寧博 馮蘭栓 何煒煒 余湖斌 葛騰 吳永青 陳歡 任耀龍 趙明君

雙心疾病以胸悶、心悸等心血管軀體化癥狀伴見焦慮、抑郁、失眠等心理障礙等臨床表現(xiàn)為主,為心理心臟共病,屬心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,二者互為影響[1]。中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021概要指出:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD)患者抑郁癥患病率已高達(dá)51%,社區(qū)CHD患者抑郁癥患病率為34.6%～45.8%;研究表明焦慮、抑郁等負(fù)面情緒是心血管疾病發(fā)病及不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素[2-3]。中醫(yī)藥治療雙心疾病兼顧“血脈之心”“神明之心”同調(diào),整體觀念為雙心疾病形神同調(diào)奠定了理論基礎(chǔ)[4]。近年來(lái)絡(luò)病理論在心腦血管疾病領(lǐng)域應(yīng)用飛速發(fā)展,吳以嶺院士團(tuán)隊(duì)《脈絡(luò)論》《氣絡(luò)論》理論體系的完善,進(jìn)一步為雙心疾病“血脈之心”-脈絡(luò)病變、“神明之心”-氣絡(luò)病變的中醫(yī)辨治提供了方向[5]。筆者團(tuán)隊(duì)在繼承絡(luò)病理論的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性提出暢絡(luò)調(diào)神治療雙心疾病,在暢絡(luò)治療“血脈之心”脈絡(luò)病變的同時(shí),兼以調(diào)神治療“神明之心”氣絡(luò)病變,氣絡(luò)、脈絡(luò)通暢,心神、肝魂安定則雙心之病去也。本文基于暢絡(luò)調(diào)神探討雙心疾病中醫(yī)辨治,論述如下。

1 暢絡(luò)調(diào)神的理論內(nèi)涵

《絡(luò)病學(xué)》《氣絡(luò)論》《脈絡(luò)論》等專著系統(tǒng)完善了絡(luò)病理論并提出“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”“氣絡(luò)-神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫(neuro-endocrine-immune,NEI)網(wǎng)絡(luò)”,形成以氣絡(luò)、脈絡(luò)病變?yōu)楹诵牡睦碚?、組方、臨床的研究脈絡(luò)[6]。暢絡(luò)調(diào)神思想是在此指導(dǎo)下,結(jié)合中醫(yī)神志病相關(guān)理論(五神藏理論、形神一體觀等)及趙明君主任醫(yī)師辨治雙心疾病臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)所得的治療雙心疾病的指導(dǎo)思想。

1.1 “承制調(diào)平”為暢絡(luò)調(diào)神的理論支撐

“承制調(diào)平”理論是絡(luò)病理論之氣絡(luò)學(xué)說(shuō)的核心指導(dǎo)理論,源自五行學(xué)說(shuō)、陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)中亢害承制、陰陽(yáng)調(diào)平,其分別闡述了疾病發(fā)展過(guò)程中的生理、病理、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸[7]?！俺兄普{(diào)平”中自適應(yīng)、自調(diào)節(jié)、自修復(fù)、自穩(wěn)態(tài)與雙心疾病的形神復(fù)雜病變有共通之處,暢絡(luò)中之氣血陰陽(yáng),推動(dòng)機(jī)體自穩(wěn)平衡、自我代償?shù)纳聿±砉δ躘8]。“調(diào)者和也”(《說(shuō)文解字》),疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),同時(shí)“承制調(diào)平”亦指出“調(diào)”的干預(yù)策略具有重要指導(dǎo)價(jià)值,使雙心疾病“脈絡(luò)之心、氣絡(luò)之心”和諧平衡,以平為期。

1.2 “血脈之心”“神明之心”為“脈絡(luò)之心”“氣絡(luò)之心”提供依據(jù)

基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中心主血脈、心主神明理論,現(xiàn)今醫(yī)家多認(rèn)為雙心疾病與“血脈之心”“神明之心”相關(guān),主形神同調(diào)、雙心同治以治之[9-10]。但從氣絡(luò)、脈絡(luò)中氣血病變、神志病變的論述尚有缺憾。雙心疾病“血脈之心”從形神一體觀中的“形”角度分析與“脈絡(luò)之心”呼應(yīng),此為心之實(shí)體。“神明之心”從“神”角度分析與“氣絡(luò)之心”緊密相關(guān),氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)從神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)全面揭示了中醫(yī)學(xué)“氣絡(luò)”在機(jī)體的物理外化[11]。本團(tuán)隊(duì)此前基于氣絡(luò)學(xué)說(shuō)、五神藏理論對(duì)雙心疾病的相關(guān)研究結(jié)果表明,“神明之心”與“氣絡(luò)之心”二者亦相呼應(yīng)[12-13]。李平教授團(tuán)隊(duì)亦認(rèn)為氣絡(luò)學(xué)說(shuō)、“心主神明”二者合而為雙心疾病的中醫(yī)辨治提供了理論依據(jù)及支撐[11]。

1.3 暢通氣絡(luò)、脈絡(luò)之病變是為暢絡(luò),調(diào)養(yǎng)心神、肝魂之病變是為調(diào)神

雙心疾病多氣絡(luò)、脈絡(luò)同時(shí)受累,以滯而不通為多見。具體在氣絡(luò)方面表現(xiàn)多以郁滯不暢為主,脈絡(luò)方面表現(xiàn)多以瘀阻不通為主。絡(luò)氣運(yùn)行失常,不能循行表里,致絡(luò)氣郁滯,有如“一有拂郁,當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,當(dāng)化不化,或郁于氣,或郁于血,病斯作矣”(清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》)。脈絡(luò)之瘀阻不通多從絡(luò)氣虛滯發(fā)展而來(lái),“久病入絡(luò)”(清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》),此為功能病變(心理疾病)向器質(zhì)病變(心臟疾病)發(fā)展的關(guān)鍵病承階段,血液運(yùn)行受阻,致絡(luò)虛瘀滯。絡(luò)氣郁滯當(dāng)以流氣暢絡(luò)為主,絡(luò)虛瘀滯當(dāng)以益氣暢絡(luò)為主,氣絡(luò)、脈絡(luò)之滯而不通得暢,則雙心病變可除。心為“神之舍”,肝為“魂之處”,雙心疾病病位多在心、肝,有研究指出疏肝調(diào)神是治療心理疾病的根本大法[14]。焦慮、抑郁等心理病變從“氣絡(luò)之心”角度分析,氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)失常,“氣和而生,津液相成,神乃自生”(《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》),心神失養(yǎng)當(dāng)以調(diào)心安神為主,肝魂不定當(dāng)以調(diào)肝定魂為主。現(xiàn)代研究表明如單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺分泌紊亂、下丘腦-垂體-腎上腺軸亢進(jìn)、氧化應(yīng)激標(biāo)志物損傷、免疫調(diào)節(jié)因子紊亂等神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)改變與雙心疾病發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)[15]。

2 “絡(luò)不暢、神不安”貫穿雙心疾病病機(jī)始終

雙心疾病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心悸”“郁病”“不寐”等范疇。從氣血津液辨證及臟腑辨證等理論體系分析,學(xué)者大多認(rèn)為雙心疾病病機(jī)以氣虛血瘀、肝郁氣滯為主[16]?；诖?本團(tuán)隊(duì)在暢絡(luò)調(diào)神思想指導(dǎo)下,從“氣絡(luò)之心”“脈絡(luò)之心”角度總結(jié)出雙心疾病“絡(luò)不暢、神不安”的核心病機(jī),貫穿雙心疾病發(fā)病過(guò)程始終,認(rèn)為其主要病位在心、肝二臟,以絡(luò)虛瘀滯,心神失養(yǎng)、絡(luò)氣郁滯,肝魂不寧為主要病機(jī)。

2.1 絡(luò)氣虛滯是始動(dòng)病理因素

雙心疾病因累及心理、心臟雙重病變,常病機(jī)交錯(cuò)復(fù)合發(fā)病,因而難辨主病[17]。雙心疾病發(fā)病人群以年老體虛為主,從絡(luò)中氣血分析,絡(luò)脈氣血支橫別出,絡(luò)體細(xì)窄分布致致氣血行緩,絡(luò)氣虛而不榮,不榮則可見胸痹心痛;亦導(dǎo)致絡(luò)中氣血運(yùn)行無(wú)力,虛而留滯,則可見郁病、不寐。“脈絡(luò)之心”絡(luò)虛不榮則痛,“氣絡(luò)之心”絡(luò)氣虛滯則見焦慮、抑郁、失眠等一系列情志病變。絡(luò)氣虛滯是雙心疾病發(fā)病初期功能性病變向器質(zhì)性病變轉(zhuǎn)變的始動(dòng)環(huán)節(jié),也是雙心疾病發(fā)病的始動(dòng)病理因素。吳以嶺院士團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)3469例血管病變患者發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)絡(luò)氣虛滯型患者占比排名第一,為58.58%[18]。另有研究發(fā)現(xiàn)絡(luò)氣虛滯證候可通過(guò)干預(yù)NEI網(wǎng)絡(luò)的5-羥色胺、腫瘤壞死因子等相關(guān)調(diào)節(jié)因子,使其穩(wěn)態(tài)失衡,導(dǎo)致疾病加重[19]。

2.2 瘀、郁是關(guān)鍵病理因素

瘀、郁既為雙心疾病發(fā)病過(guò)程中的重要致病因素,又是雙心疾病發(fā)展過(guò)程中的關(guān)鍵病理因素。瘀會(huì)加重雙心疾病“脈絡(luò)之心”病變,郁也會(huì)致使“氣絡(luò)之心”失常。有研究證實(shí),血管病變中瘀血這一病理因素占比58.11%,同時(shí)絡(luò)氣郁滯也會(huì)導(dǎo)致血瘀阻于絡(luò)中,瘀、郁等既為繼發(fā)的致病因素又為關(guān)鍵病理因素[20]。

2.2.1 “脈絡(luò)之心”絡(luò)虛瘀滯,致心神失養(yǎng) 雙心疾病患者若出現(xiàn)心胸刺痛,神疲乏力,心悸失眠,焦慮抑郁,舌質(zhì)暗紅,有瘀點(diǎn)或瘀斑,苔薄白,脈細(xì)弱等臨床表現(xiàn)多辨證為絡(luò)虛瘀滯、心神失養(yǎng)型。心臟病變從“脈絡(luò)之心”角度分析,心理病變從“氣絡(luò)之心”入手。雙心疾病多年老體虛,腎氣虧虛,“脈絡(luò)之心”氣虛而不榮,不榮則痛;虛而無(wú)力運(yùn)行絡(luò)中氣血,停而為瘀,又因虛氣留滯,共同表現(xiàn)為絡(luò)虛瘀滯的病理表現(xiàn)。絡(luò)氣虛滯,氣機(jī)升降及氣化功能失常,擾動(dòng)“氣絡(luò)之心”,進(jìn)一步導(dǎo)致心神失養(yǎng)。“脈絡(luò)之心”“氣絡(luò)之心”互榮互損,脈絡(luò)瘀阻,血不得行;《靈樞·平人絕谷》云“血脈和利,精神乃居”,血可載神,血脈不利,擾動(dòng)“氣絡(luò)之心”進(jìn)而致心神失養(yǎng)。趙海濱教授提出雙心疾病的重要病機(jī)為瘀熱虛滯,通過(guò)炎癥通路、線粒體能量代謝障礙總結(jié)出瘀為基、熱為漸、虛為樞、滯為擾的病機(jī)發(fā)展變化過(guò)程[21]。劉東方教授認(rèn)為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后伴焦慮狀態(tài)屬病機(jī)同五臟的盛衰有關(guān),五臟氣虛久成瘀血,提出氣虛血瘀是雙心疾病核心病機(jī)[22]。

2.2.2 “氣絡(luò)之心”絡(luò)氣郁滯,致肝魂不寧 雙心疾病患者臨床表現(xiàn)為煩躁易怒,胸部悶痛,失眠多夢(mèng),舌質(zhì)淡,苔薄膩,脈弦等多為絡(luò)氣郁滯、肝魂不寧型。《臨證指南醫(yī)案》云:“氣郁則痰迷,神志為之混淆。”患者“氣絡(luò)之心”受情緒變化影響,絡(luò)中氣機(jī)郁結(jié),郁滯不通,氣有余又進(jìn)一步導(dǎo)致火熱內(nèi)生,加重絡(luò)中升降出入失常,進(jìn)而導(dǎo)致氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)中神經(jīng)遞質(zhì)、下丘腦-垂體-腎上腺軸、免疫調(diào)節(jié)因子等分泌紊亂,患者出現(xiàn)焦慮失眠等心理病變?！皻饨j(luò)之心”絡(luò)氣郁滯,《王孟英醫(yī)案》云“肝主身之氣,七情之病必由肝起”,雙心疾病見心肝合而為病,肝之氣郁化火,擾動(dòng)肝魂,致肝魂不寧。吳以嶺院士團(tuán)隊(duì)提出絡(luò)氣郁滯是CHD的主要病機(jī),肝主疏泄又藏血,絡(luò)氣郁滯可致氣血失調(diào),又涉及NEI網(wǎng)絡(luò)相關(guān)因子及情志改變,患者表現(xiàn)為脅肋刺痛、情志異常等癥[23]。鄒國(guó)輝教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)雙心疾病之CHD合并焦慮狀態(tài)患者中肝郁氣滯證占比為40.83%[24]。鄧悅教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后合并焦慮、抑郁狀態(tài)患者肝郁氣滯證占比為17.31%、14.64%[25]。

3 雙心疾病當(dāng)從暢絡(luò)調(diào)神治之

雙心疾病同時(shí)累及“氣絡(luò)之心”“脈絡(luò)之心”,出現(xiàn)絡(luò)脈與神志雙重病變。針對(duì)核心病機(jī)“絡(luò)不暢、神不安”總結(jié)出暢絡(luò)調(diào)神的核心治法,暢“脈絡(luò)之心”“氣絡(luò)之心”之氣血病變,調(diào)心神、肝魂之神志病變,最終達(dá)到氣絡(luò)、脈絡(luò)通暢,心神、肝魂安寧的和諧平衡狀態(tài)。

3.1 暢“脈絡(luò)之心”氣血以調(diào)心安神

“脈絡(luò)之心”受擾,患者出現(xiàn)絡(luò)虛瘀滯之臨床表現(xiàn),進(jìn)而累及“氣絡(luò)之心”導(dǎo)致心神失養(yǎng)。趙明君主任醫(yī)師結(jié)合雙心疾病“脈絡(luò)之心”病機(jī)特點(diǎn),以益氣暢絡(luò)、調(diào)心安神為治則組建益氣暢絡(luò)調(diào)心方(黃芪30 g、丹參15 g、雞血藤10 g、麩炒僵蠶6 g、當(dāng)歸10 g、炒桃仁10 g、山楂10 g、桂枝10 g、酸棗仁15 g、炙甘草6 g),治療絡(luò)虛瘀滯、心神失養(yǎng)型雙心疾病。君以黃芪、丹參通調(diào)血脈,流行經(jīng)絡(luò),暢絡(luò)化瘀,調(diào)養(yǎng)心神;臣以雞血藤、麩炒僵蠶、當(dāng)歸、炒桃仁補(bǔ)心益血,益氣暢絡(luò),溫血散瘀;佐以山楂、酸棗仁、桂枝調(diào)心安神,顧護(hù)中氣,溫通經(jīng)脈;使以炙甘草調(diào)和諸藥。暢調(diào)并用,通補(bǔ)相輔,“脈絡(luò)之心”病變得以解決。

鄧鐵濤教授團(tuán)隊(duì)基于心脾相關(guān)理論認(rèn)為雙心疾病治當(dāng)以調(diào)脾護(hù)心以固其本,氣血同調(diào)治其標(biāo),善用黨參、麥冬、五味子、茯苓、炒白術(shù)、丹參、三七、赤芍及四物湯加減等靈活組方,以常達(dá)變[26]。任路教授團(tuán)隊(duì)總結(jié)發(fā)現(xiàn)雙心疾病可使用補(bǔ)中益氣湯調(diào)養(yǎng)雙心,以少陽(yáng)為樞調(diào)節(jié)氣血平衡[27]。崔向?qū)幗淌谡J(rèn)為雙心疾病之CHD合并焦慮抑郁以心不藏神為發(fā)病關(guān)鍵,其基本病機(jī)為心脈痹阻,以養(yǎng)心安神、活血化瘀、通利脈道為基本治則,治療常以瓜蔞薤白劑、丹參飲、失笑散、柴胡加龍骨牡蠣湯、紅花、三七等藥物加減[28]。

3.2 暢“氣絡(luò)之心”氣血以調(diào)肝定魂

“氣絡(luò)之心”因情志之變而見NEI網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相關(guān)調(diào)節(jié)因子紊亂,從而導(dǎo)致焦慮抑郁等情緒改變。趙明君主任醫(yī)師結(jié)合雙心疾病“氣絡(luò)之心”病機(jī)特點(diǎn),以流氣暢絡(luò)、調(diào)肝定魂為治則組建暢絡(luò)調(diào)肝定魂方(柴胡15 g、炒白芍15 g、醋延胡索12 g、炒川楝子12 g、當(dāng)歸10 g、佛手10 g、雞血藤9 g、合歡皮9 g、桔梗10 g),治療絡(luò)氣郁滯、肝魂不寧型雙心疾病。君以柴胡、炒白芍流氣暢絡(luò),化瘀通絡(luò),肝心同治,疏調(diào)氣血,調(diào)肝定魂;臣以醋延胡索、炒川楝子、當(dāng)歸、佛手氣血同調(diào),活血行氣,疏肝理氣,養(yǎng)血和血,暢絡(luò)止痛。佐以雞血藤、合歡皮解郁安神,調(diào)肝定魂;使以桔梗引藥上行,調(diào)暢氣機(jī)。氣血同調(diào),調(diào)肝解郁,“氣絡(luò)之心”病變得以解決。

陳可冀院士團(tuán)隊(duì)提出雙心疾病“因郁致瘀”的病機(jī)觀點(diǎn),通過(guò)探討郁證與神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)即NEI網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)調(diào)節(jié)因子的關(guān)系,總結(jié)發(fā)現(xiàn)舒心方、胸痹2號(hào)方等藥物治療雙心疾病具備確切療效,指出郁證導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能障礙、炎癥因子表達(dá)、凝血功能異常、氧化應(yīng)激反應(yīng)等與CHD血瘀證的病理改變具備高度相關(guān)性[29]。周亞濱教授認(rèn)為雙心疾病以肝氣不暢、心肝血虛為基本病機(jī),也關(guān)注到“心主血脈”“心主神明”及神魂魄理論在雙心疾病治療中的重要性,以補(bǔ)心益肝、潛陽(yáng)定悸為治則,選用歸脾湯、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減[30]。

4 小結(jié)

雙心疾病從暢絡(luò)調(diào)神論治是在吳以嶺院士“脈絡(luò)學(xué)說(shuō)”“氣絡(luò)學(xué)說(shuō)”的基礎(chǔ)上總結(jié)出的創(chuàng)新性課題。本團(tuán)隊(duì)首次指出雙心疾病“脈絡(luò)之心”“氣絡(luò)之心”與“血脈之心”“神明之心”的相關(guān)性及一致性,并從中總結(jié)出暢絡(luò)調(diào)神治療雙心疾病的指導(dǎo)思想。基于暢絡(luò)調(diào)神思想認(rèn)為“絡(luò)不暢、神不安”貫穿雙心疾病病機(jī)始終,“脈絡(luò)之心”絡(luò)虛瘀滯、“氣絡(luò)之心”絡(luò)氣郁滯,導(dǎo)致心神失養(yǎng)、肝魂不寧,以益氣通絡(luò)調(diào)心方、暢絡(luò)調(diào)肝定魂方為基礎(chǔ)方治療雙心疾病具有合理性及可行性。團(tuán)隊(duì)在吳以嶺院士工作站負(fù)責(zé)人趙明君主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下目前正系統(tǒng)開展暢絡(luò)調(diào)神思想指導(dǎo)下的CHD合并焦慮抑郁、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后焦慮抑郁、高血壓合并焦慮抑郁、心血管神經(jīng)癥等雙心疾病的理論、臨床及機(jī)制研究,以期系統(tǒng)構(gòu)建暢絡(luò)調(diào)神治療雙心疾病的中醫(yī)防治體系,從而指導(dǎo)雙心疾病的臨床應(yīng)用。