李啟玉,謝 暉,李硯玲,蔡維維,張蕊馨

(蚌埠醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,安徽 蚌埠 233030)

中老年人隨著年齡增長(zhǎng)以及同時(shí)暴露于高血壓、高血糖、血脂異常、吸煙、炎癥等各種應(yīng)激條件下,動(dòng)脈壁逐漸變硬[1-2]。動(dòng)脈硬化可以預(yù)測(cè)各種病人以及普通人群未來的心血管事件,而不受傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的影響[3-4]。在中老年人群肥胖比率快速上升[5]和“肌少癥可能是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病及其嚴(yán)重的獨(dú)立危險(xiǎn)因子”[6]的背景下,與人體健康密切相關(guān)的這些身體成分受到了重點(diǎn)關(guān)注[7-8]。目前關(guān)于人體成分與動(dòng)脈硬化之間的關(guān)系尚不明確,通過人體成分預(yù)測(cè)動(dòng)脈硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)心血管疾病的初級(jí)預(yù)防具有重要意義。

本研究將分析人體成分與動(dòng)脈硬化之間的聯(lián)系,探討肥胖和肌量指標(biāo)對(duì)動(dòng)脈硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效果,以期為社區(qū)中老年人尤其肥胖和肌少癥的特殊老年人群進(jìn)行早期的健康管理,以延緩甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化的進(jìn)展和預(yù)防心血管下游事件的發(fā)生,實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2020年1月至2021年1月在蚌埠市東風(fēng)社區(qū)健康體檢中老年人,排除數(shù)據(jù)缺失及重復(fù)值后共納入1 011例中老年人資料作為研究樣本。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥45歲,社區(qū)居住時(shí)間半年以上;(2)依從性好,愿意簽訂知情同意書并配合完成設(shè)備檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在認(rèn)知障礙不能配合者;(2)有嚴(yán)重器質(zhì)性病變不能配合者;(3)裝有心臟支架和起搏器者。所有參與中老年人均知情同意,研究方案經(jīng)蚌埠醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):2018045),已注冊(cè)中國(guó)臨床試驗(yàn)(注冊(cè)號(hào):ChiCTR2100053306)。

1.2 方法

1.2.1 人員準(zhǔn)備工作 首先在調(diào)查研究之前建立研究團(tuán)隊(duì),并根據(jù)正規(guī)儀器操作流程對(duì)工作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。由蚌埠醫(yī)科大學(xué)2名社區(qū)方向教授,4名社區(qū)老師,7名研究生組成課題組團(tuán)隊(duì),同時(shí)配有3名科研助理,共16人。為了減少數(shù)據(jù)差異,正式上崗之前進(jìn)行統(tǒng)一技能培訓(xùn)并制定規(guī)范守則,同時(shí)采用一定的監(jiān)督和獎(jiǎng)勵(lì)手段。培訓(xùn)的內(nèi)容主要有:儀器的正確操作、常見的問題和解決措施、與老年人之間的溝通技巧以及數(shù)據(jù)的正確解讀等。

1.2.2 人體數(shù)據(jù)測(cè)量 采用BX-BCA-100型電機(jī)(合肥智能機(jī)械研究所)人體成分分析儀測(cè)量受試者在安靜狀態(tài)下身體成分。記錄體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、脂肪量(BF)、體脂率(%BF)、四肢骨骼肌質(zhì)量(ASM)、計(jì)算四肢骨骼肌指數(shù)(ASMI,四肢骨骼肌質(zhì)量/身高2)。采用皮尺進(jìn)行身高、腰圍(WC)和臀圍(HC)測(cè)量。

1.2.3 動(dòng)脈硬化測(cè)量 使用IIMAS-100系統(tǒng)(合肥智能機(jī)器研究所)測(cè)量臂-踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV),受試者休息10 min后,平躺在檢查床上,將四肢血壓袖帶按照培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)正確佩戴后,按啟動(dòng)按鈕,儀器自動(dòng)測(cè)量2次,結(jié)束保存測(cè)量結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類

判斷標(biāo)準(zhǔn):baPWV<14.0 m/s為動(dòng)脈硬化正常組,否則為硬化組[9-10]。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn):男性%BF≥25%,女性%BF≥35%為肥胖,否則為非肥胖。參考《亞洲肌肉衰減癥工作組:2019年肌肉衰減癥診斷和治療的最新共識(shí)》[11]標(biāo)準(zhǔn):男性ASMI<7 kg/m2、女性ASMI<5.7 kg/m2為肌量減少,否則為非肌量減少。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 2組中老年人一般資料比較

本研究1 011例研究對(duì)象,年齡55～72歲,男417例,女594例。其中正常組214例,硬化組797例,動(dòng)脈硬化發(fā)生率為78.8%。2組性別、身高、體質(zhì)量、BMI、HC和BF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。2組病人年齡、WC、WHR、%BF、AMS、AMSI、baPWV比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),硬化組中的AMS和AMSI明顯低于正常組(P<0.01)。2組肥胖分類、肌量分類及聯(lián)合分類差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。在肥胖聯(lián)合肌量減少分類中,動(dòng)脈硬化發(fā)生率,正常為73.0%(332/455),單純肥胖為82.7%(235/284),單純肌少為80.1%(148/186),肥胖合并肌少動(dòng)脈硬化發(fā)生率高達(dá)95.3%(82/86)。

表1 2組中老年人一般資料比較

2.2 logistic回歸分析

肥胖、肌量以及兩者聯(lián)合對(duì)動(dòng)脈硬化影響的多因素logistic回歸分析,以是否動(dòng)脈硬化(否=0,是=1)作為因變量,以不同的人體成分分類肥胖(正常=0,肥胖=1)、肌量(正常=0,肌量減少=1)、肥胖聯(lián)合肌量(正常=0,單純肥胖=1,單純肌量減少=2,肥胖聯(lián)合肌量減少=3)為自變量。模型一以是否動(dòng)脈硬化作為因變量,以不同的人體成分分類肥胖、肥胖聯(lián)合肌量為自變量,進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,肥胖和肌量減少均表現(xiàn)對(duì)動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)特征(OR>1,P<0.05),但在聯(lián)合分類中肌量對(duì)動(dòng)脈硬化不再表現(xiàn)為風(fēng)險(xiǎn)特征(P>0.05)(見表2)。

表2 人體成分類型與動(dòng)脈硬化組的logistic回歸分析

3 討論

動(dòng)脈硬化是多種心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)和發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié),可以作為未來心血管事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]。因此通過人體成分的變化,早期關(guān)注動(dòng)脈硬化發(fā)生對(duì)預(yù)防心血管事件是非常重要的。本研究發(fā)現(xiàn)在中老年人動(dòng)脈硬化發(fā)生率為78.8%,低于貴州農(nóng)村地區(qū)老年人[13]的91.0%,但高于沈陽地區(qū)[14]健康體檢人群的55.7%。雖然中老年人動(dòng)脈硬化的發(fā)生率低于農(nóng)村老年人,但仍處于高值。“落實(shí)健康第一理念,推動(dòng)健康關(guān)口前移”背景下,不僅要做到疾病的早期預(yù)防,也要做到人口的前移。在肥胖合并肌量減少的中老年人動(dòng)脈硬化發(fā)生率高達(dá)95.3%,應(yīng)該引起臨床醫(yī)生和基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)關(guān)注。

本研究證明了肥胖和肌量減少是患動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)現(xiàn)肌量減少和肥胖同時(shí)存在時(shí)動(dòng)脈硬化發(fā)生率會(huì)高于兩個(gè)因素單獨(dú)存在情況,這提示兩因素疊加的效應(yīng)增加了患動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖和肌量減少是相互促進(jìn)的惡化病理循環(huán),肌量和體力活動(dòng)的減少降低了總能量的消耗和葡萄糖的利用,會(huì)逐漸導(dǎo)致胰島素抵抗升高和肥胖,而肥胖又導(dǎo)致腫瘤壞死因子、瘦素和生長(zhǎng)激素的分泌,從而導(dǎo)致肌肉分解代謝[15],即肌量減少會(huì)使肥胖人群患動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)增加,反之也成立。調(diào)整年齡和性別混雜因素后,本研究通過肥胖分類顯示肥胖者患動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)為非肥胖者的1.81倍;肥胖是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素,尤其是腹型肥胖與外周大動(dòng)脈硬化的關(guān)系更為密切,腹部堆積脂肪導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪增加,繼發(fā)分泌更多的細(xì)胞因子對(duì)內(nèi)皮功能造成損害、炎癥反應(yīng)和胰島素抵抗,這些均可能導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度增加[16-18]。但以BMI為代表的肥胖與動(dòng)脈硬化之間的關(guān)系是存在爭(zhēng)議的,BMI可以很容易地用于評(píng)估肥胖狀態(tài),然而,沒有過多體脂而肌肉發(fā)達(dá)的個(gè)體BMI可能被高估或錯(cuò)誤地歸類為肥胖[19-20]。這也是本研究未采用BMI而選擇%BF作為區(qū)分肥胖標(biāo)準(zhǔn)的原因。肌量減少患動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)為非肌量減少的1.71倍;隨著肌量下降發(fā)生動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)越高。與本研究結(jié)果類似,一項(xiàng)大樣本的橫斷面研究也證實(shí)了低水平的肌肉質(zhì)量是動(dòng)脈硬化的潛在危險(xiǎn)的假設(shè)[21]。以下機(jī)制可能做出解釋:胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝是在骨骼肌中完成的,當(dāng)骨骼肌量下降時(shí),會(huì)導(dǎo)致葡萄糖去除減少,增加肌胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈硬化[22]。肌少癥人群體內(nèi)存在高水平的炎性細(xì)胞因子和腫瘤壞死因子以及低水平的胰島素等,這些因素均會(huì)導(dǎo)致肌量減少進(jìn)展到動(dòng)脈硬化[23]。因此,肥胖和肌量減少是患動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,具有重要的病因價(jià)值。當(dāng)存在肥胖或肌量減少疾病和病理情況下,要及時(shí)預(yù)防和篩查動(dòng)脈硬化,以達(dá)到早期預(yù)防心血管事件發(fā)生的目的。

logistic回歸分析結(jié)果顯示肥胖者患動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)為非肥胖者的1.812倍(OR=1.812,95%CI:1.268～2.589);肌量減少患動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)為非肌量減少的1.712倍(OR=1.712,95%CI:1.144～2.562);兩者聯(lián)合分類的單純肥胖、單純肌量減少、肥胖合并肌量減少的OR值分別為1.632(95%CI:1.100～2.420)、1.492(95%CI:0.950～2.341)、6.218(95%CI:2.198～17.590)。肥胖合并肌量減少患動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖非肌量減少的6.22倍。證實(shí)了肥胖合并肌量減少并不是簡(jiǎn)單兩種病理的累加效應(yīng),甚至?xí)a(chǎn)生更大的動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn),它是一種炎性介質(zhì)和胰島素抵抗的為特征的獨(dú)立病理狀態(tài),僅用年齡增長(zhǎng)的衰老現(xiàn)象是不足夠解釋的,是個(gè)體患動(dòng)脈硬化的高危類型。JUN等[24]在研究中發(fā)現(xiàn)在不同體成分組中,與單純肌量減少或肥胖相比,肥胖合并肌量減少顯示出冠狀動(dòng)脈鈣化存在、發(fā)病率和進(jìn)展的最高風(fēng)險(xiǎn)類型,與本研究結(jié)果類似。KIM等[25]在一項(xiàng)橫斷面調(diào)查中發(fā)現(xiàn)以BMI和肌量減少狀態(tài)為代表的肌少性肥胖與10年CVD風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。也有研究得出肌肉脂肪比是baPWV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]。肥胖合并肌量減少的中老年人更應(yīng)注重防治動(dòng)脈硬化。

本研究還發(fā)現(xiàn)腰圍和WHR在2組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。王鑫等[27]對(duì)2 718名健康體檢者進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)WC升高是baPWV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,能夠預(yù)測(cè)外周動(dòng)脈硬化的發(fā)生,其診斷的靈敏度和特異性分別為0.854和0.483。一項(xiàng)研究[28]也發(fā)現(xiàn),與L-WHR病人相比,H-WHR病人的的冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)志物CACs和IMT都更高,表明WHR的增加是受試者動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵決定因素。提示腹型肥胖是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)ASM和ASMI在正常組和硬化組中存在顯著差異,是動(dòng)脈硬化的影響因素。一項(xiàng)橫斷面研究[29]分析1 556名韓國(guó)成年人骨骼肌質(zhì)量與動(dòng)脈硬化之間關(guān)系發(fā)現(xiàn)SMI和ASMI與baPWV呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,矯正了性別、年齡等混雜因素,顯示了相似的結(jié)果。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)老年人群肌少癥不同成分,包括ASMI、握力、步速、BMI,與脈搏波傳導(dǎo)速度關(guān)系的橫斷面研究中同樣發(fā)現(xiàn)ASMI與社區(qū)老年人的baPWV呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,baPWV隨著骨骼肌質(zhì)量的減少而增加。即AMS和AMSI是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素[6]。因此,應(yīng)該將更多有效身體成分指標(biāo)結(jié)合或篩選更加精準(zhǔn)指標(biāo)預(yù)測(cè)動(dòng)脈硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),肌量是一個(gè)非常重要的指標(biāo),我們?cè)诤Y查動(dòng)脈硬化同時(shí)進(jìn)行肌量的測(cè)定,有助于早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防動(dòng)脈硬化的發(fā)生。

我們應(yīng)該定期采用人體成分分析儀進(jìn)行測(cè)定,推薦高危類型人群限制能量的同時(shí)保證蛋白質(zhì)的攝入,積極補(bǔ)充維生素,進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)。合理的運(yùn)動(dòng)方式可以增加肌肉量,加速脂肪的氧化,是非藥物治療中延緩和逆轉(zhuǎn)肌量減少的有效干預(yù)之一,目前最推薦的運(yùn)動(dòng)方式是有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)[30]。同時(shí)結(jié)合重要的人體測(cè)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈硬化發(fā)生及干預(yù)中的動(dòng)態(tài)變化。同樣重要的,對(duì)于肥胖中老年人尤其腹型肥胖也應(yīng)該注重動(dòng)脈硬化的早期篩查,進(jìn)一步防治心血管疾病。值得注意,對(duì)于已經(jīng)診斷出動(dòng)脈硬化者,在運(yùn)動(dòng)之前應(yīng)做運(yùn)動(dòng)心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查[31]。

本研究的創(chuàng)新性,肥胖與肌肉量減少與動(dòng)脈硬化之間的關(guān)系已經(jīng)成為近年來研究的熱點(diǎn)問題,但將肥胖合并肌量減少與動(dòng)脈硬化之間的關(guān)系研究是較少見的。不足之處,本研究采取是橫斷面研究,不能很好的解釋肥胖和肌量減少與動(dòng)脈硬化之間的因果關(guān)系,建議接下來的研究可以采用橫斷面調(diào)查與縱向研究相結(jié)合;在診斷標(biāo)準(zhǔn)過程中區(qū)分了性別,但統(tǒng)計(jì)分析未劃分性別人群,可能造成了一定的性別偏移。建議未來研究可以區(qū)分性別角度進(jìn)行深入分析。