溫立潔 楊玻

男性尿失禁主要危險(xiǎn)因素包括前列腺手術(shù)、高齡、臥床、尿路炎癥、糖尿病、認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)源性疾病等。長期尿失禁增加病人的心理負(fù)擔(dān),容易導(dǎo)致焦慮和抑郁,嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量,85歲以上男性人群尿失禁的發(fā)生率高達(dá)32%。男性尿失禁類型主要包括壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)和混合性尿失禁。良性前列腺增生導(dǎo)致尿路梗阻后可引起逼尿肌的過度活動(dòng),誘發(fā)急迫性尿失禁。醫(yī)源性損傷或尿道外括約肌松弛是前列腺疾病術(shù)后壓力性尿失禁的常見因素。因此,針對(duì)男性尿失禁需進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。根治性前列腺切除術(shù)、前列腺放療及良性前列腺增生手術(shù)治療后的尿失禁被稱作前列腺疾病治療后相關(guān)尿失禁,也是男性尿失禁最常見的原因。本文總結(jié)前列腺疾病治療后尿失禁相關(guān)的預(yù)防及治療,探索前列腺疾病治療后尿失禁的病理生理學(xué)機(jī)制以及有效的預(yù)防措施,介紹男性壓力性尿失禁的手術(shù)干預(yù)手段,包括人工尿道括約肌植入以及男性尿道吊帶植入治療。

一、男性尿失禁的病因?qū)W

1.根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy,RP):RP是前列腺癌的重要手術(shù)治療手段,高齡、非血管神經(jīng)束保留術(shù)式以及吻合口狹窄是前列腺根治性切除術(shù)后尿失禁發(fā)生的危險(xiǎn)因素[1]。前列腺癌根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁大部分為壓力性尿失禁,同時(shí)也可以出現(xiàn)急迫性尿失禁。根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁主要由術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)和盆底神經(jīng)相關(guān)改變引起,由于術(shù)后括約肌功能不全導(dǎo)致前列腺根治術(shù)后發(fā)生壓力性尿失禁的比例占40%～92%[2]。大部分病人在術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)可以恢復(fù)尿控。因此,目前認(rèn)為前列腺根治術(shù)后尿失禁的發(fā)生主要原因是損傷了括約肌的支配神經(jīng)和支持結(jié)構(gòu),并不是括約肌的直接損傷。有研究顯示,膜部尿道保留長度>12mm與前列腺根治性切除術(shù)后尿控明顯相關(guān)[3]。

前列腺根治性切除術(shù)后可以出現(xiàn)由逼尿肌過度活動(dòng)(detrusor overactivity, DO)導(dǎo)致的急迫性尿失禁。Groutz等[4]研究發(fā)現(xiàn),前列腺根治性切除術(shù)后逼尿肌過度活動(dòng)的發(fā)生率高達(dá)34%,但是僅有7%的尿失禁病人是由逼尿肌過度活動(dòng)獨(dú)立因素導(dǎo)致。Thirucheivam等[5]綜述顯示,根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁病人的尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示,逼尿肌過度活動(dòng)的發(fā)生率2%～63%?？傮w上,對(duì)于前列腺根治性切除術(shù)后尿失禁需要評(píng)估區(qū)分壓力性尿失禁與急迫性尿失禁,以便給與針對(duì)性治療。

2.前列腺放療:前列腺放療可以對(duì)膀胱和直腸帶來損傷,導(dǎo)致長期的組織壞死和功能異常。病理上,放療導(dǎo)致的DNA損傷可以引起長期的炎癥、動(dòng)脈內(nèi)膜炎、尿路上皮增生、膠原沉積和成纖維細(xì)胞浸潤。放療后引起的膀胱炎癥可以誘發(fā)疼痛,表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)。Hoffman等[6]研究發(fā)現(xiàn),因前列腺癌接受盆腔放療的病人比未接受放療的病人更容易出現(xiàn)逼尿肌過度活動(dòng)(70% vs 38%),同時(shí),膀胱最大容量也變小(253 ml vs 307 ml)。因此,未經(jīng)手術(shù)治療的前列腺放療后尿失禁需要考慮存在逼尿肌過度活動(dòng)的可能性。

3.良性前列腺增生手術(shù):尿失禁是良性前列腺增生術(shù)后常見的并發(fā)癥,Rassweiler等[7]發(fā)現(xiàn),經(jīng)尿道前列腺電切(transurethral sesection of the prostate, TURP)術(shù)后約30%～40%的病人會(huì)出現(xiàn)短暫性壓力性尿失禁,但是長期壓力性尿失禁的發(fā)生率卻低于0.5%。鈥激光前列腺剜除術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)尿失禁,Cho等[8]報(bào)道術(shù)后早期尿失禁的發(fā)生率約為10%,但是術(shù)后12個(gè)月時(shí)降至1%。有報(bào)道稱等離子前列腺剜除術(shù)(transurethral bipolar plasmakinetic enucleation of the prostate ,PKEP)術(shù)后短暫性尿失禁的發(fā)生率為23.8%～35%,保留前列腺前葉的前列腺剜除術(shù)可以進(jìn)一步降低術(shù)后的短暫性尿失禁[9]。良性前列腺增生手術(shù)后壓力性尿失禁主要?dú)w因于尿道外括約肌的直接損傷或支配尿道外括約肌的神經(jīng)的損傷,也可以出現(xiàn)逼尿肌過度活動(dòng)導(dǎo)致的急迫性尿失禁。

二、前列腺治療后尿失禁的預(yù)防

前列腺治療后尿失禁的預(yù)防主要包括盆底肌訓(xùn)練和前列腺手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)。2023年歐洲泌尿外科指南推薦,在前列腺根治性切除術(shù)前進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示,術(shù)前盆底肌訓(xùn)練可以降低36%的術(shù)后3個(gè)月時(shí)尿失禁發(fā)生率[10]。Milios等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,擬行根治性前列腺切除術(shù)的病人在術(shù)前5周進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練,分為加強(qiáng)組(每天提肛收縮120次)和常規(guī)組(每天提肛收縮30次),結(jié)果顯示,加強(qiáng)組術(shù)后尿控恢復(fù)時(shí)間短,同時(shí)24小時(shí)尿墊實(shí)驗(yàn)漏尿量更少。但是,另外一項(xiàng)經(jīng)鈥激光前列腺剜除術(shù)病人術(shù)前給予盆底肌治療后,術(shù)后更早的恢復(fù)尿控[12]。

前列腺根治性切除術(shù)技術(shù)的改進(jìn)進(jìn)一步降低了術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。Sridhar等[13]的研究發(fā)現(xiàn),與術(shù)后尿控相關(guān)的手術(shù)相關(guān)因素包括保留膀胱頸、保留血管神經(jīng)束、背深靜脈復(fù)合體非燒灼手段分離、尿道外括約肌支撐結(jié)構(gòu)的保留、保留膜部尿道和解剖性的前/后路重建。Phuken等[14]最近的綜述顯示,保留恥骨后間隙(Retzius間隙)與傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)相比,術(shù)后尿控率更高,恢復(fù)至尿控的時(shí)間更短。有系統(tǒng)綜述顯示,尿道黏膜預(yù)離斷對(duì)于術(shù)后短期、中期及長期尿失禁均無明顯影響[15]。但是,也有小樣本回顧性研究顯示,在經(jīng)尿道前列腺剜除過程中保留前葉可以提高短期尿控率[9]。

三、男性尿失禁病人的評(píng)估

首先需要收集病人的病史并給與詳細(xì)的體格檢查,目前有多種可以區(qū)分不同類型尿失禁的問卷。尿失禁國際咨詢問卷-尿失禁簡表(international consultation on incontinence questionnaire-urinary incontinence short form, ICIQ-UI SF)和密歇根尿失禁癥狀指數(shù)(michigan incontinence symptom index, M-ISI)都可用來記錄誘發(fā)尿失禁的事件和癥狀。另外一個(gè)重要的記錄液體攝入量和漏尿/癥狀時(shí)間點(diǎn)的工具是排尿日記。記錄使用尿墊的類型、頻率和濕潤程度可以粗略評(píng)估漏尿量。通過Valsalva動(dòng)作或咳嗽做壓力誘發(fā)實(shí)驗(yàn)可驗(yàn)證壓力性尿失禁的存在。男性壓力性尿失禁分級(jí)量表(computerized medical imaging and graphics,MSGIS)可以用于評(píng)估尿失禁嚴(yán)重程度,Yi等[16]研究發(fā)現(xiàn),因壓力性尿失禁尋求手術(shù)治療的病人群體中,MSGIS評(píng)分與24小時(shí)尿墊實(shí)驗(yàn)重量相關(guān)性良好。24小時(shí)尿墊實(shí)驗(yàn)可以為每天的漏尿量提供最客觀的依據(jù),但是尿墊數(shù)量因?yàn)榭赡苁艿侥挲g和活動(dòng)程度的影響而無法準(zhǔn)確評(píng)估漏尿量。正規(guī)的24小時(shí)尿墊實(shí)驗(yàn)過程復(fù)雜,因而難于操作。ICIQ-UI SF與尿墊數(shù)量和24小時(shí)尿墊實(shí)驗(yàn)相關(guān)性良好,可用于長期隨訪的評(píng)估。

2019年的AUA/SUFU推薦尿道膀胱鏡檢查來除外膀胱和尿道的病變,同時(shí)更好地評(píng)估病人的解剖狀態(tài)。尿道狹窄或者RP術(shù)后膀胱尿道吻合口狹窄可以通過尿道膀胱鏡確定,并且指導(dǎo)進(jìn)一步的分步治療策略。如果考慮病人存在膀胱功能障礙或者診斷不明確,可以考慮行尿動(dòng)力學(xué)檢查。

四、男性尿失禁的非手術(shù)治療

1.盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training,PFMT):應(yīng)該向RP術(shù)后病人提供盆底肌訓(xùn)練以縮短尿控恢復(fù)時(shí)間。Fernandez等[17]納入8個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析發(fā)現(xiàn),與無治療組比較,每天3組10次收縮方案的盆底肌訓(xùn)練可以提高短期和長期的尿控率。針對(duì)于TURP來說,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示,術(shù)后存在尿失禁的病人給予盆底肌訓(xùn)練后可以縮短病人短期恢復(fù)尿控的時(shí)間,但是在術(shù)后12個(gè)月時(shí)與對(duì)照組相比,尿失禁的發(fā)生率并無差異[18]。

2.盆底磁刺激(Extracorporeal Magnetic Stimulation):盆底磁刺激在女性壓力性尿失禁中的應(yīng)用更為廣泛,且療效確切。對(duì)于男性病人來說,也有小樣本研究顯示,盆底磁刺激對(duì)于RP術(shù)后尿失禁的治療效果要優(yōu)于盆底肌訓(xùn)練[19-20]。

五、男性尿失禁的手術(shù)治療

RP術(shù)后尿失禁病人需要進(jìn)行評(píng)估以除外急迫性尿失禁。針對(duì)于壓力性尿失禁的手術(shù)治療方法對(duì)于急迫性尿失禁無效,因此,如果不針對(duì)于急迫性尿失禁給與處理,將嚴(yán)重影響手術(shù)的效果。如果合并急迫性尿失禁,需依據(jù)指南給與針對(duì)性治療,包括行為調(diào)整、藥物治療和手術(shù)干預(yù)等。

對(duì)于壓力性尿失禁占主要因素的前列腺疾病治療后尿失禁病人,可以最早在術(shù)后6個(gè)月給與手術(shù)治療。最重要的是在相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)上評(píng)估病人是處于恢復(fù)期還是疾病穩(wěn)定期。在術(shù)后12個(gè)月的時(shí)候如果病人仍然無改善,建議在排除禁忌證的情況下提供手術(shù)干預(yù)。

1.人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter, AUS):AUS是男性壓力性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)治療方式,該治療裝置包括壓力調(diào)節(jié)水囊、液體灌注尿道袖套和灌注泵。在AUS植入過程中,病人取截石位,常規(guī)消毒,手術(shù)前需行尿道膀胱鏡檢查,除外尿道狹窄或膀胱尿道吻合口狹窄等疾病。仔細(xì)分離并暴露球部尿道,測量球部尿道周徑并據(jù)此選擇合適的袖套型號(hào)。對(duì)于存在前期AUS植入后導(dǎo)致的尿道萎縮、盆腔放療后的尿道侵蝕等情況,需要考慮植入雙袖套或經(jīng)海綿體的袖套植入等措施,尤其是選擇合適的袖套大小,以期達(dá)到滿意的治療效果。袖套放置后,將壓力調(diào)節(jié)水囊內(nèi)灌注23 ml無菌鹽水,壓力通常維持在61～70 cmH2O,放置于Retzius間隙,最后將灌注泵放置在陰囊肉膜下。AUS的治療效果已經(jīng)得到了驗(yàn)證,AMS800(波科公司)最為常用,Linder等[21]在2015年發(fā)表的納入1 083例病人的單中心研究結(jié)果顯示,平均隨訪時(shí)間4.1年時(shí)有59%的病例每天使用0～1個(gè)尿墊,術(shù)后滿意度高達(dá)94%。Van der 等[22]的系統(tǒng)綜述納入了12個(gè)研究,結(jié)果顯示,61%～100%的病人尿墊使用量在0～1個(gè),4%～86%的病人達(dá)到尿墊完全干爽的效果。對(duì)于不同嚴(yán)重程度的壓力性尿失禁,AUS的有效性和效果持續(xù)時(shí)間均得到了驗(yàn)證。

2.男性尿道吊帶(male slings):男性尿道吊帶植入用于治療男性壓力性尿失禁最早出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代,隨著吊帶設(shè)計(jì)和材料的不斷改進(jìn),并發(fā)癥發(fā)生率的不斷降低,病人滿意度的不斷提高,目前的應(yīng)用也越來越普遍。男性吊帶的生理學(xué)功能是通過壓迫尿道或改變尿道解剖學(xué)位置來增加尿道阻力而完成控尿功能。但是,前提必須是保證不增加正常排尿的阻力。目前尿道吊帶主要包括骨錨式固定吊帶、經(jīng)閉孔吊帶、可調(diào)節(jié)吊帶和二次吊帶。目前研究最深入的是經(jīng)閉孔吊帶(AdVance, 波科公司)。Collado等[23]評(píng)估了AdVance和AdVance XP吊帶用于治療輕-中度壓力性尿失禁(24小時(shí)尿墊重量<400 ml)病人的長期效果。共納入94例病人,平均隨訪時(shí)間49個(gè)月,總體治愈率(不使用尿墊)可達(dá)77%。膀胱容量小和逼尿肌過度活動(dòng)是手術(shù)失敗的相關(guān)預(yù)測因素。Ye等[24]的一篇納入7個(gè)關(guān)于AdVance吊帶的治療效果和并發(fā)癥研究的綜述中提到,急性尿潴留的發(fā)生率為0.6%～15%,會(huì)陰部疼痛發(fā)生率為0.8%～50%,血腫的發(fā)生率為0.75～3.2%。總體上來說,男性尿道吊帶植入后的并發(fā)癥是可逆的,不應(yīng)該成為男性吊帶植入后的顧慮而延遲或拒絕手術(shù)治療。

3.AUS與男性尿道吊帶的對(duì)比:對(duì)于輕-中度男性壓力性尿失禁病人來說,如何在AUS和吊帶植入二者之間做選擇是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問題。2019 AUA/SUFU指南中二者處于同等推薦等級(jí),但是,在具體選擇過程中還是應(yīng)該考慮一些病人的特定因素。Raup等[25]的研究發(fā)現(xiàn),存在認(rèn)知障礙和雙手靈活性下降是獨(dú)立于年齡之外的影響AUS手術(shù)效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,這類病人選擇吊帶植入會(huì)獲得更理想的治療效果。術(shù)前需結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果選擇不同的術(shù)式,有研究顯示,術(shù)前存在逼尿肌過度活動(dòng)的病人會(huì)影響吊帶植入的術(shù)后治療效果。需謹(jǐn)慎對(duì)待既往接受過手術(shù)治療的二次尋求治療的病人。Ajay等[26]的綜述納入了61例既往接受過吊帶治療失敗的病人,二次接受AUS治療的失敗率為6%,而二次吊帶治療的手術(shù)失敗率高達(dá)55%。同樣的,Lentz等分析29例既往接受吊帶植入失敗后二次AUS植入的病人數(shù)據(jù),術(shù)后3個(gè)月時(shí)每天使用0～1個(gè)尿墊的病人比例為96%,與單次接受AUS治療的病人術(shù)后效果接近。因此,對(duì)于初次AUS或吊帶植入失敗的病人,二次手術(shù)應(yīng)推薦AUS。

4.可調(diào)節(jié)球囊:可調(diào)節(jié)球囊是通過經(jīng)會(huì)陰的方式將兩個(gè)球囊置于膀胱頸兩側(cè),與其相連接的可調(diào)節(jié)閥門至于陰囊內(nèi),可調(diào)節(jié)球囊與AUS或男性吊帶的不同之處在于非尿道環(huán)繞。輕度壓力性尿失禁病人可選擇可調(diào)節(jié)球囊植入治療,既往無放療病史病人效果更佳。最近一項(xiàng)納入1 264例病人的系統(tǒng)綜述和薈萃分析結(jié)果顯示,平均隨訪3.6年后,病人每日平均尿墊使用量由4塊降至1.1塊[27]。

5.尿道填充物:尿道填充物注射是治療男性壓力性尿失禁的一種微創(chuàng)治療手段,可使用的填充物包括膠原、硅膠及聚二甲基硅氧烷等。尿道填充物注射具有相對(duì)微創(chuàng)的特點(diǎn),但也存在有效率低、二次手術(shù)率高和治愈率低的缺點(diǎn)。對(duì)于拒絕行AUS或男性吊帶植入的病人,也是一個(gè)可選擇的治療手段。

六、小結(jié)

前列腺疾病治療后尿失禁較為常見且嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。對(duì)于此類病人,需要仔細(xì)分析病人的漏尿情況以及與漏尿相關(guān)的其他癥狀。前列腺根治術(shù)后、前列腺放療術(shù)后以及良性前列腺增生術(shù)后的壓力性尿失禁、急迫性尿失禁以及混合型尿失禁較為常見。需要嚴(yán)格區(qū)分不同類型的尿失禁,以便給與更針對(duì)性的治療。ICIQ-UI SF以及M-ISI是便于在門診評(píng)估病人尿失禁的量表,應(yīng)用作為重要評(píng)估工具使用。

RP術(shù)后壓力性尿失禁占男性尿失禁中的絕大數(shù)。手術(shù)技術(shù)的提高大大降低了術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生,但仍不可避免。盆底肌訓(xùn)練對(duì)于男性壓力性尿失禁的預(yù)防和治療有很大的幫助,但是仍需要更多的研究來確定具體的治療開始時(shí)間點(diǎn)以及治療方案。AUS和男性尿道吊帶仍然是男性壓力性尿失禁最常用的手術(shù)治療手段。長期的研究數(shù)據(jù)顯示,AUS仍然是男性壓力性尿失禁的黃金標(biāo)準(zhǔn)治療手段,不管病人尿失禁嚴(yán)重程度、膀胱的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、既往是否做過放療或是二次手術(shù)。術(shù)前應(yīng)綜合評(píng)估任何可能影響術(shù)后治療效果的潛在危險(xiǎn)因素。