李汝琦，萬春友

肌少癥是一種與年齡相關(guān)的疾病，在老年人中高發(fā)。肌少癥以肌肉功能的改變?yōu)樘卣鳎瑢夏耆说纳眢w健康構(gòu)成巨大威脅，同時(shí)它與多種不良臨床病癥相關(guān)，包括跌倒、癱瘓以及器官功能受損等，故它在老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域引起了極大的重視[1]。歐洲肌少癥工作組(EWGSOP)在2010 年首次定義了肌少癥，其認(rèn)為肌少癥是骨骼肌損失和力量的降低，是一種影響日常生活并且可以致死的病癥，該共識于2018 年再次更新，提出了一種基于肌肉數(shù)量減少和質(zhì)量下降的診斷方法[2]。隨后，有關(guān)肌少癥的研究迅速在亞洲蔓延，從事該研究領(lǐng)域的專家迅速增加。亞洲肌少癥工作組（AWGS）于2019 年進(jìn)行了肌少癥相關(guān)流行病學(xué)研究，發(fā)該現(xiàn)患病率在5.5%至25.7%之間[3]。2018 年，EWGSOP 重新更新了肌少癥的定義，將其分為3 個(gè)階段：前期、肌少癥和嚴(yán)重肌少癥。在前期，肌肉力量和身體表現(xiàn)不受影響，但肌肉質(zhì)量下降；在肌少癥階段，肌肉力量或性能會(huì)隨著肌肉質(zhì)量的減少而降低；在嚴(yán)重肌少癥階段，肌肉質(zhì)量、肌肉力量和性能會(huì)相應(yīng)降低。目前，肌少癥已被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為慢性綜合性疾病，并被列入《國際疾病分類》（代碼m62.8）[4]。最新的《中國老年人肌少癥診療專家共識（2021）》進(jìn)一步明確了適合我國老年肌少癥患者的診療規(guī)范[5]。本文通過收集臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)，對肌少癥的流行病學(xué)特征、肌少癥的中西醫(yī)認(rèn)識、肌少癥的中西醫(yī)治療進(jìn)展以及中西醫(yī)結(jié)合防治肌少癥進(jìn)行闡述。

1 肌少癥的流行病學(xué)特征

不同研究背景對肌少癥的定義不同，肌少癥的患病率差異很大。研究表明，肌少癥的患病率在人群中為1%～29%，在需要長期護(hù)理的人群中為14%～33%。有充分的證據(jù)表明，隨著年齡的增長，力量的喪失更加明顯。肌肉質(zhì)量的下降率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于肌肉力量的下降率。同時(shí)肌肉質(zhì)量比身體功能的下降更加顯著。匯總當(dāng)前的研究結(jié)果，在40 歲到70 歲之間，隨著年齡的增長，肌肉質(zhì)量下降速度每10 年從8%增加到15%，而對應(yīng)的肌肉力量每10 年從10%增加到15%[6]。與肌肉質(zhì)量的下降速度比較，力量的損失速度要快2～5 倍。

在中國，對肌少癥的大樣本流行病學(xué)研究很少。目前，有關(guān)肌少癥的流行病學(xué)研究主要集中在歐洲和美國。根據(jù)相關(guān)研究，加拿大老年男性和女性的肌少癥患病率分別為38.9%和17.8%，英國社區(qū)老年男性和婦女的肌少癥患病率分別為4.6%和7.9%，比利時(shí)社區(qū)老年人的肌少癥患病率為3.7%[7]。近年來，亞洲對肌少癥的研究也有所增加。不同地區(qū)對肌少癥的診斷采用了不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是AWGS 和EWGSOP 工作組發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用AWGS 診斷標(biāo)準(zhǔn)獲得的患病率低于使用EWGSOP標(biāo)準(zhǔn)獲得的患病率。隨著老齡化加劇，肌少癥發(fā)病率逐年增高[8]。根據(jù)相關(guān)預(yù)測，到2050 年，肌少癥患者人數(shù)預(yù)計(jì)將達(dá)到5 億[9]。肌少癥將成為未來的主要健康問題之一。

2 肌少癥的中西醫(yī)認(rèn)識

目前關(guān)于肌少癥的發(fā)病機(jī)制未得到明確的定義，西醫(yī)公認(rèn)的觀點(diǎn)是其與衰老密切相關(guān)。衰老導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元減少，造成衛(wèi)星細(xì)胞減少，表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量的下降和力量的流失。年齡的增長增加了下丘腦-垂體軸進(jìn)行性功能的喪失，激素合成信號受阻以及通過促炎因子介導(dǎo)的信號通路改變造成持續(xù)的肌肉損傷，包括睪丸、甲狀腺激素、腎上腺素、生長激素及胰島素等。這些激素與蛋白質(zhì)的合成密切相關(guān)，干預(yù)肌肉的合成和分解代謝。肌少癥與幾種內(nèi)分泌系統(tǒng)存在關(guān)聯(lián)：1）下丘腦-垂體-生長激素軸，生長激素和胰島素樣生長因子（IGF）-1 與老年人蛋白質(zhì)合成密切相關(guān)，通過IGF-1 促進(jìn)PI3K 合成，激活mTOR 通路，導(dǎo)致蛋白合成增加[10]，并且IGF-1 是肌肉修復(fù)和生長的重要介質(zhì)，可抵抗衰老引起的衛(wèi)星細(xì)胞降低，抵抗纖維化和炎癥反應(yīng)。2）下丘腦-垂體-腎上腺軸是另一種與肌少癥相關(guān)的系統(tǒng)，骨骼中糖皮質(zhì)激素與蛋白的合成抑制相關(guān)，該軸功能障礙造成糖皮質(zhì)激素釋放增加，這與胰島素作用相反，糖皮質(zhì)激素過量通過肌肉萎縮和功能障礙引起肌少癥[11]。3）下丘腦-垂體-甲狀腺軸是第3 種與肌少癥相關(guān)的內(nèi)分泌系統(tǒng)，隨著肌少癥的病程進(jìn)展，三碘甲狀腺原氨酸（T3）下降，其可激活升肌因子MyoD1，通過肌球蛋白調(diào)控肌肉收縮，增加ATP 生成，因此血液中T3 因子關(guān)乎肌少癥的發(fā)展進(jìn)程[12]。4）下丘腦-垂體-性腺軸是第4 種與肌少癥相關(guān)的內(nèi)分泌系統(tǒng)，有研究發(fā)現(xiàn)催產(chǎn)素在肌少癥患者中顯著降低，其對骨骼肌組織功能的維持起到了重要的作用；睪酮的下降同樣與肌肉總量和力量的下降相關(guān)，其可以增加蛋白質(zhì)的合成，降低蛋白質(zhì)分解；雌激素降低中性粒細(xì)胞浸潤，促進(jìn)骨骼肌代謝，并直接增加轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子MyoD1，該因子可促進(jìn)肌衛(wèi)星細(xì)胞激活[13]。

目前，西醫(yī)對肌少癥發(fā)病機(jī)制的研究主要涉及炎癥因素、神經(jīng)肌肉功能障礙、細(xì)胞凋亡、遺傳因素以及慢性疾病，而蛋白穩(wěn)態(tài)失衡、線粒體功能障礙是內(nèi)部潛在的分子途徑[14]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)認(rèn)識多有不同，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)依據(jù)可能的分子機(jī)制提出運(yùn)動(dòng)療法以及營養(yǎng)療法等在一定的研究中證實(shí)了可行性，但是肌少癥仍然缺乏單一有效的治療藥物。

由于中醫(yī)對肌少癥缺乏共識，肌少癥作為一種新興病癥，中醫(yī)無明確的定論。中醫(yī)將肌少癥歸屬為“瘺證”“虛勞”的范疇，其病機(jī)主要責(zé)于先天氣血不足和后天失于滋養(yǎng)，病理狀態(tài)下氣血不足，脾胃不合，宗筋失調(diào)，尤見筋骨、關(guān)節(jié)痿弱。關(guān)于瘺證的記述最早可追溯為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的瘺謂痿弱。瘺證主要表現(xiàn)為筋骨以及肌肉功能和質(zhì)量下降，痿證，實(shí)則陽明衰弱，謂之“宗筋縱”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注·五臟生成》稱“脾臟主水谷精運(yùn)化，以生養(yǎng)肌肉”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》以及《素問·痿論》稱“脾生肉”。《素問·痿論》提出“治痿獨(dú)取陽明”，根據(jù)脾胃系統(tǒng)及經(jīng)脈治療等。中醫(yī)理論還認(rèn)為，脾胃屬土性，肌肉與土性相合[10]。肌肉靠脾臟來濡養(yǎng)滋潤，氣血充盛，則肌肉豐滿壯實(shí)。而《素問·痿論》云“脾氣熱，則胃熱而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”?！端貑枴づK氣法時(shí)論》言“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收行”。《素問·太陰陽明論篇》言：“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，筋骨肌肉，無氣為生?！敝嗅t(yī)“治痿獨(dú)取陽明”，陽明預(yù)示精氣，令形氣充沛。重視脾胃，在痿證中起著重要作用，屬于肌少癥的常規(guī)中醫(yī)療法。

3 肌少癥的中西醫(yī)治療進(jìn)展

3.1 肌少癥的西醫(yī)治療進(jìn)展 目前西醫(yī)對于肌少癥的防治主要包括：運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)干預(yù)以及藥物治療。

3.1.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)是減緩骨骼肌質(zhì)量和功能損失的最佳方式，包括有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)（包括慢跑、散步等）可以增強(qiáng)信號通路的敏感性，提高線粒體和骨骼肌細(xì)胞蛋白的合成，而阻力運(yùn)動(dòng)（包括舉重、拉伸、仰臥起坐等）可以直接提高胰島素的敏感性，提高肌纖維蛋白的合成，最終改善肌肉功能[15]。因此，這兩種運(yùn)動(dòng)模式對肌少癥具有良好的治療效果。根據(jù)目前的研究，無論是有氧運(yùn)動(dòng)還是阻力運(yùn)動(dòng)，都應(yīng)該當(dāng)做常規(guī)訓(xùn)練。

3.1.2 營養(yǎng)干預(yù) 對于肌少癥的營養(yǎng)治療，主要是蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。隨著年齡的增長，身體的蛋白質(zhì)攝入逐漸降低。已經(jīng)證明，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)可以改善肌肉質(zhì)量和功能。中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南提出老年人每日最佳蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.5 g/kg。另外一些研究還證實(shí)，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)木S生素D 可以提高肌肉力量，防止出現(xiàn)意外。

3.1.3 藥物治療 目前關(guān)于肌少癥的治療尚無特效藥物，仍然需要對其深入研究?，F(xiàn)有的臨床藥物只能改善肌肉質(zhì)量，延緩肌少癥的進(jìn)展。越來越多的數(shù)據(jù)證實(shí)與年齡相關(guān)的生長激素、胰島素樣生長因子、雄激素和雌激素等在肌少癥的發(fā)生中起作用，這提示通過干擾激素水平，從內(nèi)分泌角度治療肌少癥具有可實(shí)施性。國外研究表明，使用生長激素替代療法可以有效減少肌肉質(zhì)量損失，增加體重，減少脂肪，但生長激素替代療法會(huì)導(dǎo)致其他負(fù)面代謝效應(yīng)（包括糖尿病、男性乳腺腔發(fā)育、水腫、腕管綜合征、心血管疾病等），因此臨床應(yīng)用受到極大限制。此外，其他藥物如受體激動(dòng)劑、甲狀腺素、活化維生素D 等，對治療肌少癥有一定作用，但目前尚無明確的臨床研究數(shù)據(jù)可證實(shí)。

3.2 肌少癥的中醫(yī)治療進(jìn)展 由于肌少癥和痿證之間的高度重疊，中醫(yī)通常以痿證為基礎(chǔ)治療肌少癥，效果非常好。以補(bǔ)益方為基礎(chǔ)的復(fù)方中藥對老年肌少癥患者氣血陰陽虧虛、臟腑不足有積極作用。臨床研究表明，許多全身性疾病和癥狀往往同時(shí)出現(xiàn)，交織復(fù)雜，揮之不去。在臨床癥狀上，要關(guān)注身體、心理等綜合情況，不能只關(guān)注一臟一腑，也不能只局限于“反復(fù)治療”。

3.2.1 中藥治療 目前，雖然中醫(yī)治療肌少癥尚未形成體系，但許多醫(yī)生在治療肌肉相關(guān)疾病方面有一定經(jīng)驗(yàn)[16-17]。例如，中藥復(fù)方八珍湯[18]、補(bǔ)中益氣湯[19-20]、四君子湯[21]、參芪復(fù)方[22]等。針對單味中藥黃芪[23-24]、人參[25]的中醫(yī)用藥也得到了良好的治療效果。劉亞南[26]分析總結(jié)了衡先培教授治療肌少癥的經(jīng)驗(yàn)：濕熱滯證清熱祛濕，痰濕滯證健脾化痰，脾氣虛證健脾益氣，化痰除癮治療痰麻痹，補(bǔ)肝腎治療肝腎陰虛。符為民教授主張，治療麻痹癥應(yīng)以外除濕熱為先，內(nèi)補(bǔ)脾腎為重[27]。李魏等[28]發(fā)現(xiàn)，四君子湯通過促進(jìn)老鼠血清中超氧化物歧化酶以及葡甘聚糖過氧化物酶的水平，用以提高衰老大鼠的抗氧化能力，從而抵抗骨骼肌衰老。陳穎穎等[29-30]通過臨床對比補(bǔ)氣益湯的功能，發(fā)現(xiàn)其可降低患者血液中炎癥指標(biāo)，提示肌少癥的發(fā)病與炎癥相關(guān)。

3.2.2 功法治療 中醫(yī)功法包括針灸、按摩、穴位貼敷和傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法。中醫(yī)技術(shù)通過動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外兼修，滋養(yǎng)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)器官來控制疾病進(jìn)程。很多研究證實(shí)中醫(yī)對病人脾胃具有顯著的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而能夠改善患者的病情。有研究[31]從中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)以及生理心理等因素調(diào)研了功法對脾胃的影響，該研究結(jié)果得到了專業(yè)的證實(shí)。功法治療對脾虛癥有一定的改善作用，這與中醫(yī)基于脾理論治療肌少癥不謀而合。功法聯(lián)合臨床干預(yù)調(diào)整失眠[32-33]、脾虛便秘[34]、脾虛卵巢綜合征[35]的研究可證明上述觀點(diǎn)。有研究表明通過電針刺激可增加脊髓中神經(jīng)生長因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子以及堿性成纖維細(xì)胞生長因子的表達(dá)和釋放，修復(fù)受損神經(jīng)[36]。陳家澤等[37]發(fā)現(xiàn)，低頻電針治療可以延緩SD 大鼠坐骨神經(jīng)損傷后的脂肪腸肌萎縮。低頻電刺激可以誘發(fā)非神經(jīng)沖動(dòng)引起肌肉收縮，治療肌肉萎縮。

4 中西醫(yī)結(jié)合防治老年肌少癥

近些年中西醫(yī)結(jié)合防治老年肌少癥在臨床上取得了良好的效果。該領(lǐng)域涉及多學(xué)科的交叉，包括老年醫(yī)學(xué)、影像學(xué)、中醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)研究學(xué)以及免疫學(xué)等[38-39]。臨床需要多學(xué)科醫(yī)生聯(lián)合制定肌少癥的診斷評估和干預(yù)計(jì)劃，護(hù)理人員需要在基礎(chǔ)護(hù)理之外提供更專業(yè)的護(hù)理，并與醫(yī)生合作實(shí)施診斷和治療計(jì)劃；由于老年人代謝的改變，治療不良反應(yīng)頻發(fā)，因此老年人的藥物治療需要得到嚴(yán)密的監(jiān)督以及病程的監(jiān)控，隨時(shí)調(diào)整藥物的劑量，同時(shí)飲食上需要得到專業(yè)的指導(dǎo)，在身體鍛煉方面也要有具體的指導(dǎo)[40-42]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合、多學(xué)科交叉是老年肌少癥治療的未來方向[43]。

中醫(yī)治療疾病的體系講究個(gè)體化施治，辨證分析病癥的模式非常符合老年病門診的治療原則[44-45]。由于目前中醫(yī)對于肌少癥的治療尚缺乏系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)，這就需要未來不斷探索中西醫(yī)結(jié)合治療肌少癥的方案，增加該領(lǐng)域的研究，為中西醫(yī)結(jié)合治療肌少癥增加更多的臨床實(shí)踐和治療經(jīng)驗(yàn)。

中西醫(yī)結(jié)合防治老年肌少癥的研究尚處于初級階段，建議以國家和地方老年中心為診療中心，拓寬該領(lǐng)域的臨床實(shí)踐，并通過不斷完善和修訂方案，結(jié)合中國肌少癥的實(shí)際情況，就老年肌少癥的中西醫(yī)結(jié)合診斷和干預(yù)制定專家共識，為肌少癥患者帶來希望。