程 鑫,張國(guó)強(qiáng)

(安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院,安徽省合肥市口腔醫(yī)院,安徽 合肥 230000)

頜骨發(fā)育在人類進(jìn)化過(guò)程中逐漸退化,不能為全部牙齒的萌出提供足夠間隙,導(dǎo)致部分牙齒出現(xiàn)阻生現(xiàn)象。下頜第三磨牙阻生在臨床上最為常見(jiàn),表現(xiàn)為下頜第三磨牙不能萌出或不完全萌出,可引起急性冠周炎、第二磨牙齲壞等并發(fā)癥[1]。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)是累及顳下頜關(guān)節(jié)的一類相關(guān)疾病的總稱,主要表現(xiàn)為下頜運(yùn)動(dòng)異常、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、關(guān)節(jié)區(qū)雜音等[2]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道[3-4]指出,下頜第三磨牙阻生與TMD密切相關(guān),但具體機(jī)制尚未完全闡明,臨床防治下頜第三磨牙阻生病人TMD仍存在一定困難。有效的預(yù)測(cè)模型能夠通過(guò)評(píng)估不良事件風(fēng)險(xiǎn),幫助臨床甄別高風(fēng)險(xiǎn)人群和制定相應(yīng)的防治措施[5-6],但目前尚未見(jiàn)有關(guān)構(gòu)建下頜第三磨牙阻生病人發(fā)生TMD風(fēng)險(xiǎn)模型的報(bào)道。本研究通過(guò)篩選下頜第三磨牙阻生病人發(fā)生TMD的危險(xiǎn)因素,初步構(gòu)建列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型,以期為臨床降低TMD發(fā)病率和改善下頜第三磨牙阻生病人預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2020年1月至2022年1月我科收治的下頜第三磨牙阻生病人209例作為研究對(duì)象,其中男103例,女106例,年齡18～44歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲,根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診為下頜第三磨牙阻生;(2)認(rèn)知和溝通功能正常;(3)臨床資料完整;(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并精神類疾病;(2)有下頜外傷史、口腔正畸史、急慢性頜面部疼痛、口腔炎癥等;(3)有惡性腫瘤、心梗史、卒中史或血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病;(4)心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全;(5)妊娠期、哺乳期婦女。其中發(fā)生TMD 54例,發(fā)生率為25.84%。按照是否發(fā)生TMD分為T(mén)MD組54例和非TMD組155例。

1.2方法

收集病人臨床資料,包括性別、年齡、職業(yè)、居住地、婚姻狀況、下頜第三磨牙阻生Pell-Gregory升支分類和水平分類、Winter分類、牙根型、偏側(cè)咀嚼和焦慮情況等。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估病人焦慮情況,SAS量表共20項(xiàng),各項(xiàng)得分總和為粗分,將粗分乘1.25后四舍五入取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分,臨界值50分,焦慮傾向與分值呈正相關(guān)關(guān)系[8]。

1.3TMD判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)際DC/TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],符合下列一項(xiàng)即可判定為T(mén)MD:顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛,關(guān)節(jié)脫位,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)雜音或彈響,開(kāi)口偏斜(下頜偏離≥2 mm)或受限等(開(kāi)口度<30 mm)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)、logistic回歸分析和ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1下頜第三磨牙阻生病人發(fā)生TMD的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,2組病人性別、Pell-Gregory分類、偏側(cè)咀嚼、SAS評(píng)分間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 下頜第三磨牙阻生病人發(fā)生TMD的單因素分析(n)

2.2下頜第三磨牙阻生病人發(fā)生TMD的多因素logistic回歸分析

以TMD發(fā)生情況為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量為自變量(性別:男性=0,女性=1;Ⅲ類阻生:否=0,是=1;低位阻生:否=0,是=1;偏側(cè)咀嚼:否=0,是=1;SAS評(píng)分:<50分=0,≥50分=1),進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,女性、Ⅲ類阻生、低位阻生、偏側(cè)咀嚼和SAS評(píng)分≥50分均為下頜第三磨牙阻生病人發(fā)生TMD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 下頜第三磨牙阻生病人發(fā)生TMD的多因素logistic回歸分析

2.3TMD列線圖預(yù)測(cè)模型建立與驗(yàn)證

基于危險(xiǎn)因素構(gòu)建下頜第三磨牙阻生病人發(fā)生TMD風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型(見(jiàn)圖1),性別、Ⅲ類阻生、低位阻生、偏側(cè)咀嚼、SAS評(píng)分5條線段端點(diǎn)對(duì)應(yīng)不同分?jǐn)?shù),各項(xiàng)評(píng)分相加,得到總分,不同總分對(duì)應(yīng)不同的TMD風(fēng)險(xiǎn)。模型驗(yàn)證結(jié)果顯示,該模型一致性指數(shù)(C-index)為0.745;AUC為0.753(95%CI:0.714～0.792)。

3 討論

TMD是口腔醫(yī)學(xué)中的常見(jiàn)病,本研究中,下頜第三磨牙阻生病人TMD發(fā)病率為25.84%(54/209),高于近年國(guó)內(nèi)外研究[9-10]報(bào)道的TMD發(fā)病率6.94%～23.27%,提示下頜第三磨牙阻生可能在一定程度上增加了TMD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),其機(jī)制可能是阻生的下頜第三磨牙常常對(duì)鄰牙造成擠壓,使其抬高前伸,導(dǎo)致Spee線被打亂,受影響的牙齒產(chǎn)生引導(dǎo)作用,造成咬合接觸不緊密,長(zhǎng)期可造成顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)育異常,繼而導(dǎo)致TMD[11]。但目前阻生齒與TMD之間關(guān)聯(lián)尚未達(dá)成共識(shí),篩選相關(guān)危險(xiǎn)因素并進(jìn)行有效的個(gè)體化預(yù)測(cè)一直是臨床關(guān)注熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示,出女性、Ⅲ類阻生、低位阻生、偏側(cè)咀嚼和SAS評(píng)分≥50分均為下頜第三磨牙阻生病人發(fā)生TMD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究[12]顯示,女性是TMD發(fā)作的危險(xiǎn)因素,與本文結(jié)果一致,可能是由于女性顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)存在功能性雌激素受體,雌激素可通過(guò)此受體參與顳下頜關(guān)節(jié)的重建和退行性變[13],而女性不同生理階段雌激素的變化較大,可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能改變。有學(xué)者[14]指出,阻生齒常會(huì)對(duì)鄰牙產(chǎn)生一定的作用力,長(zhǎng)期可致其位置變化,造成與對(duì)頜牙產(chǎn)生咬合接觸異常,進(jìn)而引起TMD的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,Ⅲ類阻生病人發(fā)生TMD風(fēng)險(xiǎn)是非Ⅲ類阻生病人的2.836倍,這可能是因?yàn)镻ell-Gregory升支分類反映了下頜升支內(nèi)的阻生程度,Ⅲ類阻生表明阻生第三磨牙的全部或大部位于下頜升支內(nèi),相較于Ⅰ類和Ⅱ類,缺少容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑的間隙,從而造成對(duì)鄰牙擠壓作用較強(qiáng),引起咬合關(guān)系紊亂[15]。本研究結(jié)果還顯示,低位阻生的病人發(fā)生TMD的風(fēng)險(xiǎn)高于非低位阻生病人,這可能是由于低位阻生較高位和中位更易使鄰下頜第二磨牙產(chǎn)生微小抬高,與對(duì)頜牙產(chǎn)生早接觸現(xiàn)象,從而打破下頜的運(yùn)動(dòng)規(guī)律,易引起TMD[16-17]。阻生齒可造成患側(cè)發(fā)生鄰牙齲壞、炎性疼痛等,繼而導(dǎo)致病人易形成偏側(cè)咀嚼的習(xí)慣。有學(xué)者[18]通過(guò)肌電圖對(duì)比發(fā)現(xiàn),偏側(cè)咀嚼較雙側(cè)咀嚼會(huì)使受試者更傾向于TMD發(fā)作,與本研究結(jié)果一致。這可能是由于偏側(cè)咀嚼病人兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)荷大小和負(fù)荷方向不一致,非咀嚼側(cè)承受的壓力大于咀嚼側(cè),易引起關(guān)節(jié)勞損,神經(jīng)生理學(xué)改變,從而影響顳下頜關(guān)節(jié)功能[19]。雖然下頜第三磨牙阻生不一定會(huì)引起明顯癥狀,但病人就診時(shí)常伴有冠周炎,可出現(xiàn)明顯牙痛、開(kāi)口困難、吞咽疼痛等,且一般首選拔除手術(shù)治療,因此阻生齒病人可能會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒。研究[20-21]顯示,焦慮情緒與TMD的發(fā)生密切相關(guān),本研究也得出相同結(jié)論,這可能與焦慮病人體內(nèi)的激素水平和神經(jīng)反射異常有關(guān)。

傳統(tǒng)的數(shù)學(xué)模型通過(guò)生成推斷公式對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行預(yù)測(cè),雖然能夠完成個(gè)體化定量化預(yù)測(cè)的任務(wù),但是計(jì)算繁瑣,不易于理解,臨床實(shí)用性不強(qiáng)[22]。而列線圖模型能夠?qū)?fù)雜的回歸分析數(shù)據(jù)集通過(guò)函數(shù)轉(zhuǎn)換關(guān)系進(jìn)行擬合,形成平面可視的圖形來(lái)進(jìn)行臨床預(yù)測(cè)。其中各條刻度線段的長(zhǎng)度依次代表對(duì)應(yīng)變量的貢獻(xiàn)度,只需簡(jiǎn)單求和便能快速得出風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)測(cè)概率,不僅省去復(fù)雜運(yùn)算,使用方便,而且形象直觀,易于理解,外推性更強(qiáng)。本研究初步構(gòu)建了預(yù)測(cè)下頜第三磨牙阻生病人發(fā)生TMD風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,同時(shí)為避免模型過(guò)度擬合,確認(rèn)預(yù)測(cè)結(jié)果是否可靠,對(duì)模型進(jìn)行了系統(tǒng)化驗(yàn)證,結(jié)果顯示,C-index為0.745,校準(zhǔn)曲線趨近于理想曲線,表明該模型預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度良好;ROC曲線下面積為0.753(95%CI:0.714～0.792),表明模型區(qū)分度較好,對(duì)下頜第三磨牙阻生并發(fā)TMD的病人識(shí)別能力較強(qiáng);在10%～75%范圍內(nèi),列線圖預(yù)測(cè)下頜第三磨牙阻生病人發(fā)生TMD風(fēng)險(xiǎn)凈獲益,表明該模型臨床預(yù)測(cè)效能良好。

綜上,臨床應(yīng)對(duì)女性、Ⅲ類阻生、低位阻生、偏側(cè)咀嚼和SAS評(píng)分≥50分的下頜第三磨牙阻生病人予以高度重視,根據(jù)危險(xiǎn)因素建立的列線圖模型能夠有效預(yù)測(cè)下頜第三磨牙阻生病人發(fā)生TMD風(fēng)險(xiǎn),具有一定臨床價(jià)值。臨床可使用列線圖模型對(duì)下頜第三磨牙阻生病人進(jìn)行個(gè)體化篩查,從而重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)TMD高風(fēng)險(xiǎn)人群的管理,并根據(jù)危險(xiǎn)因素制定防治措施。本研究的不足之處在于,由于時(shí)間、人員和經(jīng)費(fèi)等限制,納入的樣本量有限,數(shù)據(jù)可能存在偏倚;由于大多病人對(duì)口腔創(chuàng)傷史記憶模糊,以及對(duì)精神心理狀態(tài)主觀性較強(qiáng),故未將外傷史、精神壓力、疲勞、應(yīng)激事件等可能誘發(fā)TMD的因素納入分析。有待后續(xù)研究納入更多樣本和變量對(duì)模型進(jìn)行進(jìn)一步完善。