李淑英,梁 欣,呂桂芬

(1.中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,上海200080;2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 肛腸外科,上海 200120)

腦卒中是成人神經(jīng)功能障礙的最常見(jiàn)原因之一,也是導(dǎo)致嚴(yán)重和長(zhǎng)期殘疾的主要原因,認(rèn)知功能、日常生活能力的恢復(fù)是腦卒中病人康復(fù)的關(guān)鍵目標(biāo)[1-2]。在急性期治療后,腦卒中病人仍然面臨著漫長(zhǎng)的康復(fù)治療過(guò)程。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,越來(lái)越多的新興醫(yī)療技術(shù)、康復(fù)治療器械及藥物被用于腦卒中病人康復(fù)治療中。但腦卒中病人康復(fù)治療過(guò)程中不依從率為22%～53%[3]。研究[4-5]指出,腦卒中病人康復(fù)治療成功的次優(yōu)因素為二級(jí)管理,主要因素為治療依從性。自我管理行為是一種在諸多支持下病人出現(xiàn)的如堅(jiān)持服藥、隨訪咨詢、健康飲食和鍛煉等的行為,健康素養(yǎng)是個(gè)人獲取、理解、評(píng)價(jià)和使用信息和服務(wù)做出健康決策所需的個(gè)人特征和社會(huì)資源,被認(rèn)為是病人自我管理行為的基本標(biāo)準(zhǔn)[6]。研究[7]表明,健康素養(yǎng)有助于提高自我管理行為。自我管理行為及健康素養(yǎng)可能通過(guò)影響腦卒中康復(fù)治療病人治療依從性進(jìn)而影響治療結(jié)果,為此,本研究納入我院腦卒中康復(fù)治療病人,測(cè)量病人治療依從性水平,并分析健康素養(yǎng)、自我管理行為與腦卒中康復(fù)治療病人治療依從性的相關(guān)性。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后納入2017年6月至2020年8月于中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中病人241例為研究對(duì)象,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[8]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月;(3)病人或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并精神系統(tǒng)疾病;(2)既往腦部手術(shù)史;(3)合并嚴(yán)重心、腦、腎等臟器的嚴(yán)重病變或有活動(dòng)性病變和嚴(yán)重感染;(4)先天性或后天疾病、創(chuàng)傷引起的身體殘疾。根據(jù)病人康復(fù)治療依從性,將病人分為高依從組(依從性評(píng)分≥6分)115例和低依從組(依從性評(píng)分<6分)126例。

1.2 方法

1.2.1 健康素養(yǎng)評(píng)估 采用功能溝通與關(guān)鍵健康素養(yǎng)量表[9]評(píng)估病人健康素養(yǎng)能力。該量表包含功能性、交流性和批判性衛(wèi)生知識(shí)3個(gè)維度,共計(jì)12個(gè)條目,每條目評(píng)分1～4分,得分越高,說(shuō)明衛(wèi)生知識(shí)素養(yǎng)水平較高。

1.2.2 自我管理行為評(píng)估 采用中文版21項(xiàng)自我管理行為量表[10]對(duì)病人自我管理行為進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表分為藥理學(xué)管理和非藥理學(xué)管理行為,共計(jì)21項(xiàng),每項(xiàng)評(píng)分1～5分,得分越高,表示病人的自我管理能力越強(qiáng)。

1.2.3 康復(fù)治療依從性評(píng)估 采用Morisky自我報(bào)道依從性問(wèn)卷[11]評(píng)估腦卒中病人康復(fù)治療依從性。該問(wèn)卷由8個(gè)條目組成,總分0～8分,分值越高,表示依從性越高。其中6～8分為高依從性,<6分為低依從性。

1.2.4 其他變量測(cè)量 (1)人口學(xué)和臨床資料:采集病人人口學(xué)和臨床信息,包括性別、年齡、文化程度、就業(yè)情況、醫(yī)療費(fèi)用支付情況、月收入、共病情況、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和腦血管疾病家族史等。(2)身體機(jī)能:采用Duke活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)[12]測(cè)量病人身體機(jī)能,總分0～58分,分值越高,表示病人身體機(jī)能越好。(3)焦慮狀態(tài):采用狀態(tài)焦慮問(wèn)卷[13]評(píng)估病人焦慮狀態(tài),量表共20個(gè)條目,每條目1～4分,分值越高,表示病人焦慮越嚴(yán)重。(4)社會(huì)支持:采用中文版社會(huì)支持量表[14]評(píng)估病人社會(huì)支持情況,量表共10個(gè)條目,每個(gè)項(xiàng)目采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法,分值越高,表示病人社會(huì)支持越高。

1.2.5 質(zhì)量控制 由2名專職人員對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行回收,在收集、處理數(shù)據(jù)過(guò)程中,按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,剔除不合理數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)錄入采用雙平行法錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和logistic回歸分析及Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較

2組病人年齡、性別、飲酒、吸煙、BMI、家族史、合并癥、婚姻狀況、學(xué)歷、職業(yè)、月收入等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 病人一般資料[n;百分率(%)]

2.2 2組病人相關(guān)量表評(píng)分比較

高依從組病人健康素養(yǎng)、社會(huì)支持、身體機(jī)能、自我管理行為評(píng)分均明顯高于低依從組(P<0.01),焦慮狀態(tài)評(píng)分明顯低于低依從組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人相關(guān)量表評(píng)分比較分)

2.3 腦卒中病人康復(fù)治療依從性的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示,腦卒中康復(fù)病人的健康素養(yǎng)和自我管理行為與治療依從性均呈明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.434、0.415,P<0.01)。

2.4 腦卒中康復(fù)病人治療依從性的多因素logistic分析

以腦卒中病人康復(fù)治療依從性為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果顯示,高水平的健康素養(yǎng)、社會(huì)支持、身體機(jī)能、自我管理行為均為腦卒中病人康復(fù)治療依從性的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.01),而焦慮狀態(tài)則為腦卒中病人康復(fù)治療依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 腦卒中病人康復(fù)治療依從性的多因素logistic分析

3 討論

腦卒中急性期后,高質(zhì)量康復(fù)治療是恢復(fù)病人神經(jīng)功能,提高病人生活質(zhì)量的關(guān)鍵。研究[15]顯示,腦卒中病人康復(fù)治療期間的治療依從性較低,藥物不依從率高達(dá)53%,嚴(yán)重影響腦卒中病人康復(fù)治療效果。CHEN等[16]研究指出,腦卒中病人康復(fù)治療依從性是病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。因此,有效提高腦卒中康復(fù)治療病人康復(fù)治療依從性對(duì)提高康復(fù)治療效果具重要意義。然而,腦卒中病人康復(fù)治療依從性受諸多因素影響。報(bào)道[17]顯示,健康素養(yǎng)及其自我管理行為是影響高血壓病人生活質(zhì)量的顯著影響因素,且健康素養(yǎng)在自我管理行為與生活質(zhì)量的關(guān)系中起中介作用。DU等[18]研究發(fā)現(xiàn),健康素養(yǎng)及其自我管理行為可提高高血壓病人治療依從性,然而目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)研究證實(shí)健康素養(yǎng)及其自我管理行為與腦卒中康復(fù)治療病人治療依從性的直接聯(lián)系,為此,本研究旨在探究健康素養(yǎng)及自我管理行為與腦卒中病人康復(fù)治療依從性的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示,健康素養(yǎng)和自我管理行為與腦卒中康復(fù)治療病人治療依從性呈正相關(guān)關(guān)系。自我管理行為包括藥物管理行為(例如服藥、隨訪咨詢)與非藥物管理行為(如健康飲食和運(yùn)動(dòng)、不吸煙和戒酒),而健康素養(yǎng)強(qiáng)調(diào)個(gè)人批判和將有用信息運(yùn)用到日?？祻?fù)治療實(shí)踐中的能力。具有較高健康素養(yǎng)的腦卒中病人會(huì)更好地執(zhí)行自我管理行為[19]。具有較好的自我管理行為的病人能更好地參與專業(yè)衛(wèi)生人員開(kāi)展的活動(dòng),同時(shí),有較高健康素養(yǎng)的病人將受益于與醫(yī)療保健專業(yè)人員的有效互動(dòng),并在藥物服用和醫(yī)療咨詢中表現(xiàn)出更高的參與度。在家庭、社區(qū)和醫(yī)療系統(tǒng)的共同參與下,應(yīng)開(kāi)展以病人健康素養(yǎng)及自我管理行為為基礎(chǔ)的有針對(duì)性的支持活動(dòng),以提高病人健康素養(yǎng)及自我管理行為,進(jìn)而提高病人治療依從性。

腦卒中病人康復(fù)治療依從性除與病人健康素養(yǎng)及自我管理行為存在顯著相關(guān)性外,本研究還觀察到社會(huì)支持、身體機(jī)能是影響腦卒中病人康復(fù)治療依從性的獨(dú)立保護(hù)因素,焦慮狀態(tài)是腦卒中病人康復(fù)治療依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與既往研究結(jié)果存在差異,HELD等[20]探討腦卒中病人治療依從性的概況發(fā)現(xiàn),教育、收入等與病人治療依從性顯著相關(guān);KOTELNIKOVA等[21]發(fā)現(xiàn),低收入腦卒中后病人會(huì)進(jìn)一步惡化病人治療依從性。而在本研究中未發(fā)現(xiàn)家庭月收入對(duì)病人腦卒中康復(fù)治療依從性的影響,可能為參與本研究的腦卒中病人均參與了農(nóng)村/城鎮(zhèn)合作醫(yī)療保險(xiǎn),使治療費(fèi)用不構(gòu)成腦卒中病人治療依從性的障礙。社會(huì)支持、身體機(jī)能、焦慮狀態(tài)方面,腦卒中病人康復(fù)治療過(guò)程中面臨著諸多困難,其治療周期長(zhǎng),而絕大多數(shù)腦卒中病人生活能力受損,身體機(jī)能下降,日?？祻?fù)治療常需在家屬、朋友以及社會(huì)各界的支持下完成,若病人社會(huì)支持力下降,病人難以獨(dú)立完成康復(fù)治療;也可導(dǎo)致病人對(duì)疾病的焦慮情緒增加,在康復(fù)治療過(guò)程中對(duì)身邊人造成麻煩的心理負(fù)擔(dān)加重,使病人出現(xiàn)“自暴自棄”的心理,進(jìn)而影響腦卒中康復(fù)治療依從性。

綜上所述,健康素養(yǎng)、自我管理行為與腦卒中病人康復(fù)治療依從性評(píng)分呈明顯正相關(guān)關(guān)系。且健康素養(yǎng)、社會(huì)支持、身體機(jī)能、自我管理行為、焦慮狀態(tài)是影響腦卒中病人康復(fù)治療依從性的主要影響因素。但本項(xiàng)研究仍有一些局限性,首先,這是一個(gè)橫斷面研究,縱向研究將有助于對(duì)未來(lái)的研究結(jié)果提供更深入的理解;其次,在本研究中參與者均被認(rèn)為是居住在本市的腦卒中病人,研究結(jié)果可能不能推廣到其他地區(qū)人群,未來(lái)的研究應(yīng)從不同地區(qū)招募更多的參與者,以驗(yàn)證本研究結(jié)果。