顏運(yùn)華

（上海虹口區(qū)人民法院，上海 200083）

一、問(wèn)題的緣起

我國(guó)《刑法》第336 條規(guī)定了非法行醫(yī)罪，具體包括三種情形：未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的；造成就診人死亡的。其中非法行醫(yī)致使就診人死亡的，判處10年以上有期徒刑。對(duì)本罪中“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”“行醫(yī)”行為及“造成就診人死亡”情節(jié)的認(rèn)定，在刑法理論界和司法實(shí)務(wù)中的認(rèn)識(shí)并不一致，因而影響著該罪的定罪及量刑情節(jié)的適用。如“周某非法行醫(yī)案”：被告周某畢業(yè)于上海某醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后獲得衛(wèi)生部門(mén)所頒發(fā)的醫(yī)師證書(shū)，并先后在湖南老家開(kāi)辦診所，在省防疫大隊(duì)、市縣人民醫(yī)院從事醫(yī)療工作；其從醫(yī)院退休后，因想繼續(xù)發(fā)揮余熱，曾自辦個(gè)體診所，并申領(lǐng)了行醫(yī)執(zhí)照，幾年后因自感體力不濟(jì)，遂決定申請(qǐng)?jiān)\所停業(yè)，并將其以前申領(lǐng)的行醫(yī)執(zhí)照上交并予以注銷，但其所在居委會(huì)卻多次與其溝通協(xié)調(diào)，邀請(qǐng)其在社區(qū)擬開(kāi)辦醫(yī)療室，以方便所在社區(qū)的老年居民就診，并為醫(yī)療室采購(gòu)了一批藥品；后因未獲得主管部門(mén)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)室未能開(kāi)設(shè)成功，但社區(qū)一些相熟老年居民為省卻去醫(yī)院的麻煩，有點(diǎn)小病仍常到周某家里看病打針；這些登門(mén)的老年居民通常是自帶藥品和針劑，周某對(duì)其進(jìn)行注射完全是無(wú)償服務(wù)，不收取任何費(fèi)用，但如需要在周某處拿藥，周某則按照藥品當(dāng)時(shí)購(gòu)進(jìn)價(jià)格收取成本費(fèi)。2000 年3 月某日，與其相熟多年的同社區(qū)居民王某感冒咳嗽多日，因想省卻每天去醫(yī)院注射的麻煩，在醫(yī)院診治后配帶青霉素針劑回家，第二天攜帶醫(yī)院所配帶的青霉素針劑到周某家，請(qǐng)周某為其注射；周某遵照青霉素注射操作規(guī)程對(duì)王某做完皮試后，為王某注射一支青霉素；注射青霉素后王某出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)癥狀，周某見(jiàn)狀當(dāng)即為王某注射相關(guān)抗過(guò)敏用針劑，并立即通知王某家人趕到，將王某送到醫(yī)院搶救，王某最終因搶救無(wú)效死亡。后經(jīng)法醫(yī)鑒定：王某系因注射青霉素過(guò)敏，引發(fā)急性休克，導(dǎo)致呼吸循環(huán)嚴(yán)重衰竭而死亡，但周某為王某注射青霉素的整個(gè)過(guò)程，完全符合操作規(guī)程，并無(wú)不妥之處。[1]

本案件主要涉及到以下幾方面的理論爭(zhēng)議：

一是周某已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，但在其退休后，其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)已經(jīng)上交并被吊銷，是否屬于非法行醫(yī)罪中的“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”？二是周某免費(fèi)為街道居民看病的行為，能否應(yīng)認(rèn)定為“行醫(yī)”？三是在周某行醫(yī)過(guò)程中，發(fā)生了就診人王某死亡結(jié)果，但周某遵守醫(yī)療規(guī)范，不存在過(guò)錯(cuò)，這能否認(rèn)定為本罪中“造成就診人死亡”這一結(jié)果加重情形？

以上問(wèn)題，均是非法行醫(yī)罪司法認(rèn)定過(guò)程中爭(zhēng)議較大的核心問(wèn)題，在“周某非法行醫(yī)案”中，一審法院、二審法院、湖南省高院及最高人民法院對(duì)上述問(wèn)題也存在較大分歧，并導(dǎo)致對(duì)該案的定罪及量刑存在巨大的差異。①天心區(qū)人民法院審理后認(rèn)為，被告人周某無(wú)視國(guó)家有關(guān)醫(yī)生執(zhí)業(yè)行醫(yī)的管理規(guī)定，在未取得“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”的情況下，非法行醫(yī)，并造成就診人死亡的結(jié)果，其行為已經(jīng)構(gòu)成非法行醫(yī)罪，應(yīng)當(dāng)依法予以處罰。對(duì)附帶民事訴訟原告人楊某等的經(jīng)濟(jì)損失，亦應(yīng)當(dāng)予以賠償。判決.被告周某犯非法行醫(yī)罪，判處其有期徒刑十年，并處罰金一千元；被告人周某賠償附帶民事訴訟原告人楊某等經(jīng)濟(jì)損失四萬(wàn)六千四百五十元。一審判決后，周某不服，以其行為不構(gòu)成犯罪為由上訴至長(zhǎng)沙市中級(jí)人民法院。二審法院經(jīng)審理認(rèn)為：上訴人周某雖然從事醫(yī)師工作三十余年，獲得醫(yī)師資格證書(shū)，并曾于1987 年至1993 年期間合法行醫(yī)，但自1998 年底至案發(fā)日，上訴人周某在未取得“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”的情況下擅自行醫(yī)，是非法行醫(yī)行為，故對(duì)其上訴理由不予采納。原審審判程序合法，定罪準(zhǔn)確，民事賠償判決合理。但考慮到上訴人周某為被害人王某注射青霉素針劑，沒(méi)有違反醫(yī)療操作規(guī)程，王某因注射青霉素過(guò)敏而死亡，其死亡具有一定的特殊性，綜合考慮本案的具體情節(jié)及社會(huì)危害性，對(duì)周某可在法定刑以下判處刑罰，原審對(duì)上訴人周某判處十年有期徒刑，量刑過(guò)重。改判上訴人周某犯非法行醫(yī)罪，判處有期徒刑二年，宣告緩刑三年，并處罰金一千元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第63條第2款的規(guī)定層報(bào)最高人民法院核準(zhǔn)。湖南省高級(jí)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：原審被告人周某雖曾取得醫(yī)師資格以及醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，但其在家中接診造成他人死亡，其行為已經(jīng)構(gòu)成非法行醫(yī)罪。根據(jù)本案具體情況，考慮周某非法行醫(yī)不是以盈利為目的，僅是為他人提供方便，確與沒(méi)有醫(yī)師資格，為騙取錢(qián)財(cái)而非法行醫(yī)有區(qū)別，如依法判處10 年以上有期徒刑，與其所犯具體罪行和情節(jié)不相適應(yīng)。二審法院對(duì)周某在法定刑以下判處刑罰，量刑適當(dāng)，同意報(bào)請(qǐng)最高人民法院核準(zhǔn)。最高人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：原審被告人周某于1953 年獲中央人民政府衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)師證書(shū)，已經(jīng)具備了醫(yī)師從業(yè)資格，并多年從事醫(yī)療活動(dòng)，具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)。周某自湖南省靖縣人民醫(yī)院退休后，從1998 年10 月起從事醫(yī)療活動(dòng)，雖未經(jīng)注冊(cè)，未取得“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”，但不屬于《中華人民共和國(guó)刑法》第336條規(guī)定的未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人。周某給被害人王某注射青霉素針，沒(méi)有違反技術(shù)操作規(guī)范，王某因青霉素過(guò)敏而死亡系意外事件，周某不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)刑事責(zé)任。一、二審判決定性不準(zhǔn)，適用法律不當(dāng)，宣告被告人周某無(wú)罪。本文擬結(jié)合相關(guān)刑法理論及最高人民法院司法解釋，從刑法教義學(xué)角度對(duì)上述問(wèn)題展開(kāi)探討。

二、“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”如何認(rèn)定？

根據(jù)《刑法》規(guī)定，非法行醫(yī)罪的主體應(yīng)當(dāng)是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”者，然而，“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”這一概念，既非醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，也非法學(xué)術(shù)語(yǔ)。從相關(guān)醫(yī)事法來(lái)看，與“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”概念大致相近的有“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格”“醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)”等概念，但上述概念均最早見(jiàn)諸《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（以下簡(jiǎn)稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，該法在1997年的《刑法》頒布一年多后才出臺(tái)。本罪狀中的“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”應(yīng)當(dāng)如何理解？究竟是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，還是醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證，抑或是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可三者的統(tǒng)一？對(duì)此，無(wú)論是刑法理論還是司法實(shí)務(wù)，均存在較大的爭(zhēng)議，概括起來(lái)主要有以下不同觀點(diǎn)。

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，本罪中的“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”，應(yīng)當(dāng)是指“未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”。其理由是：《刑法》盡管使用了“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”這一提法，但在表述上與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》所使用的“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”基本相同，并不存在實(shí)質(zhì)上的區(qū)別，二者在概念上應(yīng)當(dāng)是等同的，目的都是為了保護(hù)民眾的身體健康而要求所有行醫(yī)者都應(yīng)當(dāng)具有國(guó)家所所認(rèn)可的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)；而非法行醫(yī)罪所要打擊的對(duì)象，應(yīng)當(dāng)是那些完全不具有醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)技術(shù)，卻以治病為名騙人錢(qián)財(cái)、損害民眾身體健康的行為。如果行為人取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，就意味著其已經(jīng)具有行醫(yī)所需要的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技術(shù)，則應(yīng)當(dāng)不屬于非法行醫(yī)罪的規(guī)制對(duì)象。[2]在“周某非法行醫(yī)案”中，最高人民法院就認(rèn)為，案發(fā)時(shí)周某的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證雖然已經(jīng)被主管部門(mén)吊銷，但其先前早已經(jīng)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，擁有行醫(yī)所要求的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)，且一直從事醫(yī)療活動(dòng)，因此不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定周某為非法行醫(yī)罪中的“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”的人。

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，本罪中“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”應(yīng)當(dāng)解釋為“未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證”，因此那些盡管已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，但尚未獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)者，或者醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)被注銷者，都符合本罪的主體資格。[3]在“周某非法行醫(yī)案”中，一審法院、二審法院及省高級(jí)法院均認(rèn)為周某雖然先前已經(jīng)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，具有行醫(yī)所必須具備的醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)，曾長(zhǎng)期從事醫(yī)療工作，但其在個(gè)體診所停辦、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證上交且被吊銷后，則應(yīng)當(dāng)認(rèn)定周某“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”。

第三種觀點(diǎn)則認(rèn)為，本罪中的“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”，除了包括未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的人外，還應(yīng)當(dāng)包括那些未取得由衛(wèi)生主管部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的人，[4]因此非法行醫(yī)罪中的“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”，應(yīng)當(dāng)是同時(shí)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證[5]。按照此觀點(diǎn)，只要行為人行醫(yī)時(shí)三證缺一，都應(yīng)當(dāng)視為“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”，屬于非法行醫(yī)罪的規(guī)制對(duì)象。

為了統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，最高人民法院在2008 年4 月28日公布了《關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱《2008 年解釋》），該解釋將“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”具體概括為五種情形②（1）未取得或者以非法手段取得醫(yī)師資格從事醫(yī)療活動(dòng)的；（2）個(gè)人未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；（3）被依法吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)期間從事醫(yī)療活動(dòng)的；（4）未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療活動(dòng)的：（5）家庭接生員實(shí)施家庭接生以外醫(yī)療行為的。；2016年12月16日，最高人民法院又通過(guò)《關(guān)于修改〈關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋〉的決定》（以下簡(jiǎn)稱《2016年解釋》），對(duì)《2008 年解釋》進(jìn)一步進(jìn)行了修正、完善，將其中的第1條第2項(xiàng)“個(gè)人未取得《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的規(guī)定予以刪除。但是，刑法理論和司法實(shí)踐對(duì)本罪主體資格認(rèn)定的爭(zhēng)議并沒(méi)有因以上司法解釋的出臺(tái)得以完全消弭。實(shí)際上，司法解釋本身對(duì)“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”是否等同于“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”也把握不定，前后矛盾：根據(jù)第1 條，是否取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格應(yīng)當(dāng)是認(rèn)定非法行醫(yī)罪主體的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但從第3 條、第4 條的規(guī)定來(lái)看，又并沒(méi)有完全否定具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格但未能取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者的非法行醫(yī)罪主體資格。[6]筆者認(rèn)為，將“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”與“醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格”二者等同并不妥當(dāng)，非法行醫(yī)罪中的“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”，在刑法教義學(xué)上應(yīng)當(dāng)解釋為“醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格”，其主要理由有：

第一，不具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人行醫(yī)同樣妨害了醫(yī)療管理秩序，也最終侵害了公共衛(wèi)生法益?！靶谭ǖ娜蝿?wù)在于保護(hù)法益，這在現(xiàn)代刑法思想中已經(jīng)不存在重大分歧?！盵7]因此，明確某一具體犯罪所侵害而應(yīng)予保護(hù)的法益，對(duì)該罪構(gòu)成要件的建構(gòu)和解釋具有指導(dǎo)、制約機(jī)能。關(guān)于非法行醫(yī)罪所侵害而應(yīng)予保護(hù)的法益究竟為何，盡管理論上存在一定的爭(zhēng)議，但其應(yīng)保護(hù)的法益應(yīng)當(dāng)包含正常的醫(yī)療管理秩序，這在刑法學(xué)界應(yīng)當(dāng)是一種共識(shí)。因此，我國(guó)除設(shè)立了執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試、要求行醫(yī)者必須具備從事醫(yī)療行業(yè)所必需具備的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能外，同時(shí)還要求行醫(yī)必須具有必要的設(shè)備與條件，經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)資格證，否則就是妨害了醫(yī)療管理秩序，最終也危害了公共衛(wèi)生法益。

第二，按照相關(guān)行政法律規(guī)定，合法從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的前提，必須是取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格而非執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。非法行醫(yī)罪屬于典型的行政犯，因此，對(duì)本罪中的“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”這一構(gòu)成要素的解釋，須參照相關(guān)行政法律的規(guī)定。在我國(guó)，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)的行政法律法規(guī)主要有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》等。根據(jù)上述行政法律法規(guī)，參加國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試并取得“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證”，只是意味著國(guó)家承認(rèn)證書(shū)獲得者已經(jīng)具有相應(yīng)的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，但該證書(shū)的獲得并不當(dāng)然地具有從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的資格，還必須向衛(wèi)生主管部門(mén)提交注冊(cè)申請(qǐng)，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)后才具有從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的資格。就像參加并通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一法律職業(yè)資格考試，獲得法律職業(yè)資格證書(shū)，并不能當(dāng)然地具有律師執(zhí)業(yè)資格，還必須到司法行政主管部門(mén)注冊(cè)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的實(shí)訓(xùn)考核獲得律師執(zhí)業(yè)證才能進(jìn)行律師執(zhí)業(yè)活動(dòng)，否則就是非法從事律師執(zhí)業(yè)。因此，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格是國(guó)家針對(duì)從事醫(yī)生執(zhí)業(yè)而設(shè)置的兩個(gè)不同門(mén)檻，前者只能是獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格所必須具備的前提條件。

第三，從最高人民法院的司法解釋，也不能得出取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不屬于非法行醫(yī)罪主體的結(jié)論?！?016年解釋》第3條規(guī)定，如行為人被依法吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，在證書(shū)吊銷期間，有從事醫(yī)療活動(dòng)的行為，可構(gòu)成非法行醫(yī)罪的主體。由此可見(jiàn)，該條解釋本身就說(shuō)明了是否符合本罪的主體資格，并不在于是否取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，是否具有醫(yī)療知識(shí)和技能，而是關(guān)鍵在于而是否取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。既然醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)已經(jīng)被吊銷就應(yīng)當(dāng)視為未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，那么則更沒(méi)有理由認(rèn)為，那些根本沒(méi)有取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)者，反而能認(rèn)定其“取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”、不符合非法行醫(yī)罪的主體資格。

第四，不應(yīng)當(dāng)將醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格解釋為具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證三證的統(tǒng)一。取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證這一前置條件，主要是針對(duì)開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)而規(guī)定的，而并非是醫(yī)師個(gè)人行醫(yī)的前置要求，因?yàn)橐罁?jù)相關(guān)法律法規(guī)，個(gè)人只要其依法注冊(cè)，取得了醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，就意味著其已經(jīng)具備了從事行醫(yī)活動(dòng)的資格；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，則主要是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的要求，與行醫(yī)者本人是否具備醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格是兩個(gè)不同問(wèn)題，不可相互混淆。

因此，在“周某非法行醫(yī)案”中，盡管其早就取得過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并曾長(zhǎng)期從事醫(yī)療工作，具備醫(yī)療知識(shí)，但在其退休后醫(yī)師執(zhí)業(yè)證已經(jīng)上交且被吊銷，則應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為其“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”，而不能視其為“取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”，所以周某應(yīng)當(dāng)屬于非法行醫(yī)罪的犯罪主體。

三、“行醫(yī)”的認(rèn)定

“行醫(yī)”應(yīng)是指非法行醫(yī)罪客觀要件中最為核心的要素，然而，如何理解和適用“行醫(yī)”，頗有爭(zhēng)議?！爸苣撤欠ㄐ嗅t(yī)案”從一審法院、二審法院、湖南省高級(jí)法院及最高人民法院的裁判結(jié)果來(lái)看，均肯定周某利用自身醫(yī)療知識(shí)給街道老年居民看病的行為，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為“行醫(yī)”。對(duì)此，本文持有不同的觀點(diǎn)。

從法律屬性來(lái)看，目前刑法理論均肯定非法行醫(yī)罪是典型的業(yè)務(wù)犯罪，只有把診療行為作為自己的業(yè)務(wù)，才能認(rèn)定為“行醫(yī)”，并非所有的醫(yī)療行為都能認(rèn)定為“行醫(yī)”。因此，判斷行為人是否在“行醫(yī)”，應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面予以把握：

第一，行為人所實(shí)施的必須是醫(yī)療行為。然而，何為“醫(yī)療行為”？《2016 年解釋》規(guī)定，非法行醫(yī)罪中的“醫(yī)療活動(dòng)”“醫(yī)療行為”包括“診療活動(dòng)”“醫(yī)療美容”兩種類型，在具體認(rèn)定和適用上應(yīng)當(dāng)參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定③2017年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)第三次修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》附則規(guī)定，“診療活動(dòng)”是指通過(guò)各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)?！搬t(yī)療美容”是指使用藥物以及手術(shù)、物理和其他損傷性或者侵入性手段進(jìn)行的美容。。該《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)是依據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)和專業(yè)技能，對(duì)就醫(yī)者實(shí)施疾病診斷、治療、預(yù)防的診療活動(dòng)或者實(shí)施具有損傷性、侵入性的各種美容行為。由于醫(yī)療行為直接與就診者的身體健康乃至生命安全攸關(guān)，而非普通人任意可為，故必須由具有熟悉專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能者對(duì)就診者予以專業(yè)實(shí)施。因此，下列行為不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)療行為：一是無(wú)須掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能，其他普通民眾即可實(shí)施的行為，如中國(guó)民間傳統(tǒng)上為去病或者減輕痛苦而常采用刮痧、拔火罐之類的行為，不可認(rèn)定為“行醫(yī)”；二是作用對(duì)象非就診者身體的行為，如心理醫(yī)生運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)對(duì)一些存在心理障礙的求助者進(jìn)行心理疏導(dǎo)的行為；三是不需要實(shí)施具體醫(yī)療措施的行為，如以保健為目的的按摩、推拿、氣功調(diào)理行為等。[8]

第二，“行醫(yī)”應(yīng)當(dāng)是以醫(yī)療行為作為本人的業(yè)務(wù)而經(jīng)常實(shí)施的行為。此處所稱的“業(yè)務(wù)”，是指?jìng)€(gè)人或者機(jī)構(gòu)基于其在社會(huì)生活中所處的某種地位而持續(xù)性從事某項(xiàng)專業(yè)性事務(wù)。[9]至于其所從事的事務(wù)究竟是為單位謀利還是為個(gè)人謀利、是輔助性還是主導(dǎo)性的事務(wù)，并不影響對(duì)“業(yè)務(wù)”的認(rèn)定。因此，只要行為人將行醫(yī)作為業(yè)務(wù)，至于其究竟是專職行醫(yī)還是兼職行醫(yī)，這并不影響行醫(yī)的認(rèn)定。此外，行醫(yī)必須是將醫(yī)療行為作為一種業(yè)務(wù)而反復(fù)或者經(jīng)常性的實(shí)施，如果行為人在主觀上缺乏持續(xù)、反復(fù)行醫(yī)及以行醫(yī)為業(yè)的意圖，而僅僅是在某種特殊情形下針對(duì)特定對(duì)象偶然為之，則不可評(píng)價(jià)為“行醫(yī)”；反之，如果行為人主觀上具有持續(xù)或反復(fù)的意圖，即使客觀上只實(shí)施了一次行為，如情節(jié)嚴(yán)重的，也可構(gòu)成本罪。當(dāng)然，強(qiáng)調(diào)行醫(yī)的持續(xù)性，并非要求在行醫(yī)過(guò)程中不能出現(xiàn)間斷情形。只要行為人主觀上存在持續(xù)行醫(yī)的意圖，即使行醫(yī)過(guò)程中出現(xiàn)間斷的情況，也不影響對(duì)其行醫(yī)的認(rèn)定。如將未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者為他人實(shí)施的一切診療行為或者只是在特殊情況下對(duì)病患者實(shí)施的救助行為一概視為“行醫(yī)”，以非法行醫(yī)追究其責(zé)任，這必然會(huì)使民眾遇見(jiàn)他人突發(fā)疾病、但卻為了自我保護(hù)而選擇冷漠旁觀。

第三，行為人主觀“以營(yíng)利為目的”行醫(yī)。既然行為人以行醫(yī)作為自己一項(xiàng)業(yè)務(wù)而持續(xù)性實(shí)施，那么行醫(yī)者在主觀上須基于“營(yíng)利目的”而行醫(yī)，即將行醫(yī)所得的收入作為其主要的經(jīng)濟(jì)收入和生活來(lái)源。因?yàn)?，如果將行醫(yī)作為自己的職業(yè)或者業(yè)務(wù)，不以營(yíng)利為目的，不收取費(fèi)用，絕大多數(shù)行為人會(huì)失去持續(xù)實(shí)施的動(dòng)力。因此，在司法實(shí)踐中，以行醫(yī)作為職業(yè)者，其主觀上必定是以營(yíng)利為目的。需要指出的是，這里的“營(yíng)利目的”，是指行為人將行醫(yī)作為一種業(yè)務(wù)，要具有營(yíng)利目的，并不排除行為人在某一次或幾次具體診療活動(dòng)中，基于某種特定的原因而沒(méi)有收取費(fèi)用。但與此同時(shí)，在治療過(guò)程中偶然收取禮物，也不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定出于“營(yíng)利目的”，因?yàn)?，中?guó)作為一個(gè)禮儀之邦，當(dāng)一個(gè)人接受他人的治療之后，基于禮儀通常要回贈(zèng)一些禮物作為報(bào)答，這只能視為正常的人情往來(lái)，而不能認(rèn)定為以營(yíng)利為目的。

在“周某非法行醫(yī)案”中，周某居家為上門(mén)的街坊老年居民看病，其看病的對(duì)象并非社會(huì)不特定的民眾，看病也非是出于營(yíng)利目的，而主要是基于鄰里多年的情分，對(duì)自帶藥品、針劑者不收費(fèi)；雖然在看病過(guò)程中收取了一些藥品費(fèi)，這主要是因?yàn)槠湎惹霸诨I辦醫(yī)療室的過(guò)程中，采購(gòu)了一些常備藥，因此當(dāng)一些病人需要這些藥品時(shí)，便收取購(gòu)藥時(shí)的成本，其主要目的是減少損失，故不能認(rèn)定其具有營(yíng)利的目的。本案中周某的行為應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為利用本人的醫(yī)療知識(shí)，偶爾針對(duì)特定鄰居實(shí)施一些義務(wù)性質(zhì)的醫(yī)療、預(yù)防、保健行為，應(yīng)當(dāng)屬于鄰里互助，而不能認(rèn)定為“行醫(yī)”。既然該行為不可認(rèn)定為“行醫(yī)”，本案當(dāng)然就不構(gòu)成非法行醫(yī)罪。

四、“造成就診人死亡”的認(rèn)定

“造成就診人死亡”是指非法行醫(yī)罪之法定結(jié)果的加重情形，量刑應(yīng)當(dāng)判處10年以上有期徒刑。如何理解“造成就診人死亡”存在諸多爭(zhēng)議，其主要焦點(diǎn)在于就診人死亡與非法行醫(yī)之間是否需要存在刑法因果關(guān)系？行為人對(duì)就診人死亡主觀是否必須存在過(guò)錯(cuò)？在“周某非法行醫(yī)案”中，一審、二審及省高院均認(rèn)定，周某給王某注射青霉素的整個(gè)操作過(guò)程，并不存在違反技術(shù)規(guī)范的情形；王某的死亡系因青霉素過(guò)敏所導(dǎo)致，盡管王某的死亡與周某的行醫(yī)二者間不存在直接因果關(guān)系，其主觀上也不存在過(guò)錯(cuò)；但王某的死亡結(jié)果是發(fā)生在周某行醫(yī)過(guò)程中，因此應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為符合非法行醫(yī)罪中“造成就診人死亡”的這一結(jié)果加重情形。最高人民法院卻認(rèn)為，王某的死亡雖然發(fā)生在周某的行醫(yī)過(guò)程中，但周某整個(gè)操作過(guò)程完全符合技術(shù)操作規(guī)范，主觀上不存在過(guò)錯(cuò)，王某的死亡純系意外事件，因此不適用非法行醫(yī)罪中“造成就診人死亡”的法定情形。

《2008 年解釋》第4 條確立了適用“造成就診人死亡”這一結(jié)果加重犯的適用規(guī)則，即只有在就診人死亡結(jié)果的直接、主要原因可歸責(zé)于非法行醫(yī)行為時(shí)，方能認(rèn)定為本罪中“造成就診人死亡”的法定情形，否則只能結(jié)合案情，認(rèn)定為本罪中的“情節(jié)嚴(yán)重”?！霸斐删驮\人死亡”作為非法行醫(yī)罪的結(jié)果加重情形，必須要確定就診人與非法行醫(yī)存在刑法上的因果關(guān)系，且是直接的、主要的因果關(guān)系。然而，在非法行醫(yī)罪中，刑法因果關(guān)系的認(rèn)定一直是一個(gè)具有分歧的問(wèn)題。不少非法行醫(yī)案件，雖然客觀上確實(shí)發(fā)生了就診人死亡的結(jié)果，但患者就診時(shí)本身就患有嚴(yán)重疾病，屬于危急重癥患者，但行為人在行醫(yī)的過(guò)程中，也存在過(guò)失，如使用藥物不當(dāng)、藥物過(guò)期等情形，或者存在一定程度的誤診、誤治，客觀上對(duì)患者的有效醫(yī)學(xué)搶救確實(shí)造成了一定程度的延誤。此時(shí)，查明就診人死亡究竟是致命性疾病必然的結(jié)果，還是非法行醫(yī)所導(dǎo)致的后果，是否能認(rèn)定為刑法上的因果關(guān)系，就成為一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

盡管對(duì)如何界定刑法中的因果關(guān)系在刑法理論界和司法實(shí)務(wù)中存在諸多爭(zhēng)議，但大多觀點(diǎn)認(rèn)同在刑法因果關(guān)系認(rèn)定上，要先進(jìn)行事實(shí)層次即事實(shí)因果關(guān)系的判斷，在判斷標(biāo)準(zhǔn)上通常適用條件說(shuō)，即如存在“沒(méi)有前者，就沒(méi)有后者”這種條件關(guān)系，則肯定事實(shí)因果關(guān)系的成立。如果在一個(gè)危害行為與危害結(jié)果的發(fā)展過(guò)程中，不存在其他介入因素，則只要存在這種事實(shí)因果關(guān)系，就應(yīng)當(dāng)承認(rèn)行為與結(jié)果之間的刑法因果關(guān)系。如在危害行為的發(fā)展過(guò)程中，存在其他介入因素，則該行為與結(jié)果之間是否存在刑法因果關(guān)系，則需要進(jìn)行價(jià)值層面的判斷。如事實(shí)上的因果關(guān)系根本不存在，則刑法上因果關(guān)系就失去存在的基礎(chǔ)；但即使存在事實(shí)因果關(guān)系，也不能據(jù)此肯定行為與結(jié)果之間就必然存在刑法因果關(guān)系，因?yàn)槭聦?shí)因果關(guān)系只有經(jīng)過(guò)一定的價(jià)值評(píng)價(jià)和選擇，才能上升為法律因果關(guān)系。在價(jià)值性判斷標(biāo)準(zhǔn)上，當(dāng)今刑法理論和司法實(shí)踐通常采用“相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)”對(duì)“條件說(shuō)”進(jìn)行限制，即綜合考察原先的實(shí)行行為、介入因素，各自就導(dǎo)致最終結(jié)果發(fā)生所起的作用及導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生可能性的大小，介入因素的出現(xiàn)過(guò)程是否過(guò)于異常等因素。[10]

在非法行醫(yī)罪中，就診人死亡結(jié)果確實(shí)發(fā)生在非法行醫(yī)過(guò)程中，但該死亡結(jié)果與非法行醫(yī)是否存在刑法上的因果關(guān)系，同樣需要經(jīng)過(guò)事實(shí)與規(guī)范兩個(gè)層次的審查。在事實(shí)因果關(guān)系的判斷上，由于醫(yī)療行為的高度專業(yè)性、復(fù)雜性、技術(shù)性，因此應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定報(bào)告，確定就診人死亡與非法行醫(yī)行為是否存在事實(shí)上的因果關(guān)系。但存在事實(shí)上因果關(guān)系只是對(duì)就診人死亡結(jié)果進(jìn)行刑事追責(zé)的必要條件而非充分條件。在存在事實(shí)因果關(guān)系的基礎(chǔ)上，要對(duì)就診人死亡結(jié)果進(jìn)行刑事追責(zé)，還必須進(jìn)行規(guī)范層次、也就是法律因果關(guān)系的判斷。在法律因果關(guān)系的判斷上，法官應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療鑒定所出具的鑒定報(bào)告作為基礎(chǔ)，綜合就診者所患疾病本身的危重程度、在當(dāng)前醫(yī)療條件下該疾病診斷難易程度、非法行醫(yī)者是否存在過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)程度等因素，合理界定非法行醫(yī)對(duì)就診人最終死亡結(jié)果的參與度、關(guān)聯(lián)性，以確定非法行醫(yī)行為是否系導(dǎo)致就診人死亡的直接、主要原因。只有當(dāng)非法行醫(yī)不僅未能緩解病情，相反進(jìn)一步加劇、惡化就診者的病情，該非法行醫(yī)與就診人死亡結(jié)果的發(fā)生在客觀上具有較大的關(guān)聯(lián)性，且主觀上具有過(guò)失時(shí)，才可將死亡結(jié)果歸因于非法行醫(yī)。同時(shí)，需要綜合考慮就診者所患疾病本身的致命性大小及危重性程度，如就診者所患疾病本身是非致命性的疾病，但卻因非法行醫(yī)者在診療過(guò)程中采取了不適當(dāng)?shù)呐e措，最終導(dǎo)致就診人死亡的，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定非法行醫(yī)是造成就診人死亡的直接、主要原因，具有刑法上的因果關(guān)系；如就診者所患疾病雖然很危重，存在相當(dāng)程度致命的可能性，但正確的醫(yī)療救助也有可能避免死亡結(jié)果的發(fā)生，在非法行醫(yī)過(guò)程中，卻存在誤診誤治的情形，因此延誤了最佳救助時(shí)機(jī)導(dǎo)致就診者死亡的，此時(shí)可認(rèn)定非法行醫(yī)與就診人死亡具有一定的因果關(guān)聯(lián)性，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為造成就診人死亡的直接的、主要原因，不可適用非法行醫(yī)罪中的結(jié)果加重情形；如就診者所患疾病本身就是無(wú)可挽救的絕癥，即便在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取正確的醫(yī)療措施，也難以避免就診者死亡結(jié)果，此時(shí)則應(yīng)當(dāng)否定就診者死亡與非法行醫(yī)的因果關(guān)聯(lián)性。[11]因此，在非法行醫(yī)罪中，要追究非法行醫(yī)者結(jié)果加重犯的刑事責(zé)任，就必須確定非法行醫(yī)與就診人死亡后果的發(fā)生之間存在刑法上的因果關(guān)系，而不能片面地認(rèn)為只要客觀上發(fā)生了“就診人死亡結(jié)果”，就可以適用“造成就診人死亡”這一法定加重情形。

周某非法行醫(yī)案，盡管發(fā)生了王某因青霉素過(guò)敏不幸死亡的結(jié)果，但周某在注射青霉素的整個(gè)過(guò)程中，并不存在違反技術(shù)操作規(guī)范的情形，主觀上不存在過(guò)錯(cuò)，因此，即使周某是一種非法行醫(yī)行為，也不能認(rèn)定為非法行醫(yī)“造成就診人死亡”的后果。