隋 洋,王 兵,孫醫(yī)學(xué)

(蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科,安徽 蚌埠 233004)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。隨著體檢普及、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)進(jìn)步,全球范圍內(nèi)的甲狀腺癌的檢出率也在增加。據(jù)報(bào)道[1-2],美國每年1%～1.5%的病人被診斷為甲狀腺惡性腫瘤。我國甲狀腺癌的患病率每年也在持續(xù)增長[3]。高頻超聲已被公認(rèn)為檢測甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)方法。常規(guī)超聲可獲取結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)信息,但是超聲檢查的主觀性較強(qiáng),使得超聲診斷的一致性減低。為了將甲狀腺超聲診斷統(tǒng)一化,2009年HORVATH等[4]首次提出甲狀腺成像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)。然而,它作為全球第一個(gè)TI-RADS并沒有被很好地接受。隨后,韓國、美國、中國等國家學(xué)者也相繼在此基礎(chǔ)上推陳出新。2016年韓國甲狀腺協(xié)會(huì)及放射學(xué)會(huì)(KTA/KSThR)、2017年美國放射協(xié)會(huì)(ACR)及2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)淺表器官組分別推出了不同版本的TI-RADS,簡稱KTA/KSThR-TIRADS、ACR-TIRADS和C-TIRADS[5-7]。然而,不同版本分層系統(tǒng)采用了不同的評估方法,其診斷結(jié)果存在差異[8-12]。目前,我國各大醫(yī)院對不同版本TI-RADS的臨床應(yīng)用尚不統(tǒng)一。本研究通過分析比較KTA/KSThR-TIRADS、ACR-TIRADS和C-TIRADS三種甲狀腺風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)的診斷效能,旨為甲狀腺腫物的后續(xù)穿刺和臨床診療方式的選擇提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2022年8月我院接收的甲狀腺腫瘤病人226例,其中男36例,女190例,年齡14～83歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病人超聲數(shù)據(jù)完整;(2)在我院接受手術(shù)治療,并且有明確的手術(shù)病理結(jié)果,病理資料完整;(3)病人術(shù)前無頭頸部放射治療史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病人既往有甲狀腺手術(shù)治療史;(2)超聲及術(shù)后病理結(jié)果不完整;(3)病人同時(shí)伴有其他惡性腫瘤病史。對于多發(fā)結(jié)節(jié),只納入TI-RADS分類最高的結(jié)節(jié),并且有明確的病理結(jié)果證實(shí)。本研究最終納入226例病人共226枚甲狀腺結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)最大徑2.0～130.0 mm。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 儀器與方法

采用邁瑞Resona 7和三星HS60彩超儀,配用高頻線陣探頭。病人仰臥,全面掃查雙側(cè)頸部區(qū)域并存儲(chǔ)圖像。由2名中級(jí)超聲醫(yī)師分別按照KTA/KSThR-TIRADS、ACR-TIRADS和C-TIRADS標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)節(jié)進(jìn)行分類。當(dāng)這兩名醫(yī)生的分類結(jié)果不一致時(shí),則由另一名高年資超聲醫(yī)生進(jìn)行最終評估。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)結(jié)節(jié)的聲像圖特征(外形、邊緣、內(nèi)部回聲、結(jié)構(gòu)及鈣化等),不同指南進(jìn)行了不同分類。(1)KTA/KSThR-TIRADS:基于結(jié)節(jié)具有可疑惡性征象個(gè)數(shù),分為無結(jié)節(jié)、良性、低度可疑、中度可疑、高度可疑,即1、2、3、4、5類。(2)ACR-TIRADS:采用賦分法,根據(jù)總分將結(jié)節(jié)分為TR1、2、3、4、5類。(3)C-TIRADS:基于五個(gè)陽性指標(biāo)和一個(gè)陰性指標(biāo)進(jìn)行賦分,根據(jù)總分分為C-TIRADS 1、2、3、4(A、B、C)、5類[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)、Fisher′s確切概率法和ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

所有病人共226枚甲狀腺結(jié)節(jié)均成功進(jìn)行了手術(shù)治療,且獲得完整的手術(shù)記錄和病理資料。良性結(jié)節(jié)140枚:腺瘤49枚,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31枚,結(jié)節(jié)性腺瘤性甲狀腺腫20枚,淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎8枚,濾泡增生5枚,結(jié)節(jié)性增生3枚,淋巴細(xì)胞性甲狀腺腫2枚,單純性甲狀腺腫2枚,其他良性病變20枚。惡性結(jié)節(jié)86枚,均為甲狀腺乳頭狀癌。

2.2 3種TI-RADS評估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率

ACR-TIRADS TR3和TR4的惡性率為7.7%(2%～5%)和29.6%(2%～20%),C-TIRADS 3類結(jié)節(jié)的惡性率為2.5%(<2%),均高于推薦惡性率;除了ACR-TIRADS中的TR3和TR4及C-TIRADS 3類結(jié)節(jié),其余所有結(jié)節(jié)的分類都在推薦的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)很好地匹配;結(jié)節(jié)惡性率隨著風(fēng)險(xiǎn)類別的增加而增加(P<0.01)(見表1)。

表1 3種TI-RADS指南對甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率的評估(n)

2.3 3種TI-RADS評估甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷效能ROC曲線分析顯示,C-TIRADS的AUC最高(0.834,P<0.05);KTA/KSThR-TIRADS和ACR-TIRADS間AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.778和0.760,P>0.05);此外,KTA/KSThR-TIRADS的診斷敏感性最高(82.6%),C-TIRADS的特異性和準(zhǔn)確性最高(83.6%和79.3%)(見表2)。

表2 3種TI-RADS指南對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能比較

此外,本研究根據(jù)結(jié)節(jié)大小分為2組:≤10 mm結(jié)節(jié)與>10 mm結(jié)節(jié)。3種TI-RADS指南診斷≤10 mm結(jié)節(jié)與>10 mm結(jié)節(jié)的AUC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 3種TI-RADS指南診斷不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)的性能比較

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床實(shí)踐中十分常見?；译A超聲成為檢測甲狀腺結(jié)節(jié)必不可少的影像學(xué)方法,尤其是對于無癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié),但超聲診斷的主觀依從性仍然存在。盡管近幾年不同國家的研究機(jī)構(gòu)陸續(xù)推出了不同版本TI-RADS,甲狀腺結(jié)節(jié)的分類在最新的文獻(xiàn)中仍有爭議[13-16]。目前各種分類系統(tǒng)和指南,其中許多代表了各個(gè)國家的地方醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。如韓國KTA/KSThR-TIRADS是基于結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲及是否具有可疑惡性征象(微鈣化、直立生長、微分葉/針刺樣邊緣)對結(jié)節(jié)進(jìn)行分類;美國ACR-TIRADS是通過對每個(gè)結(jié)節(jié)的形態(tài)特征賦分,通過計(jì)算總分進(jìn)行分類,操作比較繁瑣;C-TIRADS是基于陽性指標(biāo)和陰性指標(biāo)的加減分原則進(jìn)行評估。對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行聲學(xué)評估的主要目的是確定可能的惡性結(jié)節(jié),從而為臨床后續(xù)治療方式的選擇提供可靠依據(jù)。然而,不同版本指南對結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果可能存在差異,這些差異可能會(huì)影響病人管理、隨訪頻率、穿刺活檢工作量、病人焦慮,以及甲狀腺結(jié)節(jié)惡性診斷不足或過度診斷的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17-20]。因此,筆者旨在找出最常用的甲狀腺結(jié)節(jié)分類系統(tǒng)中準(zhǔn)確度最高的指南,為后續(xù)的臨床治療提供可靠依據(jù)。

本研究中,我們分析并比較了KTA/KSThR-TIRADS、ACR-TIRADS和C-TIRADS 3種指南對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能,結(jié)果表明,ACR-TIRADS TR3和TR4的惡性率為7.7%和29.6%,C-TIRADS 3類結(jié)節(jié)的惡性率為2.5%,均高于各自指南推薦的惡性范圍,這種差異可能是由于幾個(gè)惡性結(jié)節(jié)或亞厘米結(jié)節(jié)和不同觀察者造成的偏差。除了ACR-TIRADS中的TR3和TR4以及C-TIRADS 3類外,其余所有結(jié)節(jié)的分類都可在推薦的惡性風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)很好地匹配,并且甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率隨著3種TI-RADS中的類別而增加,這與鄭琳琳等[21]研究結(jié)果相似。

本研究ROC曲線分析表明,KTA/KSThR-TIRADS、ACR-TIRADS和C-TIRADS均具有較高的診斷性能,其中C-TIRADS的AUC最高,與CHEN等[11]分析的數(shù)據(jù)一致。顯然,C-TIRADS的診斷效能最高,更適合評估中國人群的甲狀腺結(jié)節(jié)。同時(shí),通過ROC曲線分析還獲取了KTA/KSThR-TIRADS、ACR-TIRADS和C-TIRADS的最佳截?cái)嘀?分別為高度可疑、TR5和4C,并得到令人滿意的敏感性和特異性,這與陳慶芳等[22]研究結(jié)果一致。然而,也有研究者提出不同的臨界值:SCHENKE等[23]指出ACR-TIRADS的診斷臨界值為TR4,丁思悅等[24]研究表明C-TIRADS的診斷臨界值為4B,傅強(qiáng)等[25]研究結(jié)果顯示KTA/KSThR-TIRADS的診斷臨界值為中度可疑。這種不一致可能與數(shù)據(jù)選擇的偏倚相關(guān),因?yàn)楸狙芯考{入的研究對象良性腫瘤相對較多。以往的研究對ACR-TIRADS指南的臨床應(yīng)用報(bào)道較多,但甚少報(bào)道過KTA/KSThR-TIRADS、ACR-TIRADS和C-TIRADS 3種指南診斷效能的比較,本研究發(fā)現(xiàn),C-TIRADS的評估方案更簡單、更清晰,與另外兩種指南相比,C-TIRADS顯示出更高的診斷特異性、準(zhǔn)確性和AUC值(83.6%、79.3%和0.834),但其敏感性較低(70.2%),這與QI等[26-27]研究結(jié)果一致。分析C-TIRADS特異性較高而敏感性較低的原因可能是C-TIRADS評估甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí),去除了甲狀腺結(jié)節(jié)中的“低回聲”和“實(shí)性為主”的這兩個(gè)惡性征象,而KTA/KSThR-TIRADS和ACR-TIRADS均將低回聲歸于可疑惡性征象,ACR-TIRADS還將其賦予2分;另一方面,對于鈣化而言,C-TIRADS將細(xì)點(diǎn)狀鈣化進(jìn)行了詳細(xì)分類,加入了“彗尾征”,并將“彗尾征”示為良性征象,對于伴有彗尾征的強(qiáng)回聲鈣化賦予-1分,而不伴彗尾征的鈣化賦予1分,而KTA/KSThR-TIRADS和ACR-TIRADS并未對此做出詳細(xì)區(qū)分,細(xì)點(diǎn)狀微鈣化在ACR-TIRADS中評分為3分,在KTA/KSThR-TIRADS中被劃分為高度可疑惡性腫瘤的重要指標(biāo)。其次,C-TIRADS和KTA/KSThR-TIRADS僅將<1 mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲納入惡性特征,未對粗大鈣化和外周鈣化賦予進(jìn)行相應(yīng)劃分,而ACR-TIRADS對于不同大小的鈣化分別賦予不同分值,這些特征可能會(huì)對結(jié)節(jié)的分類造成差異。然而,據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[28]報(bào)道,伴有蛋殼樣鈣化及周邊環(huán)狀鈣化的結(jié)節(jié)更傾向于良性結(jié)節(jié)。

然而,在我國篩查出的甲狀腺惡性腫瘤中,部分結(jié)節(jié)的大小常在1 cm以下,將這類結(jié)節(jié)稱為亞厘米級(jí)結(jié)節(jié)[29]。目前,很少有研究報(bào)道亞厘米級(jí)甲狀腺結(jié)節(jié)的各種診斷性能。本研究根據(jù)結(jié)節(jié)的大小進(jìn)行分組,比較三種指南對≤10 mm結(jié)節(jié)與>10 mm結(jié)節(jié)的診斷性能,結(jié)果顯示,ACR-TIRADS指南對2組結(jié)節(jié)的診斷敏感性存在顯著性差異,C-TIRADS指南對2組的診斷特異性存在差異,這與QI等[26]研究結(jié)果相似。有研究[30]表明,不同指南在識(shí)別>10 mm比≤10 mm結(jié)節(jié)具有更好的診斷效能。然而,也有研究[31]表明,惡性腫瘤的發(fā)生率隨著可疑特征的增加而增加,而與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)。目前,雖然不同指南對亞厘米級(jí)結(jié)節(jié)的診斷能力存在爭議,但在本研究中能明確的是,KTA/KSThR-TIRADS、ACR-TIRADS和C-TIRADS 3種指南對≤10 mm結(jié)節(jié)的診斷效能并不遜色于>10 mm結(jié)節(jié)。

本研究也存在一些局限性:首先,本組所納入的患者均為住院病人,高分類結(jié)節(jié)較多,可能存在選擇偏差,降低診斷的一致性;此外,本研究樣本量亦較少,仍需大樣本進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上,KTA/KSThR-TIRADS、ACR-TIRADS和C-TIRADS在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)方面均顯示出較好的診斷性能,其中C-TIRADS診斷性能更佳,優(yōu)于KTA/KSThR-TIRADS和ACR-TIRADS。而且,C-TIRADS采用的計(jì)數(shù)法簡便易行,更適合中國人群的甲狀腺結(jié)節(jié)。