馮 莉,鄧華夫,周先炎

(南陽市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科,河南 南陽 473000)

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA)屬于急性冠脈綜合征,發(fā)作頻繁且無規(guī)律,隨時有發(fā)生急性心肌梗死及猝死可能,已成為全球性醫(yī)學(xué)難題[1-2]。目前西醫(yī)治療以即刻緩解缺血、預(yù)防心肌梗死及猝死為主要目的,在改善生活方式、控制危險因素基礎(chǔ)上,加用調(diào)節(jié)心肌血流供應(yīng)、減輕癥狀藥物,以及抗凝、抗血小板、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等藥物,恢復(fù)冠狀動脈血供,減少心肌耗氧[3]。臨床發(fā)現(xiàn)中藥湯劑對UA有較強(qiáng)治療效果,在提高治療有效率基礎(chǔ)上還能改善患者生活質(zhì)量[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,UA屬本虛標(biāo)實(shí)之證,以心陽不振為本虛,血瘀、痰濁為標(biāo)實(shí),心陽不足,無力推動血液,日久血液凝滯成瘀,津液停留成痰,痰瘀互結(jié),痹阻心脈而發(fā)病,治則以益氣通脈、化痰祛瘀為法。本研究根據(jù)中醫(yī)理論對UA的認(rèn)知,自擬養(yǎng)心健脾湯,旨在評定西醫(yī)聯(lián)合養(yǎng)心健脾湯方案有效性和可行性,以制定最優(yōu)化的聯(lián)合干預(yù)方案提高臨床療效,如下。

1 研究對象與方法

1.1 病例選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):符合UA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];中醫(yī)辨證為心陽不振、痰瘀互結(jié)證[6],表現(xiàn)為胸悶、胸痛、頭暈、口粘、倦怠乏力、脘腹脹滿、肥胖,舌質(zhì)隱青,苔膩,脈澀;加拿大心血管病學(xué)會(CCS)分級Ⅱ-Ⅲ級;停服抗心絞痛藥物≥1周;患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):過敏體質(zhì);穩(wěn)定型心絞痛;血糖、血壓難以有效控制;其他因素所致胸痛,如頸椎病、甲亢等;存在明確急性感染或慢性炎癥;肝腎功能障礙;伴有重度心律失常;精神障礙;依從性較差或中途退出研究。

1.2 研究對象本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。選取我院UA患者80例(2023年1月至7月),隨機(jī)數(shù)字表法分組,各40例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

對照組男女構(gòu)成比25/15;年齡55～75(63.23±2.58)歲;CCS分級:Ⅱ級22例,Ⅲ級18例;心絞痛類型:靜息型12例,勞力型28例;病程1～5(2.98±0.53)年。

實(shí)驗(yàn)組男女構(gòu)成比22/18;年齡55～77(64.12±2.72)歲;CCS分級:Ⅱ級26例,Ⅲ級14例;心絞痛類型:靜息型10例,勞力型30例;病程1～6(3.05±0.60)年。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.3 方法對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療,100 mg阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字J20080078,拜耳醫(yī)藥保健),1次/d;75 mg氯吡格雷(國藥準(zhǔn)字J20130007,賽諾菲制藥),1次/d;20 mg阿托伐他汀(國藥準(zhǔn)字H20163270),1次/d;2.5 mg單硝酸異山梨酯片(國藥準(zhǔn)字H20057255,濟(jì)南利民制藥),2次/d,均為口服。必要時舌下含服0.5 mg硝酸甘油片(國藥準(zhǔn)字H11021022,北京益民藥業(yè))。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予養(yǎng)心健脾湯,組成:桂枝10 g,黨參10 g,川芎10 g,丹參10 g,牡蠣20 g,炒麥芽20 g,茯苓10 g,薤白10 g,麩炒枳殼10 g,瓜蔞皮10 g,浮小麥15 g,桔梗10 g,北柴胡10 g,麩炒白術(shù)10 g,甘草10 g,均由本院煎藥室煎煮,150 mL/袋,每日2次,早晚飯后半小時溫服。兩組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 治療14 d后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]評價,包括顯效(心悸等癥狀基本消失,心電圖恢復(fù)正常)、有效(癥狀及心電圖明顯改善)、無效(未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn))3個等級?？傆行?1-無效率。

1.4.2 硝酸甘油停減 治療前、治療14 d后硝酸甘油用量情況分別記為停藥(完全停藥)、減量(藥物用量減少≥50%)、不變(藥物用量減少<50%)、加量(藥物用量增加)4個等級。將停藥率及減量率納入硝酸甘油停減率。

1.4.3 中醫(yī)證候積分 治療前、治療14 d后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]評價,胸悶、胸痛、頭暈、倦怠乏力等癥狀根據(jù)癥候表現(xiàn)程度、出現(xiàn)頻率計分為0、2、4、6分,分值與癥狀嚴(yán)重程度成正比。

1.4.4 血脂水平 治療前、治療14 d后采集5 mL靜脈血,離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min,半徑8 cm,離心15 min)取血清,以全自動生化分析儀(廠家:貝爾曼庫爾特公司,型號:AU5800)檢測總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、三酰甘油(triacyl glycerol,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。

1.4.5 血液流變學(xué)指標(biāo) 取上述血清,以全自動血流變測試儀(廠家:上海寰熙醫(yī)療器械有限公司,型號:ZL9100C)檢測纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、紅細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)、全血黏度(crude protein,CP)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件,計數(shù)資料用n(%)表示,行卡方檢驗(yàn),計量資料先行正態(tài)分布檢驗(yàn),符合正態(tài)分布時以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效實(shí)驗(yàn)組總有效率90.00%高于對照組72.50%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 硝酸甘油停減率實(shí)驗(yàn)組硝酸甘油停減率87.50%高于對照組67.50%(P<0.05)。見表3。

表3 兩組硝酸甘油停減率比較[n(%)]

2.3 中醫(yī)證候積分與治療前相比,兩組治療14 d后胸悶、胸痛、頭暈、倦怠乏力均下降,且實(shí)驗(yàn)組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組中醫(yī)證候積分比較分)

2.4 血脂與對照組相比,實(shí)驗(yàn)組治療14 d后TG、TC、LDL-C下降,HDL-C升高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血脂比較

2.5 血液流變學(xué)指標(biāo)兩組治療14 d后FIB、HCT、CP均低于治療前,且實(shí)驗(yàn)組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

UA屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”、“真心痛”等,其病位在心,心陽氣虧虛則推動血液運(yùn)行無力,血行不暢而致血瘀,脈絡(luò)痹阻,引起胸悶心痛等證候;心者,君主之官,神明出焉(素問·靈蘭秘典論),“心生血”,脾為后天之本,氣血生化之源,脾氣旺盛,則氣血生化有源,心主之血自能充盈,運(yùn)行全身以營養(yǎng)各臟腑器官,運(yùn)化失常津液留滯化生痰濁,痰客于脈,與瘀膠結(jié),阻塞脈內(nèi)血液運(yùn)行,致使心脈瘀滯,而發(fā)胸痹心痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,UA發(fā)病機(jī)制多為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥反應(yīng)、斑塊不穩(wěn)定及凝血系統(tǒng)激活等[8]。由此可見,要想痹痛得治,一方面調(diào)暢氣機(jī),活血化瘀,宣痹化痰;另一方面補(bǔ)其他臟腑不足,調(diào)養(yǎng)脾胃,以促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收,充養(yǎng)氣血,因此本研究擬定了養(yǎng)心健脾湯。

本研究結(jié)果顯示,治療14 d后,實(shí)驗(yàn)組胸悶、胸痛、頭暈、倦怠乏力均低于對照組,總有效率、硝酸甘油停減率高于對照組,提示養(yǎng)心健脾湯能有效緩解病情,增強(qiáng)療效。養(yǎng)心健脾湯中薤白善散陰寒之凝結(jié)而溫通胸陽,為治胸痹之要藥;浮小麥能益心氣,斂心液;茯苓健脾滲濕,祛痰化飲;桂枝既可溫扶脾陽以助水運(yùn),又可溫腎陽、逐寒邪以助膀胱氣化,而行水濕痰飲之邪,與茯苓配伍為溫陽化氣、利水平?jīng)_之經(jīng)典組合;麩炒白術(shù)健脾燥濕以助運(yùn)化,與茯苓相合健脾祛濕,治病求本;黨參、北柴胡、炒麥芽補(bǔ)中、益氣、和脾胃;丹參、川芎活血祛瘀;桔梗利五臟腸胃,補(bǔ)血?dú)?牡蠣益氣養(yǎng)血;瓜蔞皮、麩炒枳殼、理氣寬胸;甘草既發(fā)揮益氣補(bǔ)中功效,又調(diào)和諸藥,使諸藥互不相悖,共治病之所在,全方合用,可充分發(fā)揮氣血雙補(bǔ)作用,有效清除痰瘀,使痹痛得治。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,養(yǎng)心健脾湯具有抗炎、抗氧化、降血脂、調(diào)節(jié)微循環(huán)、改善血管內(nèi)皮功能及增加心肌血流灌注等多種作用,能針對UA存在的胸悶、胸痛、倦怠乏力等癥狀,從多途徑多靶點(diǎn)發(fā)揮功效,因此能取得滿意療效[9-11]。臨床認(rèn)為,UA發(fā)病機(jī)制可能是動脈粥樣硬化,而血脂異常對動脈粥樣硬化有著促進(jìn)作用[12]。另瘀血形成與微循環(huán)功能障礙密切相關(guān),痰濁與血脂異常聯(lián)系緊密,血管內(nèi)皮功能損傷與瘀血、痰濁形成有著直接關(guān)系,上述過程相互影響、相互轉(zhuǎn)化,進(jìn)而形成UA[13]。據(jù)血流動力學(xué)分析,血流推動力決定著血流流量及速度,中醫(yī)學(xué)中氣與血流推力作用相似,UA患者多存在血脂異常,特別是LDL-C明顯升高,在血管內(nèi)壁不斷增生,形成內(nèi)壁斑塊,影響血流,與中醫(yī)學(xué)中血瘀相似,而血液黏稠度是UA發(fā)病獨(dú)立危險因素。諸多學(xué)者已證實(shí),UA與血脂、血液流變學(xué)等指標(biāo)密切相關(guān)[14-15]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合養(yǎng)心健脾湯能進(jìn)一步調(diào)節(jié)血脂,改善血液流變學(xué),這可能是增強(qiáng)療效的一個作用機(jī)制。

綜上所述,養(yǎng)心健脾湯治療UA,可糾正血脂異常,改善血液流變學(xué),有效緩解病情,增強(qiáng)療效。但本研究樣本量較少,且為單中心研究,后期應(yīng)在擴(kuò)大樣本量的同時,采用多中心隨機(jī)對照研究。