何冰清 范麗娟 潘芷涵 朱仁英

急性心肌梗死（AMI）是中國心血管疾病中最為嚴(yán)重的類型，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是AMI 臨床首選治療措施，大大降低了疾病死亡率，但僅通過手術(shù)和藥物治療并不能持續(xù)有效地改善患者預(yù)后。研究證明運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以改善心功能，延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程，保證和鞏固治療效果，對AMI 患者的生理、心理、長期預(yù)后和臨床結(jié)局有著至關(guān)重要的作用，是患者康復(fù)、長期獲益的最佳選擇[2-3]。國內(nèi)外研究證實(shí)PCI 后實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性較高[4-5]，但運(yùn)動(dòng)康復(fù)在實(shí)際臨床落地實(shí)施上卻阻礙重重。探索新的運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)踐和管理模式，可充分發(fā)揮其在心臟康復(fù)中的作用，實(shí)現(xiàn)患者臨床獲益最大化。

1 AMI患者PCI后運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床實(shí)施現(xiàn)狀

目前國內(nèi)外對AMI 行PCI 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究多集中于運(yùn)動(dòng)方式的探討，主要以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，對運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床實(shí)踐缺乏針對性的指導(dǎo)[6]。臨床工作中對AMI 患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理和實(shí)踐尚無較為一致的建議。

1.1 國外現(xiàn)狀

1.1.1 國外AMI 患者行PCI 后運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究現(xiàn)狀

歐美國家心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)起步較早。多項(xiàng)meta分析顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)能顯著改善冠狀粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⒙孕牧λソ吆托氖逸o助裝置植入者的身體機(jī)能障礙、生活質(zhì)量、健康狀態(tài)和整體預(yù)后，降低患者不良心血管事件發(fā)生率、死亡風(fēng)險(xiǎn)和總死亡率，改善PCI 后的主要心血管危險(xiǎn)因素、左室舒張功能障礙以及運(yùn)動(dòng)耐力[7-9]。另1 項(xiàng)meta 分析顯示，在有氧運(yùn)動(dòng)、力量鍛煉、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)等方式中，有氧運(yùn)動(dòng)是唯一能有效提高峰值攝氧量（VO2）的方式[10]。國際臨床實(shí)踐指南推薦AMI 行PCI 的患者均進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)，以改善預(yù)后和運(yùn)動(dòng)能力[11]。但從目前已發(fā)表的相關(guān)研究來看，運(yùn)動(dòng)康復(fù)在臨床實(shí)踐過程中仍然存在較大風(fēng)險(xiǎn)與不足。

1.1.2 國外AMI 患者行PCI 后運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床現(xiàn)狀

國外目前對AMI 行PCI 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的執(zhí)行主要以心臟康復(fù)中心為主。Marcin 等[12]研究了在心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)監(jiān)測下，AMI 行PCI 患者進(jìn)行中等強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動(dòng)和高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練對心肺功能的影響，結(jié)果顯示患者平均訓(xùn)練強(qiáng)度越高，VO2改善越顯著，與有氧或無氧的訓(xùn)練方式無關(guān)。該試驗(yàn)是目前已知的極少數(shù)在Ⅱ期康復(fù)期間對AMI 行PCI 患者進(jìn)行高強(qiáng)度鍛煉的研究，提示在AMI 后1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行中等強(qiáng)度鍛煉和1 個(gè)月后進(jìn)行高強(qiáng)度鍛煉是可行的，但由于結(jié)果來自單中心研究，還需要大樣本、多中心研究來支持這一論點(diǎn)。Tagashira等[13]在AMI 患者出院后2 周內(nèi)，以無氧閾（AT）為界限，在心臟康復(fù)中心將高于AT 的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與傳統(tǒng)AT 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行對比，結(jié)果證明2 組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度都是安全的，且高于AT 的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可改善患者早期運(yùn)動(dòng)耐受性。但是，瑞典1 項(xiàng)涉及全國的調(diào)查研究顯示，在心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診制度下，AMI 后參加心臟康復(fù)的患者占83%，其中31%的患者參加了運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，僅19%的患者執(zhí)行了推薦的3 個(gè)月運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，該研究還顯示心臟康復(fù)中心執(zhí)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的成本過高[14]。其他歐美國家在心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)執(zhí)行方面與瑞典情況相似，在大多數(shù)歐洲國家，只有不到一半符合條件的PCI 患者參與了心臟康復(fù)中心的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，美國、英國僅有20%～30%的患者參與[15]。

臨床上經(jīng)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的AMI 行PCI 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)以院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)鍛煉為主，有關(guān)Ⅱ期、Ⅲ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究較少，主要是比較步行或類似的運(yùn)動(dòng)方式，且缺乏系統(tǒng)性指導(dǎo)和質(zhì)量控制方法。臨床醫(yī)護(hù)人員正在積極探索有效的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)踐和管理模式。

1.1.3 國外AMI 患者行PCI 后運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)措施發(fā)展現(xiàn)狀

目前國外臨床上對PCI 患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)的措施包括了住院期間的監(jiān)督干預(yù)、出院后結(jié)構(gòu)化的家訪和電話隨訪、職業(yè)治療師的家訪與電話隨訪、側(cè)重于疾病感知的干預(yù)、行為動(dòng)機(jī)的干預(yù)、護(hù)士或?qū)Ｂ氠t(yī)療保健人員提供的干預(yù)、遠(yuǎn)程干預(yù)以及面對面的互動(dòng)等[16]，也可分為以工作為導(dǎo)向的干預(yù)、以人為本的聯(lián)合干預(yù)、身體調(diào)理干預(yù)和心理干預(yù)等措施[17]。干預(yù)措施多是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況自行制定或使用經(jīng)過臨床驗(yàn)證的理論模型。除此之外，還有一些設(shè)備和技術(shù)方面的干預(yù)措施，如Imran 等[18]研究的移動(dòng)技術(shù)干預(yù)。面對較低的運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與率，近年來，遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)康復(fù)和居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)成為國外心臟康復(fù)研究的主流，其在有效性和安全性方面已有一定的證據(jù)[19]。來自美國的系統(tǒng)評價(jià)顯示家庭運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全的，不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)非常低[20]。然而到目前為止，有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)措施及臨床運(yùn)用模式仍不清晰，連接醫(yī)院和家庭的有效管理模式仍處于繼續(xù)探索階段。

1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

1.2.1 國內(nèi)AMI 患者行PCI 后運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)起步較晚，康復(fù)體系不如發(fā)達(dá)國家成熟。2016 年《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識》[21]為我國PCI 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供了重要指導(dǎo)，在一定程度上規(guī)范了PCI 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的流程及要點(diǎn)，但一直缺乏具體可操作的臨床實(shí)施方案。目前我國實(shí)施心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)仍以三級醫(yī)院康復(fù)中心為主，存在成本較高、限制因素較多、轉(zhuǎn)診率低、依從性差的情況[22]。

1.2.2 國內(nèi)AMI 患者行PCI 后運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床現(xiàn)狀

我國AMI 患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)尚處于起步階段。除心臟康復(fù)中心實(shí)施的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)外，臨床上對AMI 行PCI 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)踐大多都是按照指南進(jìn)行的院內(nèi)Ⅰ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)。Zhao 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，行完全血運(yùn)重建術(shù)和左室射血分?jǐn)?shù)正常的穩(wěn)定型AMI 患者在發(fā)病3 d 后開始進(jìn)行低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是安全有效的。Yang 等[24]的研究指出，中青年AMI 患者行PCI 后早期進(jìn)行7 d 漸進(jìn)式功能鍛煉，可提高功能鍛煉依從性、日常生活能力和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

臨床開展的AMI 行PCI 患者出院后運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究包括步行、中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)（如太極拳、八段錦）等中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。Liu 等[25]研究顯示，以太極拳為主的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案能明顯改善AMI 行PCI患者的心功能、生活質(zhì)量和心臟康復(fù)效果。Cai 等[26]比較八段錦與中強(qiáng)度有氧步行，證實(shí)家中進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)可以有效緩解ST 段抬高型心肌梗死后的左室不良重構(gòu)。

由于目前臨床上缺乏Ⅱ期和Ⅲ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理具體方案和康復(fù)流程指導(dǎo)，針對AMI 行PCI 患者Ⅱ期及后續(xù)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)施仍以心臟康復(fù)中心為主。由于經(jīng)濟(jì)成本高、交通不便等原因，患者出院后運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性極低[27-28]。近年來國內(nèi)學(xué)者開始探究醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)的康復(fù)模式，由醫(yī)院模式向社區(qū)-家庭模式的轉(zhuǎn)變需要相關(guān)部門及廣大醫(yī)護(hù)人員的共同努力，以檢驗(yàn)安全性和有效性，探索有效可行的干預(yù)措施及管理模式。

1.2.3 國內(nèi)AMI 患者行PCI 后運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)措施發(fā)展現(xiàn)狀

提高我國AMI 行PCI 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與率和依從性，增強(qiáng)心臟康復(fù)效果一直備受關(guān)注。肖麗娜等[29]探索了個(gè)案管理在PCI 患者早期心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示個(gè)案管理模式能有效改善PCI 患者冠心病危險(xiǎn)因素，提高康復(fù)依從性及生活質(zhì)量。武艷妮等[30]研究了基于5A 模式的早期心臟康復(fù)對AMI 行PCI 患者的影響，結(jié)果顯示5A 模式可提高患者康復(fù)鍛煉依從性，改善心功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量，提高患者自理能力和自我管理能力。

其他護(hù)理模式、可穿戴設(shè)備監(jiān)測、延續(xù)性自我管理教育等措施也被用于對PCI 患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)。但是到目前為止，這些研究都沒有形成系統(tǒng)有效的、可對患者進(jìn)行持續(xù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理和監(jiān)測的具體方案。

2 AMI患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)劑量選擇

運(yùn)動(dòng)量是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率和持續(xù)時(shí)間的乘積。在國內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識[31-34]中，針對AMI患者的運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量沒有明確的設(shè)定，均推薦根據(jù)患者病情、危險(xiǎn)分層、所處康復(fù)階段選擇合適的運(yùn)動(dòng)，由康復(fù)醫(yī)師制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練和伸展運(yùn)動(dòng)，這導(dǎo)致國內(nèi)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的臨床實(shí)施較為困難。對運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行具體量化可使其臨床可操作性增加。

2022 年日本循環(huán)學(xué)會發(fā)布的心血管疾病患者康復(fù)指南[35]給出對于AMI 患者具體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的推薦：（1）達(dá)到心率儲備的40%～60%或根據(jù)Karvonen公式計(jì)算心率，即（最大心率-靜息心率）×k（無復(fù)雜合并癥的年輕AMI 患者，k 為0.6；高?；颊撸琸 為0.4～0.5；心力衰竭患者，k 為0.3～0.5）＋靜息心率。（2）心率達(dá)到AT 或VO2的40%～60%。（3）自我感知用力等級（RPE）評價(jià)為“有點(diǎn)用力”或“輕”（即Borg 評分為12～13 分）。（4）簡化方法計(jì)算心率，即靜息心率＋30 次/min（使用受體阻滯劑患者，靜息心率＋ 20 次/min）。有氧運(yùn)動(dòng)頻率是根據(jù)運(yùn)動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、目標(biāo)健康狀況和身體機(jī)能來確定的，專家建議每周至少進(jìn)行2～3 次有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間為至少10 min/次（對于運(yùn)動(dòng)能力嚴(yán)重受損的患者，應(yīng)從10 min/次以下開始），并以每次1～5 min 逐漸增加，最終目標(biāo)是20～60 min/次。

3 AMI患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床應(yīng)用啟示

3.1 臨床應(yīng)用模式需進(jìn)一步規(guī)范

目前，臨床醫(yī)護(hù)人員對AMI 患者進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的應(yīng)用模式多樣，但多局限于Ⅰ～Ⅱ期康復(fù)，缺乏長期干預(yù)及跟蹤隨訪數(shù)據(jù)。未來需進(jìn)一步規(guī)范AMI 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床應(yīng)用模式，結(jié)合知識宣教，完善患者管理體系，使運(yùn)動(dòng)康復(fù)的臨床獲益最大化，提高患者長期生存質(zhì)量。

3.2 加強(qiáng)對臨床醫(yī)護(hù)工作者的知識培訓(xùn)

在大多數(shù)基層醫(yī)院，AMI 患者搶救成功的案例逐年增加，但術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)常被忽略。與康復(fù)的長期獲益相比，醫(yī)護(hù)工作者更擔(dān)心運(yùn)動(dòng)康復(fù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，且臨床醫(yī)師與心臟康復(fù)中心康復(fù)師相比缺乏對AMI 運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)因素評估和使用相關(guān)設(shè)備的經(jīng)驗(yàn)。因此，臨床管理者應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)護(hù)工作者心臟康復(fù)相關(guān)知識的培訓(xùn)，同時(shí)結(jié)合機(jī)構(gòu)具體情況采取具有針對性和高效率的運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)踐策略。

3.3 開展高質(zhì)量多中心研究

在AMI 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中，醫(yī)院-社區(qū)-家庭協(xié)調(diào)性較差，相關(guān)管理模式還在探索中，缺乏院外長期康復(fù)的安全監(jiān)督機(jī)制。后續(xù)應(yīng)從患者入手，增強(qiáng)其主觀能動(dòng)性，同時(shí)開展高質(zhì)量多中心臨床研究，提高AMI 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性和有效性，以達(dá)到提升患者生活質(zhì)量、改善不良預(yù)后及減少再入院的目的。

4 小結(jié)

運(yùn)動(dòng)康復(fù)對AMI 行PCI 患者的預(yù)后和長期獲益至關(guān)重要，其有效性和安全性已經(jīng)在國內(nèi)外得到了驗(yàn)證。運(yùn)動(dòng)康復(fù)獲益為長期過程，目前臨床上缺乏AMI 行PCI 患者出院后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的具體實(shí)踐指導(dǎo)流程和規(guī)范，患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的參與度不高，依從性普遍較差，康復(fù)效果不理想，亟需臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不斷探索和有效指導(dǎo)。建立有效可行的運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理模式對臨床開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)、幫助患者進(jìn)一步恢復(fù)心功能意義重大。目前臨床工作者對AMI 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的理解和實(shí)踐參差不齊，建議結(jié)合當(dāng)前已有的國內(nèi)外研究，深入了解AMI 患者的身體及心理需求，從臨床實(shí)際出發(fā)，探究不同方式及模式進(jìn)行AMI 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的可能性，積極推進(jìn)多中心、大樣本的研究，實(shí)現(xiàn)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式的標(biāo)準(zhǔn)化。