張波，黃美霞，童晨，張俊

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。我國(guó)40 歲以上人群COPD 患病率為13.7%，60 歲以上人群患病率達(dá)27%，且年齡越高，COPD患病率越高，2018 年全國(guó)COPD 患者總?cè)藬?shù)近1 億人［1］。肺康復(fù)作為COPD 患者非藥物治療的重要管理手段，在改善COPD 患者呼吸困難、提高活動(dòng)耐力、改善生活質(zhì)量及其預(yù)后方面有著良好效果［2］。新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒感染所致的病毒性肺炎，該病傳染迅速，病情多變。COPD患者由于高齡、抵抗力弱且合并其他慢性基礎(chǔ)疾病等特點(diǎn)而成為新型冠狀病毒普遍易感人群，且感染病情更重，致死率更高。本文旨在探討COPD患者肺康復(fù)內(nèi)容和方法，并針對(duì)COVID-19 與COPD 的聯(lián)系，及如何提高合并COVID-19 的COPD患者肺康復(fù)實(shí)施的有效性進(jìn)行綜述。

1 COPD患者的肺康復(fù)

肺康復(fù)作為管理COPD 患者的重要非藥物手段，是基于對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，遵循個(gè)體化治療原則，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育及行為改變等方式，改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者身心狀態(tài)的一種活動(dòng)。肺康復(fù)的主要內(nèi)容包含疾病健康教育、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、霧化吸入指導(dǎo)、心理康復(fù)、日常生活指導(dǎo)等內(nèi)容。肺康復(fù)的主要目標(biāo)是緩解呼吸道癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、減少情緒紊亂、提高生活質(zhì)量。研究表明，肺康復(fù)能夠改善患者肺功能，緩解病情嚴(yán)重程度，改善患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，提高COPD 患者生活質(zhì)量［3］。肺康復(fù)的實(shí)施機(jī)構(gòu)在不同國(guó)家存在重大差異，但最常見的肺康復(fù)形式是通過門診和醫(yī)院實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。對(duì)來自40 個(gè)國(guó)家的430 個(gè)中心肺康復(fù)實(shí)施機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查顯示，其中262 個(gè)（60.9%）中心是門診項(xiàng)目，41 個(gè)（9.5%） 中心是住院項(xiàng)目，106 個(gè)（24.7%）中心同時(shí)提供這2 種項(xiàng)目。只有21 個(gè)（4.9%）項(xiàng)目是在家中或初級(jí)保健機(jī)構(gòu)開展的［4］。因此，大多數(shù)支持肺康復(fù)益處的證據(jù)都來自于以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究。

2 COPD患者肺康復(fù)的內(nèi)容及方法

2.1 COPD 患者肺康復(fù)的內(nèi)容 對(duì)于COPD 患者，肺康復(fù)是綜合照護(hù)過程的核心，應(yīng)采取積極手段多層次全方面調(diào)動(dòng)患者肺康復(fù)的積極性和主動(dòng)性，主動(dòng)參與到以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、行為改變?yōu)楹诵牡木C合干預(yù)措施中。COPD患者肺康復(fù)治療的主要內(nèi)容包括戒煙、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、中醫(yī)康復(fù)及心理康復(fù)等內(nèi)容，尤其在合并COVID-19患者中進(jìn)行有效肺康復(fù)治療尤其重要。

2.1.1 戒煙 煙草中的自由基、重金屬等有害物質(zhì)可導(dǎo)致氣道上皮鱗狀化，損傷支氣管黏膜上皮，并破壞肺部結(jié)構(gòu)，致使肺部感染機(jī)率增加。另外，長(zhǎng)期吸煙會(huì)加重氣道炎癥癥狀、削弱T 淋巴細(xì)胞免疫功能，損傷患者肺功能，加重患者病情［5］。通過對(duì)144 例COVID-19 患者臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，吸煙患者較非吸煙患者感染新型冠狀病毒后肝功能和心肌功能損傷程度更高，病情程度更為嚴(yán)重［6］。通過對(duì)11 項(xiàng)臨床研究，2 002 例確診的COVID-19 患者進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，已有COPD 的患者發(fā)展重癥COVID-19 的風(fēng)險(xiǎn)是非COPD 患者的4.38 倍（95%CI：2.34～8.20），持續(xù)吸煙患者發(fā)展重癥COVID-19 的風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙患者的1.98 倍（95%CI：1.29～3.05）［7］。因此，對(duì)于吸煙的COPD 患者，為降低感染新型冠狀病毒的風(fēng)險(xiǎn)，減少肺功能損害，提升患者生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)積極開展戒煙干預(yù)。目前最常見的提高長(zhǎng)期戒煙率的方法為戒煙勸誡、戒煙熱線和藥物治療等。研究表明，COPD 患者能否戒煙和戒煙健康信念及自我效能之間存在明顯相關(guān)性，可通過加強(qiáng)戒煙宣教，提供社會(huì)支持，強(qiáng)化戒煙健康信念，提高自我效能，進(jìn)而提高COPD 患者戒煙成功率［8］。一項(xiàng)基于時(shí)機(jī)理論的戒煙模式對(duì)COPD 患者戒煙效果影響的研究，通過對(duì)COPD 患者疾病診斷期、急性加重期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期和適應(yīng)期5 個(gè)不同階段制定相應(yīng)的干預(yù)方案，進(jìn)而促進(jìn)家屬和患者建立正確的戒煙認(rèn)知模式，提高患者戒煙成功率［9］。由家屬主導(dǎo)的家庭參與式戒煙模式，能夠提高COPD 患者的戒煙率，減少COPD 患者煙草依賴的同時(shí)降低家庭負(fù)擔(dān)感，且有利于減少COPD 吸煙患者對(duì)家屬健康的負(fù)面影響［10］。

2.1.2 呼吸訓(xùn)練 COPD會(huì)侵犯患者呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致氣道黏膜和肺泡損傷，影響氣體運(yùn)輸而嚴(yán)重低氧，影響患者生活質(zhì)量。作為肺康復(fù)的重要組成部分，呼吸訓(xùn)練能夠鍛煉呼吸肌肉，增大肺容積，增加呼氣阻力，進(jìn)而改善COPD 患者肺功能，提高生活質(zhì)量［11］。常用的呼吸訓(xùn)練方法包括縮唇呼吸、腹式呼吸、前傾位呼吸等。呼吸訓(xùn)練最常用的設(shè)備包括阻力負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器、閾值負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器、多功能呼吸訓(xùn)練器及新式呼吸訓(xùn)練器等。負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練基于傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)，通過增加胸腹部壓力及呼吸阻力，以增強(qiáng)胸腔負(fù)荷、呼吸肌收縮的力量負(fù)荷，進(jìn)而加大呼吸肌肉運(yùn)動(dòng)幅度及強(qiáng)度，改善肺部氣體交換量，有效改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力［12］?？s唇腹式呼吸輔以阻力呼吸訓(xùn)練器能鍛煉呼吸肌，促進(jìn)氣體正常交換，有利于改善患者肺功能指標(biāo)，提高個(gè)體運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量［13］。呼吸訓(xùn)練器不受場(chǎng)地、時(shí)間、天氣等客觀因素制約，居家便可進(jìn)行操作，聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器時(shí)患者可直觀感受到每次呼吸的變化，激發(fā)訓(xùn)練主動(dòng)性、配合性，進(jìn)而提升肺康復(fù)治療效果。

2.1.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 COPD患者由于營(yíng)養(yǎng)不足、疾病消耗及藥物治療等原因?qū)е鹿趋兰」δ苁д{(diào)。韓燕霞等［14］通過對(duì)141 例門診穩(wěn)定期COPD 患者研究發(fā)現(xiàn)，31.2%的COPD 患者發(fā)生了骨骼肌消耗，其發(fā)生率與低體重、嚴(yán)重氣流受限及呼吸困難相關(guān)，骨骼肌的消耗限制患者活動(dòng)，增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生活質(zhì)量。作為實(shí)施肺康復(fù)的基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改善COPD 患者由于氣流受限及疾病因素導(dǎo)致的呼吸困難和肌肉功能障礙，提高患者四肢肌肉力量和運(yùn)動(dòng)耐力，減輕缺氧癥狀和致殘程度。常見的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括耐力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。居家運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容包括步行、騎自行車、太極拳、瑜伽等。高倩等［15］發(fā)現(xiàn)通過上肢、下肢有氧訓(xùn)練可增加COPD 患者呼吸肌肌力和運(yùn)動(dòng)耐力，改善肺功能，可改善COPD 患者6 min 步行試驗(yàn)距離、呼吸困難、生活質(zhì)量和BODE 指數(shù)，且該方法動(dòng)作簡(jiǎn)單，不受到場(chǎng)地限制。賈麗等［16］通過微信平臺(tái)對(duì)COPD患者進(jìn)行步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)與監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)其能夠增加患者6 min步行試驗(yàn)距離，減輕COPD患者呼吸困難程度，增加活動(dòng)范圍和耐力，改善生活質(zhì)量。

2.1.4 中醫(yī)康復(fù) 作為小運(yùn)動(dòng)量的傳統(tǒng)保健運(yùn)動(dòng)方法，中醫(yī)康復(fù)可促進(jìn)COPD 患者膈肌運(yùn)動(dòng)，改善肺泡通氣功能，減少呼吸做功，達(dá)到身心自我調(diào)節(jié)的目的，符合肺康復(fù)理論中低強(qiáng)度和長(zhǎng)時(shí)間有氧運(yùn)動(dòng)的策略要求。中醫(yī)康復(fù)的主要形式包括吐納訓(xùn)練、穴位貼敷、推拿按摩和傳統(tǒng)健身功法，如八段錦、五禽戲、六字訣等。李麗瓊等［17］通過對(duì)COPD 患者行針刺、推拿按壓及拍背操作、導(dǎo)引術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法、姜灸以及穴位貼治療2 個(gè)月，能夠增強(qiáng)COPD 患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善中醫(yī)證候積分、減輕呼吸困難癥狀。雷聰云等［18］通過對(duì)長(zhǎng)期進(jìn)行八段錦輔助肺康復(fù)的COPD 肺腎氣虛證患者進(jìn)行為期1 年的追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)八段錦可提高COPD 患者活動(dòng)耐力，改善患者生活質(zhì)量，且治療效果與治療周期呈正相關(guān)。葉秀春等［19］對(duì)COPD 患者進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理管理，內(nèi)容包括情志護(hù)理、中藥貼敷和穴位按摩、耳穴壓豆護(hù)理、中藥足浴及飲食辯證護(hù)理，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理管理在改善患者肺功能，提高患者滿意率與生活質(zhì)量有良好效果，降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生。另外，由于中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)方法可提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)新陳代謝，對(duì)于COVID-19 恢復(fù)期的患者可從中藥、針灸、膳食、情志、傳統(tǒng)功法等方面，全方位制定規(guī)范化中醫(yī)康復(fù)方案，從而達(dá)到“愈后防復(fù)”和促進(jìn)患者全面康復(fù)目的［20］。

2.1.5 心理康復(fù) COPD患者由于肺功能受損導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，并出現(xiàn)勞力性呼吸困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，低氧血癥會(huì)導(dǎo)致大腦發(fā)生缺血性功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致COPD 患者出現(xiàn)如焦慮、恐懼和抑郁等精神疾病癥狀的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，30%～50%COPD 患者合并焦慮癥，20%～40%COPD 患者合并抑郁癥［21］。為患者提供在線心理咨詢服務(wù)、認(rèn)知行為療法、正念減壓療法、瑜伽練習(xí)及音樂療法均可緩解COPD 患者焦慮情緒［22］。李雯等［23］在COPD 患者延續(xù)性護(hù)理中應(yīng)用肺康復(fù)慢性病管理模式，通過對(duì)患者進(jìn)行視頻會(huì)診、遠(yuǎn)程健康教育、肺康復(fù)評(píng)估和微信跟蹤等手段，發(fā)現(xiàn)該模式能夠促進(jìn)患者健康行為形成和自我管理能力提升，可有效改善其睡眠質(zhì)量和不良情緒。正念減壓療法能夠提升COPD 患者正念水平，能促進(jìn)和引導(dǎo)積極向上的健康心理，進(jìn)而顯著削弱負(fù)性情緒帶來的不良影響而利于提高自我效能［24］。另外，根據(jù)GOLD 分級(jí)對(duì)COPD 患者進(jìn)行分級(jí)肺康復(fù)策略，通過肢體訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練及心理干預(yù)也能夠有效改善AECOPD 患者焦慮抑郁情緒，提升患者肺功能狀態(tài)［2］。

2.2 COPD 患者肺康復(fù)的方法 在疫情常態(tài)化的趨勢(shì)下，為減少COPD 患者感染新型冠狀病毒的風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的醫(yī)院肺康復(fù)模式正逐漸向家庭肺康復(fù)模式轉(zhuǎn)變，所以需要尋找新型的康復(fù)干預(yù)方法，遠(yuǎn)程醫(yī)療及虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)能夠打破時(shí)空的限制，通過線上與COPD 患者進(jìn)行連接、遠(yuǎn)程指導(dǎo)其進(jìn)行居家肺康復(fù)治療，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理化、康復(fù)方案的個(gè)性化和創(chuàng)新化。

2.2.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療 遠(yuǎn)程醫(yī)療可定義為在衛(wèi)生專業(yè)人員和患者（或2名衛(wèi)生專業(yè)人員）不在同一空間的情況下，通過使用信息通信技術(shù)提供醫(yī)療保健服務(wù)，包括對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防、診斷、治療和隨訪的一種醫(yī)療形式。遠(yuǎn)程醫(yī)療主要通過智能移動(dòng)技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備等途徑應(yīng)用在腦卒中、骨關(guān)節(jié)疾病、糖尿病等慢性疾病患者中。作為傳統(tǒng)醫(yī)院肺康復(fù)模式的替代方案，大量研究證實(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療可減少COPD 患者呼吸困難、改善生活質(zhì)量和對(duì)肺康復(fù)依從性。尚茜等［25］借助遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中心的“雙向視頻遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)”平臺(tái)，每周2 次視頻面對(duì)面了解COPD 患者治療、飲食、睡眠等情況，并指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)相較于電話隨訪，遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)可改善COPD患者自我管理能力及運(yùn)動(dòng)能力，并能夠減少患者再入院率。高輝等［26］對(duì)COPD 合并呼吸衰竭患者出院后進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程管理，在BMC+云平臺(tái)及時(shí)查看患者治療情況并遠(yuǎn)程指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)給予治療建議，發(fā)現(xiàn)該方法可提高COPD患者治療效率，改善患者肺功能及機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)，提高其生存質(zhì)量，降低急性加重率，促進(jìn)患者康復(fù)。李春燕等［27］通過Wi-Fi 與藍(lán)牙技術(shù)與移動(dòng)客戶端建立數(shù)據(jù)通信，可無線接入移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)方便醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情進(jìn)行遠(yuǎn)程評(píng)估，遠(yuǎn)程調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，使患者即使不在醫(yī)院也能夠?qū)崟r(shí)獲得最佳輔助通氣效果，從而有效改善患者呼吸困難癥狀，增強(qiáng)心肺功能，抑制炎癥反應(yīng)。COPD 全球倡議組織（GOLD）定制了專門的網(wǎng)站指導(dǎo)COPD 患者如何進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療訪問和設(shè)定訪問議程，并提供了標(biāo)準(zhǔn)化的檢查表格（www.goldcopd.org），以更好地為COPD 患者實(shí)行遠(yuǎn)程醫(yī)療。

2.2.2 VR 技術(shù) VR 是基于專業(yè)硬件和軟件的結(jié)合，以合成或虛擬方式提供幾乎真實(shí)和/或可信的體驗(yàn)技術(shù)。使用VR作為診斷和治療的研究多集中在神經(jīng)康復(fù)上。然而，隨著VR 技術(shù)的不斷發(fā)展，這項(xiàng)技術(shù)已擴(kuò)展到骨科、兒科、精神科、腫瘤學(xué)以及肺康復(fù)中。與傳統(tǒng)肺康復(fù)手段相比，患者有機(jī)會(huì)通過VR 多感官體驗(yàn)、游戲式參與調(diào)動(dòng)COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練的積極性和主動(dòng)性。胡丹丹等［28］利用BioMaster 虛擬情景互動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行老年COPD 并輕度認(rèn)知障礙患者的肺康復(fù)訓(xùn)練，其中上肢訓(xùn)練患者可自行選擇感興趣的日?；顒?dòng)類、廚房家務(wù)類等情景進(jìn)行模擬，下肢訓(xùn)練選擇腳踏車模擬，發(fā)現(xiàn)VR組患者肺功能、認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)耐量及呼吸困難癥狀相較于傳統(tǒng)肺康復(fù)組明顯改善。Rutkowski 等［29］通過肺康復(fù)聯(lián)合由控制臺(tái)（Xbox 360）、運(yùn)動(dòng)傳感器（Kinect）和帶揚(yáng)聲器的投影機(jī)組成的VR 模擬裝置，COPD 患者按照游戲指示依次參加漂流、越野跑、擊球以及乘坐山地自行車小型模擬游戲，并按照要求達(dá)到指定目標(biāo)，項(xiàng)目每周5 d，2周后發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)計(jì)劃聯(lián)合VR訓(xùn)練能夠改善COPD 患者運(yùn)動(dòng)耐力、靈活性、平衡性及協(xié)調(diào)能力，提升患者綜合身體素質(zhì)。另外，該研究組在肺康復(fù)的基礎(chǔ)上通過VR TierOne 設(shè)備聯(lián)合VR眼鏡，基于埃里克森心理治療方法模擬出一個(gè)虛擬治療花園，花園隱喻患者健康，在治療開始的時(shí)候，花園界面為灰色，治療后期花園顏色變得色彩斑斕，從而象征著能量和病情的恢復(fù)過程，最終發(fā)現(xiàn)通過身臨其境的VR療法聯(lián)合傳統(tǒng)肺康復(fù)手段，可減少COPD 患者的焦慮和壓力等不良情緒［30］。

3 COVID-19與COPD的聯(lián)系

老年患者年齡高，各項(xiàng)生理機(jī)能均發(fā)生退行性改變，呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)防御能力顯著降低，且常并存糖尿病、冠心病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病；另外，老年人群對(duì)新型冠狀病毒防范意識(shí)低，接受能力差，重視不足，增加了受感染的風(fēng)險(xiǎn)，成為新型冠狀病毒的易感人群。通過對(duì)15 項(xiàng)共包含2 473 例確診COVID-19 患者的臨床研究進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示COVID-19 合并COPD 的患病率為2%，且合并COPD 的COVID-19 患者相對(duì)于普通患者病情更重，死亡率更高［31］。對(duì)我國(guó)1 590 例COVID-19 患者的合并癥分析發(fā)現(xiàn)，即使在調(diào)整年齡和吸煙等因素后，患有COPD 是達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)因素之一（HR=2.681，95%CI：1.424～5.048）。62.5% 的重癥COVID-19 病例有COPD 病史（相比之下，非重癥病例中只15.3%），而死亡COVID-19患者中有25%是COPD患者（相比之下，存活者中只有2.8%）［32］。在我國(guó)的一項(xiàng)多中心研究中，476 例COVID-19 患者中COPD 患者占危重患者的15.7%，但僅占中度患者的2.3%［33］。COVID-19 和COPD 臨床表現(xiàn)具有相似性，且其起病隱匿，不宜引起COPD 患者重視；另一方面，COPD患者肺功能差，對(duì)低氧耐受能力較低，一旦感染新型冠狀病毒，易導(dǎo)致肺功能急劇惡化，發(fā)生呼吸衰竭，發(fā)展為進(jìn)展快、病情重、死亡率高的COVID-19病例。因此，合并COVID-19的COPD 患者選擇合適的肺康復(fù)內(nèi)容及方法具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

4 合并COVID-19的COPD患者肺康復(fù)實(shí)施方法

COVID-19 后病癥是指新型冠狀病毒感染后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)臨床不適癥狀，癥狀持續(xù)2個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間且無法用其他診斷來解釋［34］。50%的患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難加重、運(yùn)動(dòng)耐量受損等COVID-19后病癥癥狀［35］。研究表明，通過有氧運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、健身運(yùn)動(dòng)等肺康復(fù)手段能夠提高COVID-19患者運(yùn)動(dòng)能力，改善疲勞程度和肌肉力量，減少焦慮抑郁情緒，提升患者生活質(zhì)量［36］。由于基礎(chǔ)肺功能受損，COPD患者在感染新型冠狀病毒后會(huì)面臨更多、更重長(zhǎng)新冠并發(fā)癥，加之社區(qū)隔離、擔(dān)心交叉感染等因素，使COPD 患者肺康復(fù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間面臨巨大挑戰(zhàn)。來自47 個(gè)國(guó)家的202 名醫(yī)療保健專業(yè)人員對(duì)2020 年3 月至4 月期間進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，只有14%的醫(yī)務(wù)人員在健康咨詢中進(jìn)行持續(xù)的面對(duì)面護(hù)理。更多的咨詢是通過電話進(jìn)行，也有少數(shù)受訪者強(qiáng)調(diào)通過Zoom、Skype、WhatsApp 或Facebook Messenger進(jìn)行視頻咨詢［37］。疫情期間通過視頻會(huì)議、移動(dòng)程序、電話咨詢等遠(yuǎn)程醫(yī)療手段能夠減輕護(hù)理服務(wù)中斷對(duì)肺康復(fù)的潛在影響，已被證實(shí)在COPD患者急性加重事件、入院次數(shù)和生活質(zhì)量等方面效果不遜于常規(guī)護(hù)理［38］。Cox 等［39］研究發(fā)現(xiàn)與基于醫(yī)療中心的肺康復(fù)相比，遠(yuǎn)程康復(fù)對(duì)COPD 患者運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量和癥狀改善方面取得了相近效果，不良事件發(fā)生率未發(fā)現(xiàn)明顯差異，且遠(yuǎn)程康復(fù)參與者項(xiàng)目完成度（≥規(guī)定課程的70%）更高（93% vs 70%）。除此之外，通過在COPD 患者頭部、腕部、四肢和軀干等部位佩戴各種可穿戴設(shè)備，可收集患者血壓、心率及其變異性（HRV）、呼吸頻率及其變異性（RRV）、SpO2、體溫和代謝功能、睡眠指標(biāo)及皮膚電活動(dòng)等指標(biāo)，進(jìn)而監(jiān)測(cè)COPD 患者肺康復(fù)實(shí)施的有效性，加強(qiáng)患者自我管理行為，增加和維持COPD 患者肺康復(fù)的持久益處［40］。隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)發(fā)展，通過云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等智慧醫(yī)療技術(shù)搭建COPD管理平臺(tái)，能夠擺脫受空間、疫情等客觀因素影響，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互動(dòng)，在COPD 遠(yuǎn)程肺康復(fù)管理中具有一定應(yīng)用前景。

5 問題與展望

肺康復(fù)作為基于對(duì)身體功能、情感和社會(huì)特征全面干預(yù)的復(fù)雜管理策略。已被證實(shí)能夠緩解COPD患者臨床癥狀，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者生活質(zhì)量。然而，肺康復(fù)臨床實(shí)施仍存在諸多問題亟須解決，如肺康復(fù)實(shí)施方案有待完善，包括肺康復(fù)的適宜人群選擇、干預(yù)時(shí)機(jī)及長(zhǎng)新冠時(shí)期肺康復(fù)策略均有待進(jìn)一步探究；另外，由于缺乏專業(yè)的設(shè)備支持和技術(shù)人員，使肺康復(fù)實(shí)施受經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)背景及地理因素限制而存在不均衡性發(fā)展。未來，需要通過大量臨床研究探討肺康復(fù)實(shí)施最佳受益人群，組建肺康復(fù)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)對(duì)呼吸康復(fù)?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)，通過科普宣傳和健康教育提高大眾肺康復(fù)意識(shí)，更新肺康復(fù)理念，充分發(fā)揮肺康復(fù)對(duì)COPD 患者的應(yīng)用價(jià)值。