；還有一種情況，管理責(zé)任人不掌握相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，有些企業(yè)通過(guò)構(gòu)建管理人員學(xué)習(xí)研討機(jī)制，使管理人員能熟知、掌握相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并在消化、吸收后把相關(guān)內(nèi)容內(nèi)化到企業(yè)的規(guī)章制度、操作規(guī)程中。

3.4 責(zé)任人掌握但未能按準(zhǔn)則實(shí)施

這種情況下若能調(diào)動(dòng)責(zé)任人和相關(guān)人員共同對(duì)未能按準(zhǔn)則實(shí)施的原因進(jìn)一步分析，很有可能給企業(yè)提供管理體系持續(xù)改進(jìn)的機(jī)會(huì)，如：人力資源是否足夠、作業(yè)時(shí)間是否保障、工器具是否適宜等等。

4 獎(jiǎng)懲

安全獎(jiǎng)懲作為安全管理的重要措施或者說(shuō)是手段，是安全管理工作的核心之一，是安全管理體系的重要組成部分。安全獎(jiǎng)懲有利于構(gòu)建積極正向的安全文化；通過(guò)獎(jiǎng)懲制度的制定和落實(shí)有利于加強(qiáng)員工安全生產(chǎn)的責(zé)任心[2]；安全獎(jiǎng)懲促使責(zé)任人改變外在的行為表象并進(jìn)一步促使改變內(nèi)在的價(jià)值取向，以有利于組織的安全生產(chǎn)。當(dāng)然，在“三老問(wèn)題”解決過(guò)程中，安全獎(jiǎng)懲也能激勵(lì)工作人員的主觀能動(dòng)性，鞭策那些慵懶、散漫、熟視無(wú)睹的行為。

5 小結(jié)

從管理體系的角度，當(dāng)組織面臨“三老問(wèn)題”時(shí)，組織通過(guò)找出根本原因，采取針對(duì)性措施，評(píng)審措施有效性，完善管理體系，再結(jié)合安全獎(jiǎng)懲，勢(shì)必促進(jìn)隱患排查和安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題系統(tǒng)、徹底的解決。這樣的路徑堅(jiān)持下來(lái)，“三老問(wèn)題”會(huì)越來(lái)越少，企業(yè)的安全生產(chǎn)得到更好的保障。換而言之，當(dāng)一個(gè)組織提出并研究破解“三老問(wèn)題”課題，這可能促進(jìn)其“檢查→糾正→糾正查驗(yàn)”的表層循環(huán)深入到“檢查→根因探究→糾正措施→評(píng)審效果”的深層循環(huán)，這本身就是組織安全管理進(jìn)一步深化和提升的好機(jī)會(huì)。