張夢潔 張瓊月 閆李婕 李燕

抽動(dòng)障礙作為一種神經(jīng)精神發(fā)育障礙性疾病,臨床以不自主、無目的、快速、刻板的肌肉收縮和不自主發(fā)聲為主要表現(xiàn),給患兒及家人的日常生活帶來較大困擾[1]。目前,口服藥物治療、習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、認(rèn)知行為治療等非藥物治療有一定療效[2-4],抽動(dòng)障礙是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種,中醫(yī)藥治療本病具有減少不良反應(yīng)、縮短病程、降低復(fù)發(fā)率和改善共患病等優(yōu)勢。

抽動(dòng)障礙無與之對應(yīng)的中醫(yī)病名,根據(jù)其癥狀表現(xiàn)大致隸屬于“肝風(fēng)”“慢驚”“瘈疭”“筋惕”“肉瞤”“痙病”等范疇,現(xiàn)多以肝風(fēng)、慢驚風(fēng)命名?！缎核幾C直決》有言:“凡病或新或久,皆引肝風(fēng)……兒不能任,故目連扎也?！卞X乙認(rèn)為小兒眨眼多由肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而入頭目所致,故稱為“肝風(fēng)證”,治以息風(fēng)鎮(zhèn)驚之瀉青丸?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰:“胃為脾之腑,故胃中有風(fēng)……兩手垂下,時(shí)腹動(dòng)搖不己,名曰慢驚。”明代王肯堂肯定肝風(fēng)證的同時(shí),認(rèn)為此癥由土虛木旺、胃內(nèi)生風(fēng)所致,稱此病為“慢驚風(fēng)”,強(qiáng)調(diào)了肝脾的共同作用,治應(yīng)補(bǔ)脾平肝。元代朱丹溪于《格致余論》言:“火內(nèi)陰而外陽,主乎動(dòng)也,故凡動(dòng)皆屬火……其所以恒于動(dòng),皆相火之為也……具于人者,寄于肝腎二部,肝屬木而腎屬水也。肝腎之陰,悉具相火……相火易起,五性厥陰之火相扇,則妄動(dòng)矣?！睆?qiáng)調(diào)此妄動(dòng)之病理機(jī)轉(zhuǎn)主要涉及肝腎,故考慮從肝腎論治?，F(xiàn)代臨床亦認(rèn)為本病與風(fēng)相關(guān),病位在肝,與脾、腎、心等多個(gè)臟腑關(guān)系密切,治療亦多以臟腑立論,如李素卿教授[5]認(rèn)為抽動(dòng)障礙中脾虛肝旺最常見,多主張治以疏肝健脾、抑木扶土之法。而李宜瑞教授[6]提出本病亦存腎精不足之病機(jī)根源,創(chuàng)滋腎調(diào)肝法以治之。韓斐教授[7]則用靜心止動(dòng)方調(diào)心神、安他臟,強(qiáng)調(diào)心神失調(diào)為本,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為標(biāo)。

1 “和法”在兒科臨床應(yīng)用廣泛

1.1 “和法”學(xué)術(shù)源流

“和法”作為傳統(tǒng)中醫(yī)“八法”之一,主要通過調(diào)和、和解或緩和之法,維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的整體思想均表現(xiàn)出“和”的概念,如“因而和之,是謂圣度”“和于陰陽,調(diào)于四時(shí)”等?！秱摗穭?chuàng)立了桂枝湯、小柴胡湯、瀉心湯等“和法”的經(jīng)典代表方劑,提出調(diào)和陰陽、和解少陽、調(diào)和肝脾、調(diào)和寒熱等治法,后世應(yīng)用廣泛。金代成無己首次提出“和法”,并強(qiáng)調(diào)“不外不內(nèi)、半表半里”為適用受邪部位。明代張景岳主張以“和法”調(diào)其不和,多法共用,并于《景岳全書》中言:“和方之制,和其不和者也……務(wù)在調(diào)平元?dú)?不失中和之為貴也。”清代程鐘齡于《醫(yī)學(xué)心悟》將“和法”納入八法之中,豐富拓展了“和法”的含義,對后世“和法”的應(yīng)用與發(fā)展具有深刻影響。“和”為治法,亦為目的,主以通過調(diào)和,使機(jī)體的陰陽、臟腑、營衛(wèi)、氣血均歸于平衡和諧的狀態(tài)。

1.2 兒科治以“和法”

小兒為稚陰稚陽之體,臟腑嬌嫩,形氣未充,發(fā)病容易,傳遍迅速,常易出現(xiàn)“失和”之病機(jī)特點(diǎn)?！稖夭l辨》言:“其用藥也,稍呆則滯,稍重則傷,稍不對證,則莫知其鄉(xiāng)?！毙河盟幰嗳菀住笆Ш汀?若過用苦寒易伐生發(fā)之陽氣,過用辛熱易損內(nèi)存之精血,攻補(bǔ)稍過則病情愈深,故在臨床治療兒科疾患多適于采用調(diào)和、和解或緩和之“和法”,調(diào)和陰陽、臟腑、營衛(wèi)、氣血等,和其不和,圓機(jī)活法。

小兒脾常不足,脾滿而不實(shí),喜升清喜燥,胃實(shí)而不滿,喜降濁喜濕,二者本身具有相反相成的生理特質(zhì),故易成錯(cuò)雜不和之證,應(yīng)用“和法”可達(dá)“平治于權(quán)衡”之功。江育仁教授[8]言此“運(yùn)脾法屬于汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法中的和法”,主以“和法”治療小兒脾胃病,立意“脾健在運(yùn),運(yùn)屬和法”。小兒肺臟嬌嫩,易虛易實(shí),易寒易熱,故而在治療哮喘及反復(fù)呼吸道感染等疾病時(shí),需考慮肺守中和之性,治法用藥亦應(yīng)以“和法”守中,宣肺、肅肺以達(dá)“和”。小兒稟春生之氣,邪氣侵犯易傷少陽,俞景茂教授[9]以和解少陽之法治療反復(fù)上呼吸道感染,臨床效佳。兒科各系統(tǒng)疾病的臨床診療中多含“和法”之意,并逐步獲得進(jìn)一步豐富與發(fā)展。小兒抽動(dòng)障礙存在陰陽失衡、肝脾失和、營衛(wèi)失調(diào)“三不和”之核心病機(jī),臨床以平衡陰陽、和解肝脾、調(diào)和營衛(wèi)“三和法”之治則,方用柴胡桂枝湯加減治療抽動(dòng)障礙,臨床療效確切。

2 陰陽失衡、肝脾失和、營衛(wèi)失調(diào)“三不和”為小兒抽動(dòng)障礙核心病機(jī)

《格致余論·相火論》曰:“太極動(dòng)而生陽,靜而生陰,陽動(dòng)而變,陰靜而合……其所以恒于動(dòng),皆相火之為也。”《證治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》云:“水生肝木,木為風(fēng)化,木克土,胃為脾之腑,胃中有風(fēng),瘛癲漸生,兩肩微聳,兩耳下垂,時(shí)復(fù)動(dòng)搖不己?！贝颂崾境閯?dòng)障礙與陰陽、肝脾相關(guān)。小兒稚陰稚陽之體,臟腑嬌嫩,形氣未充,稍有外邪侵襲,則易致陰陽失衡,肝脾失和,營衛(wèi)失調(diào),出現(xiàn)擠眉眨眼、歪嘴聳肩等一系列“不和”之癥,發(fā)為抽動(dòng)。

2.1 陰陽失衡為病機(jī)根本

《醫(yī)經(jīng)溯洄集》云:“陰陽之在人,均則寧,偏則病?！标庩柺Ш蜑槌閯?dòng)障礙發(fā)病的根本病機(jī)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》言: “陰勝則陽病,陽勝則陰病?！睓C(jī)體發(fā)病實(shí)質(zhì)為臟腑功能失調(diào)致陰陽的偏盛偏衰,即陰陽失衡。小兒體屬純陽,肝常有余,脾常不足,陽動(dòng)有余,陰靜不足,且小兒為稚陰稚陽之體,故相對而言更易發(fā)生陰陽失衡。宣桂琪教授[10]注重調(diào)和陰陽,提出“陰陽水平線之下的陰陽失調(diào)”之新論[11],認(rèn)為抽動(dòng)障礙反復(fù)發(fā)作的重要內(nèi)因?yàn)殛庩柺д{(diào),治以調(diào)治陰陽兼祛邪,方用桂枝加龍骨牡蠣湯加減。另外,抽動(dòng)障礙患兒具有入睡不發(fā)、醒時(shí)而發(fā)的發(fā)病特點(diǎn)之一,考慮為患兒夜間睡時(shí)陽氣潛斂,陰氣漸盛,故安靜不發(fā),白天醒時(shí)陽氣充盛,陰氣潛藏,故而抽動(dòng)發(fā)作,此亦支持陰陽失衡為重要病機(jī)。

2.2 肝脾失和為病機(jī)關(guān)鍵

《幼科發(fā)揮》曰:“蓋肝乃少陽之氣,兒之初生,如木方萌?！毙喝绮菽局堪阕聣殉砷L,扎根于地下,脾土長養(yǎng)肝木。小兒抽動(dòng)障礙主要表現(xiàn)為機(jī)體的抽動(dòng)行為,脾主肌肉,肝主筋,主風(fēng)主動(dòng),故主要病位涉及肝脾,土虛木枯,木枯動(dòng)搖,出現(xiàn)土虛木亢之象;反之,土壅木郁,若肝木之疏泄不足或太過,同樣影響脾土之運(yùn)化,最終皆出現(xiàn)“不和”之抽動(dòng)行為。小兒屬稚陰稚陽之體,脾常不足,肝常有余,抽動(dòng)障礙患兒易受情志所傷,家長溺愛使小兒任性驕縱,心理承受能力、抗打擊能力較弱,一旦所欲不遂或受到生活、學(xué)習(xí)上的壓力,負(fù)面情緒未能得到宣泄排解,易致肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié),郁而化火生風(fēng),風(fēng)盛則動(dòng),產(chǎn)生擠眉、眨眼、扭脖、聳肩、鼓腹、甩手等一系列不自主的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥狀?！队卓谱C治準(zhǔn)繩·慢驚》曰: “水生肝木,木為風(fēng)化,木克脾土。”肝失疏泄,木強(qiáng)乘土,導(dǎo)致脾胃納運(yùn)失常,日漸氣血乏源,肝與筋脈亦失榮養(yǎng)致一系列抽動(dòng)癥狀加重。《素問·臟氣法時(shí)論篇》言:“肝病者……令人善怒。”肝在志為怒,肝失疏泄,條達(dá)失宣,氣機(jī)失調(diào),可見急躁易怒甚至口出穢語等較明顯的情緒波動(dòng),此類小兒普遍具有偏執(zhí)任性、煩躁易怒或性格膽怯、易受驚恐、敏感多思等性格特點(diǎn),崔霞教授[12]強(qiáng)調(diào)可以通過疏肝調(diào)肝順其風(fēng)木之性,從而改善患兒的不良情緒與性格。

《育嬰秘訣》云:“脾虛則吐瀉生風(fēng),此脾土敗而肝木乘之?！奔议L溺愛小兒致飲食不節(jié),“飲食自倍,腸胃乃傷”,脾主肌肉,脾運(yùn)不行,氣血生化乏源,四肢肌肉筋脈失于濡養(yǎng),肝木亦失養(yǎng)而生風(fēng),出現(xiàn)一系列抽動(dòng)癥狀?！鞍俨〗杂商底魉睢?食傷脾胃,水液運(yùn)化輸布失常,“清者難升,濁者難降,留中滯膈,凝聚為痰”,既有“有形之痰”,亦有“無形之痰”,痰濕循經(jīng)絡(luò)流注于頭面四肢肌肉筋脈,阻礙氣血運(yùn)行,筋脈失于濡養(yǎng)導(dǎo)致出現(xiàn)吸鼻、聳肩、扭脖、歪頸、甩手、踢腿等一系列運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng),更有患兒表現(xiàn)為口中異常發(fā)聲,喉中干咳、吼叫、雞鳴、犬吠,或穢語謾罵,或隨地吐唾沫,喉中怪聲連連等發(fā)聲性抽動(dòng)。正如汪受傳教授[13]所主張的脾運(yùn)失健,水濕停聚成痰,風(fēng)痰膠結(jié)于氣道,可見發(fā)聲性抽動(dòng),臨床以豁痰熄風(fēng)法治之效佳。

2.3 營衛(wèi)失調(diào)為病機(jī)始誘

外感常常成為抽動(dòng)障礙發(fā)病的重要誘因[14]。臨床上抽動(dòng)障礙患兒多以頭面肺系的相關(guān)部位起病,如吸鼻、清嗓等,抽動(dòng)患兒常在外感受涼后,發(fā)現(xiàn)原有的吸鼻清嗓、搖頭聳肩、喉出異聲等癥狀明顯加重或反復(fù),臨床治療中除發(fā)揮祛邪扶正、止動(dòng)止抽之功,預(yù)防及治療外感亦尤為重要。另外,臨床中亦發(fā)現(xiàn)過敏常常誘發(fā)抽動(dòng)障礙發(fā)生,增加小兒患抽動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)。臨床中發(fā)現(xiàn)過敏性疾病與抽動(dòng)障礙的發(fā)病季節(jié)吻合,相當(dāng)一部分患兒為過敏體質(zhì),患有蕁麻疹、濕疹、鼻炎、哮喘等過敏性疾病,其接觸某些過敏原后原有抽動(dòng)癥狀有所加重,亦有部分患兒服用抗過敏藥物后相關(guān)抽動(dòng)癥狀有所改善[15]。有抽動(dòng)障礙患兒家長表示如果幫助患兒盡量避免外感和過敏原的接觸,能夠明顯減少抽動(dòng)頻率、減輕抽動(dòng)程度。

外感與過敏在中醫(yī)多被歸于風(fēng)邪為因,風(fēng)性趨上,易襲陽位,善行數(shù)變,而抽動(dòng)障礙癥狀多變,時(shí)發(fā)時(shí)止,時(shí)有反復(fù),其表現(xiàn)確實(shí)與“風(fēng)性”相合[16-18]。抽動(dòng)障礙最主要的表現(xiàn)為眨眼、慫肩、吸鼻等一系列抽動(dòng)癥狀,符合“風(fēng)以動(dòng)之”“風(fēng)盛則攣急”的特點(diǎn);抽動(dòng)多始于頭面部,亦可見面肌抽動(dòng)、擠眉眨眼、皺鼻、咧嘴等一系列頭面部的抽動(dòng)動(dòng)作,與“風(fēng)性趨上,易襲陽位”相符;抽動(dòng)部位不定,抽動(dòng)表現(xiàn)不一,如伴眨眼、搖頭晃腦、仰頸、聳肩、握拳等四肢及軀干不自主抽動(dòng)以及清嗓、怪聲穢語發(fā)聲性抽動(dòng),不同癥狀交替出現(xiàn),且患兒病情多變,反復(fù)無常,此則與“風(fēng)善行而數(shù)變”具有一致性。汪受傳教授[19]認(rèn)為抽動(dòng)障礙屬于風(fēng)證,多由外風(fēng)引動(dòng),觸動(dòng)內(nèi)風(fēng),內(nèi)外合邪而生風(fēng)。小兒稚陰稚陽之體,臟腑嬌嫩,形氣未充,寒溫不能自調(diào),故易感外風(fēng),外感風(fēng)邪,傷于肺衛(wèi),衛(wèi)表不固,外邪入里傷營, 營陰不養(yǎng),致肝亢風(fēng)動(dòng),外風(fēng)引動(dòng)所致肝脾失調(diào)之內(nèi)風(fēng)而發(fā)抽動(dòng)。正如劉弼臣教授[20]“從肺論治”的學(xué)術(shù)思想主張抽動(dòng)障礙主由外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng),風(fēng)痰阻滯經(jīng)絡(luò),陰陽失衡而發(fā)病,亦強(qiáng)調(diào)營衛(wèi)失和對于觸動(dòng)、誘發(fā)抽動(dòng)之實(shí)際意義所在。

3 平陰陽、和肝脾、調(diào)營衛(wèi)之“三和法”以和其不和

小兒為純陽之體,素稟少陽生發(fā)之氣,臟腑嬌嫩,形氣未充,治療不宜妄鎮(zhèn)肝風(fēng),不宜過伐陽氣,不宜隨意培補(bǔ),故適于采用調(diào)和、和解或緩和之“和法”。小兒抽動(dòng)障礙臨床病機(jī)為陰陽失衡、肝脾失和、營衛(wèi)失調(diào)之“三不和”,故以平衡陰陽,和解肝脾,調(diào)和營衛(wèi)之“三和法”為核心治則較為適宜?！峨y經(jīng)·七十七難》又云: “見肝之病,則知肝當(dāng)傳之于脾,故先實(shí)其脾氣?！睂?shí)際根據(jù)具體見證,土壅木郁當(dāng)疏當(dāng)舒,土虛木動(dòng)當(dāng)扶當(dāng)止,治以平陰陽、和肝脾、調(diào)營衛(wèi),損其有余,補(bǔ)其不足,使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘、肝脾和解、營衛(wèi)和調(diào)的狀態(tài)。

3.1 以平衡陰陽為根基

陰陽平衡維持臟腑功能活動(dòng)的穩(wěn)定有序,從而維持機(jī)體正常生命活動(dòng)。小兒患抽動(dòng)障礙,病情反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,究其根本在于陰陽失于調(diào)和,陰陽不和則根基不穩(wěn),病多難解,故當(dāng)以平衡陰陽為治法之根基。小兒腎常虛,腎陰虧虛,陰陽失衡,陰靜不足,陽亢風(fēng)動(dòng),王俊宏教授[21]治療主以平衡陰陽為治療大法,調(diào)理陰陽之動(dòng)蕩錯(cuò)雜。近期亦有研究[22]發(fā)現(xiàn)興奮性、抑制性氨基酸類遞質(zhì)的平衡與中醫(yī)的陰陽平衡具有相關(guān)性,故而考慮對于氨基酸類遞質(zhì)失衡所致的抽動(dòng)障礙,可通過調(diào)整、維持機(jī)體陰陽平衡解決,實(shí)際臨床中針灸配穴治療時(shí)亦強(qiáng)調(diào)平衡陰陽、調(diào)和氣血,療效較為確切,此亦強(qiáng)調(diào)了陰陽平衡治法的根本性作用。

3.2 以和解肝脾為重心

《幼科發(fā)揮》云:“脾虛則吐瀉生風(fēng),此脾土敗而肝木乘之?！毙簩僦申幹申栔w,臟腑嬌嫩,肝主疏泄,脾主運(yùn)化,肝氣郁滯,脾氣不足,肝木郁而乘克脾土,化痰生風(fēng)而致?lián)u頭、皺眉、眨眼、弄舌、努嘴、聳肩、鼓肚等核心癥狀群,故當(dāng)以肝脾二臟為治療重心,肝脾和則諸癥解。現(xiàn)如今多用湯藥針對肝脾治療,臨床療效可。馬融教授[23]以肝脾為本,風(fēng)痰為標(biāo),治療抽動(dòng)障礙以清肝熄風(fēng)、疏肝健脾為主,方選天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯加減,臨床效佳。除用湯藥,臨床亦多見從肝脾入手針?biāo)幗Y(jié)合治療本病,明顯改善抽動(dòng)癥狀,研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用參術(shù)止動(dòng)湯聯(lián)合調(diào)肝熄風(fēng)針刺的治療組治療4周的總有效率95.65%,明顯高于口服鹽酸硫必利的對照組(P<0.05),充分說明和解肝脾的重要意義[24]。

3.3 以調(diào)和營衛(wèi)為預(yù)防

營衛(wèi)作為維持人體生理功能正常運(yùn)行的重要基礎(chǔ),營衛(wèi)不和,百病乃生。小兒肺常不足,感受外邪,首傷肺衛(wèi),衛(wèi)表不固,難以祛邪外出,賊邪入里,傷于營氣,營陰不養(yǎng),致肝亢風(fēng)動(dòng),更乘于脾,營衛(wèi)失養(yǎng),筋脈拘急而發(fā)抽動(dòng)。外邪多以風(fēng)邪為主,犯于體表、頭面,多為頭面部抽動(dòng),兼見外感癥狀,故治療亦應(yīng)重于調(diào)和營衛(wèi),兼解外感。有研究認(rèn)為外感風(fēng)邪或臟腑功能失調(diào)均易引動(dòng)肝風(fēng),誘發(fā)本病,主要考慮為風(fēng)襲肌表,營衛(wèi)不和,筋脈不利所致,臨床以桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯治之,風(fēng)邪祛,營衛(wèi)和,筋脈緩,諸癥去,故而重視調(diào)和營衛(wèi)以預(yù)防尤為重要[25-26]。

4 經(jīng)方理法,以和為期

4.1 柴胡桂枝湯以成“和方”

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》原文第146條:“傷寒六七日,發(fā)熱微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之?！北痉綖樘偻∷⒅?由桂枝湯和小柴胡湯構(gòu)成,其中桂枝湯是群方之首,《金匱要略論注》言其“外證得之,解肌和營衛(wèi);內(nèi)證得之,化氣調(diào)陰”。小柴胡湯為和劑之祖,可和表里利樞機(jī),疏肝膽暢三焦。田合祿教授[27]認(rèn)為小柴胡湯能扶正祛邪,通調(diào)三焦,使人體安和。故二方相合之柴胡桂枝湯,可同治半表半里,和解樞機(jī)、調(diào)和肝脾,化氣和陰陽、和調(diào)營衛(wèi),與抽動(dòng)障礙之病機(jī)特點(diǎn)相契合。李燕寧教授[28]認(rèn)為肝脾失和為發(fā)病基礎(chǔ),風(fēng)痰擾動(dòng)為發(fā)作關(guān)鍵,并提出疏肝理脾、化痰息風(fēng)為治則,應(yīng)用柴胡桂枝湯加減治療臨床療效明顯。后亦有研究[29]繼續(xù)對柴胡桂枝湯進(jìn)行進(jìn)一步探索,其對抽動(dòng)患兒分別進(jìn)行試驗(yàn)組口服柴胡桂枝湯和對照組口服氟哌啶醇的治療,結(jié)果兩組治療后耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表評(píng)分均低于治療前,且試驗(yàn)組抽動(dòng)患兒治療后耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表評(píng)分相較于對照組患兒更低,這一定程度上亦說明柴胡桂枝湯具備明顯治療優(yōu)勢。

柴胡桂枝湯中,柴胡稟少陽生發(fā)之氣,可使“少陽樞轉(zhuǎn)之機(jī)透膈上達(dá)”;白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血,柔肝緩筋。《傷寒論注》云:“桂枝色赤通心……合芍藥酸苦微寒,能益陰斂血,內(nèi)和營氣,能發(fā)汗而止汗?！薄堕L沙藥解》又言桂枝“入肝家血分,走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁……最調(diào)木氣”,可知桂枝可共調(diào)肝木脾土,補(bǔ)之疏之,又可通陽助衛(wèi),祛在表之風(fēng)邪,此三藥合用,營衛(wèi)和調(diào),氣血和利,肝脾和暢,陰陽平和。黃芩苦寒,可“瀉三焦伏火,祛肌表邪熱”,柴升芩降,外透內(nèi)泄,疏解少陽之樞機(jī)。半夏性味辛溫,張錫純言其“凡味辛之至者皆稟秋金升降之性”,夏至一陰生,陰陽二氣之盛衰由此始變,故可行交通陰陽之功。故此全方共奏平衡陰陽、和解肝脾、調(diào)和營衛(wèi)之功。

4.2 多樣兼癥以加減增效

《景岳全書·小兒則》曰:“小兒之病……其臟氣清靈,隨撥隨應(yīng),但能確得其本而撮取之,則一藥可愈,非若男婦損傷,積痼癡頑者比?！闭\如上言,根據(jù)小兒的病理生理特點(diǎn),兒科用藥需抓住病機(jī)關(guān)鍵,準(zhǔn)確辨證,隨證加減,對于提高臨床療效有重要意義。抽動(dòng)障礙中的抽動(dòng)癥狀多種多樣,實(shí)際用藥中多結(jié)合患兒“癥”之不同,對癥用藥,隨癥加減。如頭部癥狀明顯,可合僵蠶、蟬蛻,含楊栗山升降散之意;擠眉、眨眼明顯,可合密蒙花、菊花、谷精草;皺鼻、慫鼻明顯,合辛夷、蒼耳子、白芷、細(xì)辛;咽部不適,時(shí)清嗓、喉出異聲,合玄參、板藍(lán)根、山豆根、青果、木蝴蝶、陳皮、桔梗;頸部不適,合葛根;軀干、腹部抽動(dòng)不適,合木瓜、伸筋草、芍藥、甘草;四肢抽動(dòng)加重,合全蝎、蜈蚣,上肢為主合桑枝、姜黃,下肢為主合牛膝;伴多動(dòng),合珍珠母、磁石;伴心神不寧、注意力不集中、記憶力下降、口出穢語,合酸棗仁、石菖蒲、益智仁、遠(yuǎn)志等;大便不暢,合白術(shù)運(yùn)脾益氣,大便偏干硬合生白術(shù),大便稀溏或溏稀不調(diào)合炒白術(shù);病延日久者,合紅花、丹皮。

4.3 大小劑量以巧治各癥

另外,同一藥物的不同劑量同樣“術(shù)業(yè)有專攻”,臨床上可通過使用不同藥物劑量針對性治療患兒的某些個(gè)體癥狀。如柴胡量小(3～6 g)可升發(fā)陽氣,疏肝解郁,適用于情志郁結(jié)致氣滯的抽動(dòng)障礙患兒,柴胡量大(12～24 g)可行解表退熱通便之功,適用風(fēng)邪等外邪犯表或肝郁化火而身熱兼因肺腸相通而便秘的抽動(dòng)障礙患兒;白芍量小(9～12 g)可調(diào)和營衛(wèi)、養(yǎng)血柔肝,適用于具有四肢抽動(dòng)、鼓腹癥狀表現(xiàn)的抽動(dòng)障礙患兒,白芍量大(16～24 g)可行泄熱通便,適用于伴下焦熱盛的抽動(dòng)障礙患兒;桂枝量小(6～9 g)可發(fā)汗解表,適用于兼有外感表癥的抽動(dòng)障礙患兒,桂枝量大(12～18 g)可平?jīng)_降氣,適用于鼓腹癥狀較重的抽動(dòng)障礙患兒,與白芍增效更為明顯。

4.4 護(hù)胃扶正以助力成長

值得注意的是,小兒素稟少陽升發(fā)之氣,肝常有余,患兒肝氣雖亢,亦不可輕易采用鎮(zhèn)肝息風(fēng)之法,強(qiáng)鎮(zhèn)易生逆亂變證,兼之小兒肝陽嬌弱,亦不可以過用寒涼攻伐,否則恐存生長發(fā)育之患,實(shí)當(dāng)調(diào)和肝脾陰陽,引導(dǎo)肝氣正常疏泄,調(diào)理脾胃正常運(yùn)化。另外,小兒脾胃嬌弱,治療中需兼顧胃氣,故可適當(dāng)加入健脾護(hù)胃之品,可予炒白術(shù)、焦三仙、炒麥芽、炒谷芽等以顧護(hù)胃氣。

5 病案舉隅

患兒,男,7歲。2022年4月7日初診。主訴:眨眼1年余,伴清嗓、喉中異聲1月余。1年前患兒無明顯誘因出現(xiàn)頻繁眨眼,就診于眼科,診斷為“結(jié)膜炎”,對癥治療后有所好轉(zhuǎn)。1月前患兒外感后出現(xiàn)眨眼加重伴清嗓、喉中異聲,搖頭聳肩,四肢抽動(dòng),呈陣發(fā)性,情緒激動(dòng)及久看電視、電子產(chǎn)品時(shí)加重?？滔?眨眼,清嗓,喉中異聲,搖頭聳肩,四肢抽動(dòng),平素性格急躁易怒,納可,時(shí)夜臥不安,大便1～2日一行,小便可,舌紅,苔薄白,脈弦滑。查體咽紅,心肺腹未見異常,四肢肌力、肌張力未見異常,腦電圖檢查無異常。西醫(yī)診斷:抽動(dòng)障礙,中醫(yī)診斷:慢驚風(fēng)(肝脾失調(diào))。治以平衡陰陽,和解肝脾,調(diào)和營衛(wèi)。方選柴胡桂枝湯加減。處方:柴胡10 g、黃芩10 g、清半夏9 g、桂枝9 g、白芍15 g、炒僵蠶9 g、蟬蛻9 g、鹽蒺藜10 g、谷精草10 g、葛根15 g、木瓜9 g、伸筋草9 g、炙甘草6 g,7劑,每日一劑,水煎服。囑患兒及家屬注意減少不良情緒刺激,減少使用電子設(shè)備的時(shí)間。

4月14日二診:患兒服藥后眨眼、搖頭聳肩、四肢抽動(dòng)明顯減輕,清嗓、喉中異聲緩解不明顯,舌紅,苔白,脈滑。處方:上方加玄參9g、板藍(lán)根9 g、全蝎4 g,7劑,每日一劑,水煎服。

4月21日三診:藥后患兒眨眼、搖頭聳肩、四肢抽動(dòng)、清嗓、喉中異聲等諸癥未作,納眠可,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈稍滑。處方:去全蝎,守方繼服1月,囑其放松心情,清淡飲食。隨診3月,未再復(fù)發(fā)。

按 小兒屬稚陰稚陽之體,脾常不足,肝常有余,家長溺愛使患兒任性驕縱,平素喜玩電子游戲,稍有所欲不遂致肝氣郁結(jié),化火生風(fēng),風(fēng)盛則動(dòng),肝開竅于目,故見眨眼之癥;小兒肺常不足,外感風(fēng)邪,陰陽失衡,傷于衛(wèi)表,邪入傷營,營陰不養(yǎng),致肝亢風(fēng)動(dòng),更乘于脾,脾虛濕困,營衛(wèi)失養(yǎng),內(nèi)外風(fēng)和而動(dòng),致筋脈拘急而新發(fā)搖頭聳肩、四肢抽動(dòng)等運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥狀,更有喉中異聲、清嗓等發(fā)聲性抽動(dòng)癥狀,治以柴胡桂枝湯加減以平衡陰陽,和解肝脾,調(diào)和營衛(wèi),初服藥諸癥有所緩解,唯咽喉癥狀未見明顯改善,后著重加入針對咽喉之藥,實(shí)際療效佳,后未復(fù)發(fā)。

6 小結(jié)

近年小兒抽動(dòng)障礙發(fā)病率逐年上升,病情反復(fù)多變,嚴(yán)重影響患兒的身體健康與生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療具有副作用小、療效持久、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),在改善體質(zhì)、提高免疫力方面也有一定優(yōu)勢。故而本文基于抽動(dòng)障礙陰陽失衡、肝脾失和、營衛(wèi)失調(diào)的“三不和”病機(jī)特點(diǎn),遵循“和法”之治療大法,主以平衡陰陽、和解肝脾、調(diào)和營衛(wèi)“三和法”之治則,選用柴胡桂枝湯之“和方”,不僅強(qiáng)調(diào)保護(hù)小兒少陽升發(fā)之氣,還重視調(diào)理脾胃,并非一味采用清熱重鎮(zhèn)之法,而是采用調(diào)和陰陽、肝脾、營衛(wèi),既可中病,又不傷正,以達(dá)遠(yuǎn)期治療目的。