蘭賢斌,彭韶平,吳桂卿,鄧太海,李 悅,張佳麗

(1.贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江西贛州 341000;2.贛南醫(yī)科大學(xué)研究生院,江西贛州 341000)

會厭囊腫在耳鼻咽喉頭頸外科門診非常常見,完善間接喉鏡或電子喉鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)。通常認(rèn)為該病主要是由局部反復(fù)慢性炎癥、機(jī)械刺激或外傷引起黏膜下黏液腺管堵塞導(dǎo)致[1-2]。囊腫主要好發(fā)于會厭的舌面、會厭的游離緣和會厭谷,會厭喉面則較為少見[3]。小的會厭囊腫可無任何臨床癥狀,僅體檢時發(fā)現(xiàn)。較大的會厭囊腫可引起咽部異物感、梗阻感、刺激性干咳、說話似口中含物等癥狀,當(dāng)囊腫位于會厭喉面時易引起吞咽困難及呼吸困難[4]。有研究表明,對于有明顯癥狀、囊腫較大影響會厭結(jié)構(gòu)、反復(fù)引起急性會厭炎者應(yīng)盡早給予手術(shù)干預(yù)治療[5]。目前臨床上治療會厭囊腫的手術(shù)方式有很多,主要包括傳統(tǒng)的喉鉗、喉剪、電凝鉤、高頻電刀等;隨著醫(yī)療科技水平的不斷發(fā)展,低溫等離子、CO2激光、超聲刀等技術(shù)也逐漸成為治療會厭囊腫的主流手術(shù)方法[6-8]。但會厭囊腫門診手術(shù)治療方法相對較少,目前常用的有YAG激光、喉活檢鉗揭蓋等方法。2021年4月以來,贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在門診局部麻醉電子喉鏡下高頻電圈套器治療會厭囊腫取得了滿意的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月至2023年3月贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診確診并接受門診手術(shù)治療的100例會厭囊腫患者為研究對象,其中男46例,女54例,年齡18～74歲,平均(47.65±13.23)歲;主要癥狀為咽部7異物感、梗阻感62例,刺激性干咳15例,呼吸困難(Ⅰ度)、說話含糊各1例,無癥狀僅喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)22例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)電子喉鏡或者間接喉鏡下確診為會厭囊腫;(2)年齡≥18歲;(3)無嚴(yán)重高血壓、高血糖、心臟病等,無門診手術(shù)禁忌;(4)術(shù)后病理證實為會厭囊腫;(5)首次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18歲;(2)合并會厭膿腫、腫瘤,處于會厭炎急性期等;(3)對局部麻醉藥物過敏;(4)嚴(yán)重呼吸困難、出血風(fēng)險。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查,患者簽署知情同意書。將患者按接診的先后順序納入觀察組和對照組,每組50例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

手術(shù)設(shè)備采用日本OLYMPUS-OEV262H電子鼻咽喉鏡主機(jī),日本OLYMPUS-Q260/290電子鼻咽喉鏡,日本OLMYPUS 6ZK一次性使用高頻電圈套器(圖1),德國ERBE VIO 200D內(nèi)鏡氬氣工作站,日本OLYMPUS電子喉鏡配套喉活組織鉗等。所有患者均先進(jìn)行麻醉,取坐位,麻黃堿收縮雙側(cè)鼻腔黏膜3次。給予1%丁卡因鼻腔、口腔、喉咽噴霧麻醉3次,每次間隔5 min。手術(shù)時患者仰臥頭后仰位,術(shù)者位于患者頭端左手持鏡,右手將內(nèi)鏡置入患者鼻腔,檢查雙側(cè)鼻腔、鼻咽部及咽喉位置無異常后至囊腫上方,清晰暴露囊腫全貌,暴露欠佳者可由助手幫助患者將舌頭拉出。觀察組從鼻咽喉鏡活檢通道置入高頻電圈套器,圈套器保護(hù)套頭端完全暴露于視野內(nèi)時打開圈套器,將圈套器套在囊腫上,抵近囊腫底部時慢慢收緊圈套器,確認(rèn)已經(jīng)將囊腫完整套扎后踩下電極踏板1～2 s(功率及模式選擇Program XY AUTO CUT 45 W),通電同時進(jìn)一步收緊圈套器完整切除囊腫,此時囑患者盡量避免吞咽,用電子喉鏡吸出或者喉活檢鉗將囊腫取出送病理檢查。對照組應(yīng)用傳統(tǒng)的會厭囊腫揭蓋術(shù),喉活組織鉗進(jìn)行操作,在囊腫最隆起上方夾破囊腫后吸除囊液,調(diào)整組織鉗角度盡可能清除視野內(nèi)囊腫壁,直至囊腫壁與正常黏膜的邊緣形成“口寬底窄”的囊腫術(shù)后創(chuàng)面。兩組術(shù)后均予以口服抗生素48 h預(yù)防感染,霧化吸入3 d減輕水腫,并隨訪3個月。

圖1 高頻電圈套器

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量(即為負(fù)壓吸引瓶內(nèi)液體量減去手術(shù)后沖刷吸引管路中血液所用的生理鹽水量)、完整切除率(內(nèi)鏡下檢查囊腫的囊壁被完全切除者為完整切除)。(2)疼痛情況:在術(shù)后24 h內(nèi)患者通過視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)對疼痛進(jìn)行評分[9],0分表示未感覺到疼痛,10分表示疼痛難以忍受,同時記錄疼痛持續(xù)時間。(3)復(fù)發(fā)率:記錄患者術(shù)后3個月隨訪期間囊腫復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h內(nèi)VAS評分、疼痛持續(xù)時間明顯少于對照組,完整切除率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪3個月,僅對照組2例患者復(fù)發(fā),均為會厭谷多發(fā)囊腫,但兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。兩組均無呼吸困難、大出血、會厭粘連等并發(fā)癥出現(xiàn)。門診局部麻醉電子喉鏡下應(yīng)用高頻電圈套器治療會厭囊腫手術(shù)前后圖像對比見圖2。

A:術(shù)前;B:術(shù)后;C:標(biāo)本。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

3 討 論

雖然絕大多數(shù)會厭囊腫不會對生命構(gòu)成威脅,但如果囊腫破裂出血、囊腫巨大引起呼吸困難、誘發(fā)會厭炎等可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至威脅生命[10-13]。目前臨床認(rèn)為會厭囊腫較大或有癥狀者均需手術(shù)干預(yù)治療,因為隨著囊腫增大會不斷增加手術(shù)麻醉風(fēng)險及氣道梗阻風(fēng)險。治療會厭囊腫的手術(shù)方式有傳統(tǒng)的喉鉗、喉剪、電凝鉤、高頻電刀、低溫等離子、CO2激光、超聲刀等,但是共同點在于需要在全身麻醉支撐喉鏡配合顯微鏡或內(nèi)鏡下進(jìn)行。全身麻醉插管支撐喉鏡下切除會厭囊腫手術(shù)安全性較高,在保障氣道通暢的同時還能有效地減少窒息的發(fā)生率;同時支撐喉鏡直視下或者輔以顯微鏡、鼻內(nèi)鏡,能夠暴露清晰的手術(shù)視野、辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。缺點在于需要辦理住院、全身麻醉,且等離子、激光、超聲刀等手術(shù)較為昂貴,在贛南地區(qū)患者中接受度較低。還有部分患者因為頸椎病、頸部過短,支撐喉鏡無法暴露而導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此,探索一種安全有效、損傷小、簡便快捷、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式治療會厭囊腫顯得極為必要。

由于會厭黏膜下為菲薄疏松組織,血管較為豐富且表淺,電子喉鏡下傳統(tǒng)的喉組織鉗行會厭囊腫揭蓋術(shù)易引起出血,影響手術(shù)視野[14]。同時反復(fù)的鉗夾撕扯,不僅容易殘留囊壁組織造成復(fù)發(fā),還容易造成局部組織損傷引起會厭腫脹及疼痛[15]。高頻電刀是一種通過電極尖端產(chǎn)生高頻電壓電流,由高頻電壓電流產(chǎn)生的高溫瞬間將囊腫組織凝固從正常組織中分離,不僅起到切割組織的作用,還具有一定的止血作用[16]。與普通高頻電刀不同,高頻電圈套器是在圈套器已經(jīng)將囊腫從底部套扎收緊的時候踩下電極踏板,在非常短的時間內(nèi)電子喉鏡直視下精準(zhǔn)的將囊腫完整切除,切除囊腫后可見一個比囊腫還小的術(shù)區(qū),其對周圍組織熱損傷非常有限。目前高頻電圈套器在消化內(nèi)鏡、纖維支氣管鏡下的臨床治療操作中得到較為廣泛的應(yīng)用,并取得了較好的療效[17-19]。

本研究顯示,觀察組在門診局部麻醉電子喉鏡下從喉鏡活檢通道置入高頻電圈套器治療會厭囊腫,取得滿意療效。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下幾個方面:(1)手術(shù)操作簡單,僅需在門診局部麻醉電子喉鏡下經(jīng)喉鏡活檢通道置入高頻電圈套器將囊腫從根部套扎收緊后踩下電極踏板即可,在切除囊腫的同時還具有創(chuàng)面止血作用。觀察組手術(shù)時間[(7.84±2.29)min]、術(shù)中出血量[(2.36±0.75)mL]明顯少于對照組[(12.14±2.72)min和(5.08±1.28)mL],其中對照組有1例患者術(shù)中出血較多,給予內(nèi)鏡下噴灑凝血酶凍干粉溶液5 mL,并冰鹽水含漱10 min后止血。(2)由于高頻電圈套器是在收緊囊腫根部后進(jìn)行切除的,所以可以縮小創(chuàng)面,從而有效地減輕手術(shù)損傷,減輕疼痛反應(yīng),有利于術(shù)后恢復(fù)。觀察組術(shù)后24 h內(nèi)VAS評分[(1.50±0.68)分]及疼痛持續(xù)時間[(1.86±0.61)d]均少于對照組[(3.70±0.81)分和(2.84±0.58)d],表明高頻電圈套器在治療會厭囊腫中具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。(3)高頻電圈套器是從囊腫根部套扎,絕大多數(shù)囊腫可完整切除,而傳統(tǒng)方式僅在囊腫非常突出于黏膜表面時可完整切除。觀察組囊腫完整切除率(90.0%)明顯高于對照組(18.0%)。萬文明[20]研究發(fā)現(xiàn),在會厭囊腫的手術(shù)治療中,囊腫完整切除率越高的患者復(fù)發(fā)率就越低,在手術(shù)中完整切除囊腫,可有效避免病情的復(fù)發(fā)。在復(fù)發(fā)率方面,兩組無差異,這可能與樣本量小有關(guān)。雖然門診局部麻醉電子喉鏡下高頻電圈套器治療會厭囊腫有諸多優(yōu)勢,但也存在局限性。(1)嬰幼兒、兒童會厭囊腫,不能耐受局部麻醉喉鏡下操作者,不適合應(yīng)用此方法;(2)對于較大囊腫容易引起窒息、誤吸也不適于應(yīng)用此方法;(3)會厭谷多發(fā)囊腫且囊腫基底廣時,圈套器很難將囊腫套扎完整切除。觀察組有5例此類患者未能完整切除囊腫,應(yīng)用高頻電圈套器尖端進(jìn)行點狀電燒灼囊腫邊緣最大程度切除囊腫上壁,最后得到類似于揭蓋術(shù)的手術(shù)效果,手術(shù)耗時偏長,損傷較大,此類患者應(yīng)慎重選擇此方法。

綜上所述,電子喉鏡下應(yīng)用高頻電圈套器治療會厭囊腫具有手術(shù)時間短、出血少、損傷輕、并發(fā)癥少、無須全身麻醉、無須住院及治療費用低的特點。對于能耐受局部麻醉手術(shù)、有全身麻醉禁忌證、拒絕住院及經(jīng)濟(jì)條件欠佳的患者可以考慮此種手術(shù)方式。臨床上特別是治療非廣基底囊腫時有更為明顯優(yōu)勢,并且這種手術(shù)方式操作相對簡單、安全性高。