胡瑾瑾 朱潔琳 沈仲夏 崔力軍

廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）是指對(duì)日常生活事件持續(xù)焦慮的狀態(tài)，表現(xiàn)為過(guò)度擔(dān)心、躁動(dòng)不安、易疲勞、肌肉緊張和睡眠障礙等[1]。GAD 不僅對(duì)患者身心健康造成較大影響，降低其生活質(zhì)量，同時(shí)也給社會(huì)、家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[2]。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，GAD 的患病率在4.1%～6.6%，女性患者多于男性[3]。目前GAD 的診斷主要通過(guò)臨床表現(xiàn)和量表評(píng)估，患者主觀因素影響較大，所以需要尋找具有診斷價(jià)值的生物標(biāo)志物。由于腦組織對(duì)氧化應(yīng)激的易感性，氧化應(yīng)激成為參與GAD 發(fā)病進(jìn)程的重要機(jī)制之一。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)慢性約束應(yīng)激制備的焦慮樣小鼠，其海馬及杏仁核區(qū)域的丙二醛（malondialdehyde，MDA）、血清皮質(zhì)醇水平增高，且不同焦慮水平的小鼠品系之間谷胱甘肽還原酶-1、乙二醛酶-1 等抗氧化酶表達(dá)水平存在差異，均提示氧化應(yīng)激與焦慮存在一定的關(guān)聯(lián)[4-5]。但氧化應(yīng)激是否參與了機(jī)體對(duì)焦慮的調(diào)控，目前國(guó)內(nèi)外研究較少。本研究采用病例對(duì)照的研究方法，旨在分析氧化應(yīng)激因子在GAD 病理機(jī)制中的作用，并探討其診斷價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2022 年1 月至2023 年1 月在湖州市第三人民醫(yī)院就診并符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》GAD 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者101 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評(píng)分≥14 分，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）評(píng)分＜17 分；（2）年齡＞18歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前2 個(gè)月服用其他影響精神活動(dòng)的藥物，或曾使用過(guò)電休克治療、或正接受系統(tǒng)的心理治療者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者或因任何軀體疾病不能停止藥物治療者；（4）抑郁癥；（5）精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致焦慮障礙。選取同期本院體檢的健康體檢者100 名為對(duì)照組。兩組對(duì)象性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而BMI、教育年限比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)[批準(zhǔn)文號(hào)：（2021）倫審第（017）號(hào)]，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組對(duì)象一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 氧化應(yīng)激因子測(cè)定 分別于清晨7：00-8：00 時(shí)抽取兩組對(duì)象空腹靜脈血5 mL，待血充分凝固后在3 000 r/min 條件下離心10 min，分離血清后置于-80 ℃低溫冰箱保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定MDA、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、HDL、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）、過(guò)氧化氫酶（catalase，CAT）、皮質(zhì)醇、一氧化氮（nitric oxide，NO）、脂質(zhì)過(guò)氧化物（lipid peroxide，LPO）。試劑盒由江蘇晶美生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照生產(chǎn)廠家的說(shuō)明制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，每個(gè)試劑盒的重測(cè)變異性＜10%。

1.2.2 量表測(cè)評(píng) 于入組當(dāng)日采用HAMA 量表評(píng)估研究參與者的焦慮情緒，總分≥29 分，存在嚴(yán)重焦慮癥狀；21～28 分，存在明顯焦慮癥狀；14～20 分，肯定存在焦慮癥狀；7～13 分，可能存在焦慮癥狀。HAMD-17 量表評(píng)估研究參與者的抑郁情緒，總分17～24 分為輕中度抑郁，總分＞24 分為重度抑郁。由本院心理測(cè)驗(yàn)室的2 位主治醫(yī)師進(jìn)行，不參與臨床治療，一致性檢驗(yàn)Kappa 值≥0.90。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)分析氧化應(yīng)激因子與HAMA 評(píng)分相關(guān)性；采用二元logistic 回歸分析GAD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象氧化應(yīng)激指標(biāo)和量表評(píng)分的比較GAD 組MDA、皮質(zhì)醇、LPO 水平、HAMA 評(píng)分和HAMD-17 評(píng)分均高于對(duì)照組，SOD、GSH-Px、CAT 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組間HDL、NO 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組對(duì)象氧化應(yīng)激指標(biāo)和量表評(píng)分的比較

2.2 GAD 組氧化應(yīng)激指標(biāo)與HAMA 評(píng)分的相關(guān)性分析 GAD 組MDA、NO、LPO 與HAMA 評(píng)分均呈正相關(guān)（均P＜0.01），SOD、GSH-Px 與HAMA 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.01），見表3。

表3 GAD 組氧化應(yīng)激指標(biāo)與HAMA 評(píng)分的相關(guān)性分析

2.3 GAD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元logistic 回歸分析模型，以是否患GAD 為因變量，以BMI、教育年限、MDA、SOD、GSH-Px、LPO 為自變量，結(jié)果顯示，在控制性別、年齡、BMI 和教育年限等因素后，MDA 是GAD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表4 GAD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

氧化應(yīng)激造成神經(jīng)細(xì)胞代謝和功能形態(tài)的異常，從而誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[6]。本研究采用MDA、LPO 和NO 能在一定程度上反映了機(jī)體的促氧化能力。MDA、LPO 就是重要的脂質(zhì)過(guò)氧化物，NO 也是氧化應(yīng)激系統(tǒng)的一個(gè)重要組分，可與超氧陰離子反應(yīng)產(chǎn)生強(qiáng)氧化劑OH-，使神經(jīng)細(xì)胞膜發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)[7]。同時(shí)機(jī)體也存在抗氧化系統(tǒng)，SOD、GSH-Px 和CAT 作為酶類抗氧化物，可通過(guò)歧化氧自由基，終止自由基鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，從而清除氧自由基，保護(hù)機(jī)體免受過(guò)氧化損害。研究證實(shí)，氧化應(yīng)激與某些焦慮障礙有關(guān)，氧化代謝體系能夠影響機(jī)體對(duì)焦慮的調(diào)控[8]。隨著對(duì)該類疾病研究的深入，患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平引起人們的關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，GAD 組MDA、LPO、皮質(zhì)醇均高于對(duì)照組，SOD、GSH-Px、CAT 均低于對(duì)照組。MDA、LPO 作為脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物，可與細(xì)胞蛋白形成復(fù)合物產(chǎn)生細(xì)胞毒效應(yīng)，從而影響神經(jīng)細(xì)胞的信息傳遞、細(xì)胞修復(fù)等功能[6]。也有研究發(fā)現(xiàn)，GAD 患者長(zhǎng)期的緊張焦慮狀態(tài)，反饋性激活了下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）。HPA 軸激活引起糖皮質(zhì)激素分泌增多，糖皮質(zhì)激素通過(guò)增強(qiáng)線粒體呼吸和氧化磷酸化誘導(dǎo)細(xì)胞進(jìn)一步發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起細(xì)胞損傷[9]。SOD、GSH-Px、CAT 作為機(jī)體抗氧化系統(tǒng)重要組成部分，具有還原性并在一定程度上能夠清除氧自由基，過(guò)度生成的氧自由基會(huì)增加這些酶類抗氧化物的消耗并減弱抗氧化能力[10]。MDA、LPO、皮質(zhì)醇水平升高表明氧化增強(qiáng)，SOD、GSH-Px、CAT 水平降低表明抗氧化能力減弱，提示GAD 患者存在氧化應(yīng)激失衡，與Fndkl等[11]研究結(jié)果相似。同時(shí)在抑郁癥患者中也有類似的結(jié)果，MDA 水平明顯升高而SOD 活性顯著降低[12]，以上結(jié)果均證實(shí)了本研究的可靠性。

通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，GAD 組患者M(jìn)DA、NO、LPO與HAMA評(píng)分均呈正相關(guān)，而SOD、GSH-Px與HAMA評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，MDA、LPO、NO 水平越高，SOD、GSH-Px水平越低，焦慮癥狀就越嚴(yán)重。有研究證明，腦卒中后焦慮癥患者，血清MDA 水平高于腦卒中后無(wú)焦慮癥患者，且MDA水平與HAMA評(píng)分呈正相關(guān)[13]。也有動(dòng)物試驗(yàn)證明，大鼠外周血中粒細(xì)胞內(nèi)的活性氧自由基水平與大鼠的焦慮水平呈正相關(guān)，抗氧化劑維生素E的增加可以減少大鼠的焦慮相關(guān)行為[14-15]。以上結(jié)果均可與本研究結(jié)果相互印證，證實(shí)氧化應(yīng)激水平與GAD焦慮癥狀存在相關(guān)性。然而，歐陽(yáng)暉等[16]研究發(fā)現(xiàn)首發(fā)GAD 患者SOD水平高于對(duì)照組，且SOD水平與HAMA評(píng)分呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果不一致，原因可能是由氧自由基水平升高引起的酶促反應(yīng)代償性增強(qiáng)，引起SOD 活性增強(qiáng)，相關(guān)具體機(jī)制今后還需深入研究。

為進(jìn)一步探索與GAD 發(fā)病相關(guān)的氧化應(yīng)激標(biāo)記物，經(jīng)二元logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，在控制肥胖和教育程度等因素后，MDA 水平升高是GAD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)GAD 患者進(jìn)行抗氧化治療，可以顯著降低患者體內(nèi)的MDA 水平[17]；焦慮小鼠皮層和海馬MDA 水平升高，經(jīng)抗氧化藥物處理，其皮層和海馬MDA 水平下降，焦慮樣行為得到改善[18]，由此可見MDA 水平異常與GAD 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

本研究也存在以下不足。首先，沒有按亞組（性別和年齡）分析，年齡和性別匹配的樣本將是后續(xù)研究的理想選擇。其次，雖然本研究試圖控制抑郁癥的影響，但是GAD 共病抑郁等比例很大，更加嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)可能有助于未來(lái)的研究。最后，作為一項(xiàng)橫斷面研究，未對(duì)GAD 患者治療后的氧化應(yīng)激因子水平的變化進(jìn)行隨訪評(píng)估。

綜上所述，氧化應(yīng)激失衡在GAD 的發(fā)生、發(fā)展中有著重要的作用，MDA 升高是GAD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素。因此，MDA 可能是重要的生物學(xué)標(biāo)志物，值得進(jìn)一步研究。