孫 玲 卞漢生

安徽科源司法鑒定所，安徽 合肥 230000

足部跗骨共有7 塊，均屬于短骨，解剖形態(tài)上呈前、中、后3 個(gè)層次排列，前列包括內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨、外側(cè)楔骨、骰骨，中列為足舟骨，后列包括距骨、跟骨。其中，距骨與跟骨呈上下排列關(guān)系［1］。跗骨之間相互連接，參與人體下肢活動(dòng)和負(fù)重功能，包括踝關(guān)節(jié)、跗骨間關(guān)節(jié)、跗跖關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)是由脛骨和腓骨的遠(yuǎn)端與距骨上方的距骨滑車共同組成關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，由周圍韌帶構(gòu)成軟組織連接，使踝關(guān)節(jié)可以作背屈、跖屈運(yùn)動(dòng)。跗骨間關(guān)節(jié)包括：距跟關(guān)節(jié)（又稱距下關(guān)節(jié)）、距跟舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，跟骰關(guān)節(jié)又與距跟舟關(guān)節(jié)聯(lián)合構(gòu)成跗橫關(guān)節(jié)（又稱Chopart 關(guān)節(jié)）。跗骨間關(guān)節(jié)主要參與足內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)。跗跖關(guān)節(jié)（又稱Lisfranc 關(guān)節(jié)），由內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨、外側(cè)楔骨和骰骨與之前方5 塊跖骨組成，跗跖關(guān)節(jié)附平面關(guān)節(jié)，除內(nèi)側(cè)楔骨與第1 跖骨底部之間可有輕微的屈、伸運(yùn)動(dòng)外，其余第2 ～5 跖與跗骨之間僅可作輕微滑動(dòng)。跗骨與跖骨連接形成弓狀結(jié)構(gòu)，由周圍韌帶和肌腱共同參與構(gòu)成足弓，足弓在人體行走、跑跳過程中起彈性和緩沖震蕩作用，跗骨骨折主要會(huì)影響足弓結(jié)構(gòu)。在法醫(yī)學(xué)傷殘等級(jí)鑒定，足弓結(jié)構(gòu)破壞或跟骨骨折畸形愈合等均可鑒定傷殘。

一、材料與方法

經(jīng)分析筆者2021—2022 年度受理的98 例涉及足部跗骨骨折傷殘等級(jí)鑒定案例，受傷原因包括交通事故、高墜、意外砸傷和擠壓傷。筆者未對(duì)受傷人員的左右足進(jìn)行區(qū)分，也未對(duì)年齡、性別等進(jìn)行歸類，僅對(duì)受傷足部各跗骨骨折的數(shù)量、是否行手術(shù)治療、傷殘結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)為《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱《分級(jí)》）。

二、結(jié)果

（一）跗骨骨折統(tǒng)計(jì)

98 例跗骨骨折中累計(jì)骨折數(shù)為178 處（見表1），其中距骨骨折37 處（占比21%）、跟骨骨折48 處（占比27%）、足舟骨骨折25 處（占比14%）、骰骨骨折21 處（占比12%）、內(nèi)側(cè)楔骨骨折18 處（占比10%）、中間楔骨骨折12 處（占比7%）、外側(cè)楔骨骨折17 處（占比9%）（見圖1）。

表1 跗骨骨折部位情況統(tǒng)計(jì)

圖1 跗骨骨折比例

（二）跗骨骨折手術(shù)

178 處跗骨骨折中，累計(jì)行手術(shù)數(shù)70 處（手術(shù)占比39%），其中跟骨折行手術(shù)治療占比44.2%，比例最高；足舟骨骨折行手術(shù)治療比例最低，占2.8%。

（三）跗骨骨折與傷殘的關(guān)聯(lián)性

178 處跗骨骨折中，跟骨骨折最易達(dá)到《分級(jí)》規(guī)定的傷殘等級(jí)，其次為內(nèi)側(cè)楔骨骨折和距骨骨折（見圖2）。

圖2 各跗骨骨折與傷殘關(guān)系

三、跗骨骨折的傷殘鑒定要點(diǎn)

（一）明確損傷學(xué)基礎(chǔ)

1.影像學(xué)檢查

對(duì)于跗骨骨折，最為常見的影像學(xué)檢查措施是X 線、CT、MRI（核磁共振）。X 線檢查具有方便、快捷、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，但也存在對(duì)細(xì)微骨折檢出率低的缺點(diǎn)，一般用于傷后早期急診檢查。CT是目前最為理想的用于跗骨骨折檢查的影像學(xué)技術(shù)，通過調(diào)整窗位、窗寬、投攝角度和掃描層厚，可以將細(xì)微的骨折線檢出，對(duì)于確診跗骨骨折具有較高的應(yīng)用價(jià)值，后期還可通過對(duì)比雙側(cè)足部跗骨CT 檢查形態(tài)，結(jié)合3D 成像技術(shù)進(jìn)一步分析判斷是否符合畸形愈合。

MRI 適宜對(duì)軟組織損傷進(jìn)行檢查，也適用新舊損傷的判斷中。對(duì)于骨損傷一般進(jìn)行T1（縱向馳豫，又稱自旋—晶格馳豫）、T2（橫向馳豫，又稱自旋—自旋馳豫）、短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（short time inversion recovery，簡(jiǎn)稱STIR）成像檢查，法醫(yī)學(xué)工作中常用的是T1WI（T1 加權(quán)像）、T2WI（T2 加權(quán)像）、STIR。通過MRI 對(duì)跗骨骨折進(jìn)行檢查，新鮮骨折在急性期和亞急性期呈T1WI 低信號(hào)和T2WI 高信號(hào)，STIR 序列呈高信號(hào)；骨折嚴(yán)重時(shí)呈T1WI 高低混雜信號(hào)和T2WI 高信號(hào)，STIR 序列呈高信號(hào)。而陳舊性骨折在MRI中一般呈T1WI 呈高信號(hào)和T2WI 低信號(hào)，STIR序列無明顯高信號(hào)［2］。通過MRI 檢查不僅可以分析判斷骨折的新鮮陳舊性，還可以觀察足部韌帶、肌腱形態(tài)，進(jìn)一步分析判斷足弓軟組織部分的損害程度。

2.病歷資料

跗骨骨折的成傷機(jī)制多樣，傷后病歷資料中記載的體格檢查和?？茩z查內(nèi)容有助于分析判斷成傷機(jī)制。在一些因傷后早期僅行X 線檢查，但未能診斷出跗骨骨折的案件中，將多次影像學(xué)復(fù)查情況與傷后早期病歷資料內(nèi)容相結(jié)合，可綜合分析判斷外傷事件與損害結(jié)果的因果關(guān)系。

（二）鑒定時(shí)機(jī)

跗骨骨折的具體鑒定時(shí)機(jī)需要根據(jù)損害結(jié)果而確定。因跗骨骨折行截肢手術(shù)的，在傷后3 個(gè)月或截肢術(shù)后1 ～2 個(gè)月以上，無明顯繼發(fā)損傷的即可滿足鑒定時(shí)機(jī)的要求；以跟骨骨折畸形愈合評(píng)定傷殘的，且在傷后6 個(gè)月以上進(jìn)行鑒定；以足弓破壞評(píng)定傷殘的，原則上在傷后6 個(gè)月以上進(jìn)行影像學(xué)檢查測(cè)量足弓角，但如果跗骨有內(nèi)固定物存留且內(nèi)固定物可能影響足弓角測(cè)量的，應(yīng)當(dāng)在內(nèi)固定物取出術(shù)后再進(jìn)行兩個(gè)月以上的恢復(fù)之后，再行影像學(xué)檢查測(cè)量足弓角。

（三）傷殘等級(jí)結(jié)果確定

1.足弓破壞

跗骨骨折最常見的損害結(jié)果是遺留足弓破壞，通過X 線測(cè)量足弓是否在正常參考值范圍內(nèi)，或與健側(cè)對(duì)比是否存在明顯差異，以及維持足弓功能作用的肌肉、韌帶是否存在攣縮、毀損、缺失等嚴(yán)重?fù)p傷是認(rèn)定為《分級(jí)》中規(guī)定的足弓破壞的要求［3］。《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/T 0112-2021，以下簡(jiǎn)稱《影像規(guī)范》）第5.11 條款中對(duì)足弓破壞的認(rèn)定作出了具體要求，并在附錄A.6 中提供了足弓測(cè)量正常參考值，為法醫(yī)學(xué)傷殘等級(jí)鑒定中足弓破壞的評(píng)定提供了操作指導(dǎo)。

鑒定實(shí)踐中除了測(cè)量?jī)?nèi)側(cè)縱弓角、外側(cè)縱弓角、前弓角、后弓角外，還可以通過測(cè)量橫弓認(rèn)定足弓破壞。98 例跗骨骨折中，有1 例為內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨、第2 ～4 跖骨骨折，經(jīng)測(cè)量其內(nèi)側(cè)縱弓角、外側(cè)縱弓角、前弓角、后弓角均在正常參考值范圍內(nèi)，與健側(cè)各足弓角對(duì)比略有差異（差異未達(dá)10%），相關(guān)病歷材料及影像學(xué)檢查示此案為L(zhǎng)isfranc 損傷［4］，此損傷可遺留長(zhǎng)期足部疼痛和功能損害［5］，但影像學(xué)檢查可以未見足弓角異常。此案被鑒定人存在Lisfranc 損傷，具有導(dǎo)致橫弓破壞的損傷學(xué)基礎(chǔ)，并可以影響其生活工作質(zhì)量［6］。后要求其拍攝負(fù)重位CT，經(jīng)測(cè)量橫弓高度，其傷側(cè)橫弓最高點(diǎn)較健側(cè)喪失10%以上，可以認(rèn)定為橫弓破壞，最終依據(jù)《分級(jí)》第5.10.6.18）條款規(guī)定鑒定為十級(jí)。

2.跟骨畸形愈合

一般情況下，判斷可通過進(jìn)行雙側(cè)跟骨CT 檢查對(duì)比，分析判斷是否存在跟骨骨折畸形愈合?！队跋褚?guī)范》第5.12.2 條款規(guī)定，跟骨骨折后遺留跟骨外側(cè)緣膨隆、距下關(guān)節(jié)不平整、距骨相對(duì)踝關(guān)節(jié)發(fā)生傾斜等也可視為跟骨骨折畸形愈合。因此，傷后早期對(duì)跟骨骨折的影像學(xué)檢驗(yàn)應(yīng)包括骨折線是否累及距下關(guān)節(jié)面的觀察，如骨折線累及距下關(guān)節(jié)面，后期復(fù)查時(shí)應(yīng)對(duì)比觀察是否遺留距下關(guān)節(jié)面不平整。如跟骨骨折造成距下關(guān)節(jié)不平整，無論是否有其他形態(tài)學(xué)上的畸形異常，均可視為跟骨畸形愈合。跟骨畸形愈合與足弓破壞并存的，依據(jù)《分級(jí)》第6.1 條款規(guī)定，以傷殘等級(jí)高者作為最終殘疾等級(jí)。

3.跗骨缺失

依據(jù)《分級(jí)》表C.8 之規(guī)定，缺失至第1 ～5跖骨近1/3 水平位置時(shí)，一足總?cè)笔Х种颠_(dá)50 分；當(dāng)跖骨缺失至跖跗關(guān)節(jié)（即第1 ～5 跖骨完全喪失）時(shí)，一足總?cè)笔Х种颠_(dá)75 分。因此，一足跗骨缺失（跖骨完全缺失）時(shí)，無論缺失任一或幾塊跗骨，其結(jié)果均為《分級(jí)》第5.7.6.7）條款規(guī)定的七級(jí)傷殘。對(duì)于一些嚴(yán)重的糖尿病患者，還應(yīng)考慮其截肢（跗骨缺失）與自身疾病的因果關(guān)系。

四、結(jié)語

跗骨骨折中最為常見的是跟骨骨折，骨折后最易達(dá)到傷殘的也是跟骨骨折，故鑒定實(shí)踐中應(yīng)認(rèn)真觀察被鑒定人傷后早期及后期影像學(xué)資料，特別要注意《影像規(guī)范》中可視為跟骨畸形愈合的條款。單純足舟骨、骰骨、中間楔骨骨折一般不會(huì)造成骨性足弓破壞，對(duì)于多發(fā)楔骨骨折伴跖骨骨折的損傷，雖然沒有造成常規(guī)內(nèi)側(cè)縱弓角、外側(cè)縱弓角、前弓角的破壞，應(yīng)進(jìn)一步行橫弓測(cè)量，特別是明確診斷為L(zhǎng)isfranc 損傷的案件。由于目前國(guó)內(nèi)具有負(fù)重位足部CT 測(cè)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，鑒定實(shí)踐中，需對(duì)影像復(fù)查難度、補(bǔ)充材料時(shí)間等情況向委托方和當(dāng)事人進(jìn)行告知，避免因鑒定引發(fā)的糾紛。