沈華清 王東方 尹恩志 廖憶劉

嚴(yán)重下肢開(kāi)放性損傷治療中創(chuàng)面修復(fù)是重要一環(huán),缺少及時(shí)有效的治療手段可造成重度感染等。新型敷料、VSD、PRP等新技術(shù)在下肢創(chuàng)面修復(fù)上取得了良好的效果。為此,本文就下肢開(kāi)放性損傷中創(chuàng)面修復(fù)方式的研究進(jìn)展展開(kāi)綜述,以期為臨床嚴(yán)重下肢損傷的治療提供參考。

一、下肢開(kāi)放性軟組織損傷修復(fù)原則

總的治療原則從“修復(fù)重建階梯”逐漸轉(zhuǎn)化為“修復(fù)重建電梯”理論。兩者都包含創(chuàng)面修復(fù)的理念,而后者更強(qiáng)調(diào)功能預(yù)后與美觀效果,它體現(xiàn)為:許多下肢開(kāi)放性損傷創(chuàng)面的治療可以用頂層階梯-復(fù)合組織皮瓣、穿支皮瓣等的方法。實(shí)際在臨床中,應(yīng)結(jié)合患者本身病情和修復(fù)期望、術(shù)者自身能力等多方面考慮,貫徹更小的代價(jià)達(dá)到更好治療效果的觀念,采取合適的修復(fù)方法。

二、不同創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

1.新型敷料:傳統(tǒng)敷料如棉墊等在換藥過(guò)程中存在抗菌能力差、透氣性不夠、止血效果有限等缺點(diǎn),尤其是敷料可能與傷口黏連,導(dǎo)致更換敷料過(guò)程中出現(xiàn)二次損傷。因此,新型敷料如殼聚糖類(lèi)(包括納米纖維膜、水凝膠、海綿敷料)、海藻酸鹽纖維等應(yīng)運(yùn)而生。殼聚糖[1]是具有良好生物相容性、生物可降解性的天然高分子生物材料,在傷口愈合的不同階段起到促凝止血、促進(jìn)血管生成、防止疤痕形成、抑制細(xì)菌感染等作用,可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)敷料在治療中的不足。李陽(yáng)勇[2]等用殼聚糖敷料應(yīng)用于下肢靜脈性潰瘍傷口,創(chuàng)面愈合速度更快,同時(shí)換藥次數(shù)減少。而海藻酸是一種線(xiàn)性聚陰離子性多聚糖,海藻酸鹽纖維同樣具有優(yōu)秀的生物相容性、生物可降解性、透氧性和抑菌性,同時(shí)也具有強(qiáng)吸液性[3]。目前還需要更多的研究來(lái)幫助海藻酸在臨床廣泛應(yīng)用。

2.VSD

(1) 作用機(jī)制: 加快血流速度,改善血流灌注。(二)減輕細(xì)菌感染。(三)加快肉芽組織生長(zhǎng)。(四)調(diào)整炎癥因子表達(dá),影響炎癥反應(yīng)。

(2)應(yīng)用:顧翠霞等[4]將局部氧療與VSD結(jié)合用于治療,患者創(chuàng)面愈合情況得到明顯改善,且氧療濃度越高,療效越好,但是是否使用氧療并不影響不良反應(yīng)發(fā)生情況。類(lèi)似,李晴[5]等將自體皮膚回植聯(lián)合VSD用于下肢大面積撕脫傷,負(fù)壓技術(shù)能充分引流,減輕感染,促進(jìn)血管生成,特別是可以促進(jìn)回植皮片與創(chuàng)面緊密接觸,相較于傳統(tǒng)打包加壓,更便于檢測(cè)創(chuàng)面情況,更有利于皮片存活。另一方面,面對(duì)一些復(fù)雜傷口時(shí),研究發(fā)現(xiàn),生長(zhǎng)因子與VSD的聯(lián)用可以達(dá)到更好的療效。林頡[6]將VSD聯(lián)合表皮生長(zhǎng)因子用于軟組織損傷治療,發(fā)現(xiàn)相對(duì)于這兩者的單獨(dú)應(yīng)用,聯(lián)合應(yīng)用更能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,改善創(chuàng)面愈合情況,表皮生長(zhǎng)因子可以促進(jìn)肉芽組織增生,改善負(fù)壓技術(shù)應(yīng)用后創(chuàng)面美觀度不足的問(wèn)題。陳肖等[7]將VSD聯(lián)用金因肽治療難愈性創(chuàng)面,治療后患者疼痛程度、美觀滿(mǎn)意度均有顯著改善,且創(chuàng)面組織相關(guān)生長(zhǎng)因子水平更高,說(shuō)明兩者聯(lián)用后會(huì)促進(jìn)其他生長(zhǎng)因子的分泌,使多種生長(zhǎng)因子共同作用于創(chuàng)面,提升疾病的治療效果。

(3)負(fù)壓值設(shè)置:目前對(duì)于負(fù)壓值的范圍并沒(méi)有明確的規(guī)定,需要根據(jù)具體的情況設(shè)置。謝振興等[8]發(fā)現(xiàn)在-250 mmHg下,豬背創(chuàng)面的血流速度比紗布組增加了60%,同時(shí)創(chuàng)面愈合速度最快,細(xì)菌數(shù)量最少。而竇茗瀚[9]的實(shí)驗(yàn)證實(shí):-125 mmHg吸引10分鐘,-50 mmHg吸引2分鐘的脈沖式負(fù)壓較于持續(xù)吸引有更好的療效。同時(shí),在我們的觀察中,發(fā)現(xiàn)臨床中對(duì)于下肢大面積損傷的患者,大面積負(fù)壓封閉引流裝置覆蓋可能造成束肢效應(yīng)的發(fā)生,影響局部血液循環(huán)甚至導(dǎo)致缺血壞死,而實(shí)行間斷負(fù)壓吸引的脈沖式負(fù)壓裝置可能對(duì)此有所改善。另一方面,脈沖式負(fù)壓較于傳統(tǒng)連續(xù)式負(fù)壓,更能促進(jìn)生長(zhǎng)因子的表達(dá),減輕炎癥反應(yīng),并加速肉芽組織的形成,因此,在創(chuàng)面修復(fù)中可能發(fā)揮更好的療效。然而,脈沖式負(fù)壓裝置對(duì)于下肢損傷的治療效果,以及不同參數(shù)值對(duì)于治療效果的影響,有待于進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究予以驗(yàn)證。

3.PRP:PRP源于自身全血,含有豐富的生長(zhǎng)因子、大量白細(xì)胞以及黏附分子等物質(zhì),在感染性難愈性創(chuàng)面治療上發(fā)揮了重要作用。血小板α顆粒激活后會(huì)大量釋放血小板衍生生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β等,促進(jìn)細(xì)胞增殖分化,誘導(dǎo)血管增生,改善愈合情況。此外,中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及血小板殺菌蛋白的存在使其具有優(yōu)秀的抗感染效果。黏附因子包括纖連蛋白、纖維蛋白、玻連蛋白三類(lèi),起到提供修復(fù)支架、防止細(xì)胞流失、促進(jìn)血栓形成和止血的作用。李紅普等[10]發(fā)現(xiàn),PRP技術(shù)與VSD結(jié)合加快了創(chuàng)面愈合,減輕了感染,推測(cè)兩者聯(lián)用可以為創(chuàng)面提供更強(qiáng)的細(xì)菌屏障,并可以減少生長(zhǎng)因子的水解,達(dá)到1+1>2的效果。然而,目前富血小板血漿的制備仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),不同制備方法與成分的富血小板血漿的療效是有差異的,未來(lái)需要更多的研究來(lái)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化方案的建立。

4．皮膚牽張術(shù):皮膚牽張術(shù)最早源于Barrer等發(fā)明的固定橋裝置,通過(guò)拉攏缺口兩側(cè)皮膚最終實(shí)現(xiàn)傷口閉合。它的應(yīng)用決定于皮膚的生物學(xué)特性,即應(yīng)力松弛性與機(jī)械伸展性,并依賴(lài)于張力-應(yīng)力法則。 優(yōu)點(diǎn)主要包括:操作簡(jiǎn)單、外形美觀、減輕二次疼痛等。Lei[11]等接診了一例下肢爆炸傷患者,傷口面積達(dá)40cm×35cm,治療過(guò)程中使用3個(gè)皮膚拉伸裝置,每拉伸4分鐘放松1分鐘,傷口于3個(gè)月完全愈合,拉伸裝置通過(guò)在傷口邊緣重復(fù)進(jìn)行間歇拉伸,幫助傷口閉合。然而,由于下肢大面積開(kāi)放性軟組織損傷常伴隨有骨外露,被限制皮膚牽張術(shù)的使用。

5.植皮技術(shù):常用的植皮技術(shù)包括傳統(tǒng)全厚、斷層皮片移植等,目前網(wǎng)狀移植技術(shù)與微型皮片移植技術(shù)應(yīng)用較多。網(wǎng)狀植皮技術(shù)可以減輕供區(qū)取皮損傷、抑制瘢痕形成,網(wǎng)格間隙還可以引流血腫和血清腫,減少感染風(fēng)險(xiǎn)。何志勇等[12]將網(wǎng)狀植皮技術(shù)與PRP技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于大面積創(chuàng)面,取得了良好療效。然而網(wǎng)狀植皮對(duì)供皮區(qū)有一定的要求,對(duì)細(xì)菌感染耐受力差,且網(wǎng)格狀設(shè)計(jì)可能導(dǎo)致大量水、電解質(zhì)丟失。而微型皮片移植技術(shù)因其對(duì)自體皮膚高利用率而受到關(guān)注,它包括點(diǎn)狀皮片移植術(shù)、MEEK植皮術(shù)、自體異體混合植皮術(shù)等。點(diǎn)狀皮片移植術(shù)[13]操作簡(jiǎn)單,皮片空隙縮小,引流效果更強(qiáng),存活率高,但是創(chuàng)面美觀效果不足,供區(qū)難以愈合。MEEK植皮術(shù)擴(kuò)展比大、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)面愈合快,可用于大面積皮膚軟組織損傷清創(chuàng)后的新鮮創(chuàng)面[14],近期在大面積燒傷救治中與負(fù)壓技術(shù)聯(lián)用,起到良好療效。但是MEEK技術(shù)需要有掌握專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員操作配套的器械設(shè)備,因而目前難以推廣。自體異體混合植皮術(shù)所需供皮較少,感染率低,移植成活率高,但是常需要多次手術(shù),增加患者負(fù)擔(dān)。

6.皮瓣:皮瓣由來(lái)已久,包括任意皮瓣、軸型皮瓣等。近來(lái),穿支皮瓣、復(fù)合組織瓣等被更多應(yīng)用于下肢嚴(yán)重開(kāi)放性損傷治療。最近的研究[15]提供了下肢重建中穿支皮瓣的選擇方法,基于患者體位、覆蓋面積、皮瓣厚度、皮瓣成分、血管蒂長(zhǎng)度,綜合患者本身情況、供區(qū)并發(fā)癥等因素,綜合判斷,最終選擇合適的皮瓣。比如,股前外側(cè)穿支皮瓣更適用于患者取仰臥位、需要長(zhǎng)血管蒂的場(chǎng)合,它可以與其他成分組合并且調(diào)整厚度與覆蓋面積。 旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣更適合患者取仰臥位,所需皮瓣厚度淺、短血管蒂的場(chǎng)合。腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣傾向于患者取仰臥位,需要覆蓋大面積創(chuàng)面、厚皮瓣、長(zhǎng)血管蒂的場(chǎng)合。而復(fù)合組織瓣可包含骨與皮瓣,還可以攜帶肌肉組織,所以在涉及骨缺損的下肢復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)中起到非常好的療效。

(1)股前外側(cè)穿支皮瓣:股前外側(cè)穿支皮瓣基于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支,其主要優(yōu)點(diǎn)有供區(qū)部位隱蔽、易于采集、供體部位并發(fā)癥少、覆蓋面積大等。它單穿支皮瓣覆蓋面積可達(dá)25 cm×15 cm,包含穿支數(shù)量與皮瓣覆蓋面積成正相關(guān),面積最高可達(dá)400 cm2。而當(dāng)因?yàn)檠茏儺惖榷喾N因素難以采集2個(gè)以上不同穿支時(shí),為了延長(zhǎng)皮瓣使用面積,同時(shí)減少皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生,Kim等[16]提出使用延伸的股前外側(cè)皮瓣,它需要保留穿支周?chē)^大的肌肉和深筋膜。在采集大面積皮瓣時(shí),供區(qū)愈合情況需要關(guān)注。供區(qū)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率在11%～21.3%,其中傷口裂開(kāi)、血清腫、血腫較為常見(jiàn)[16]。

(2)腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣:腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣血供主要來(lái)自髂外動(dòng)脈,穿支分布在平臍4 cm×4 cm范圍內(nèi)。近來(lái),因具有血管蒂長(zhǎng)、解剖變異少、穿支口徑大、可切取面積大、供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn),腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣在下肢創(chuàng)面修復(fù)中起到重要作用。Zhou等[17]面對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)竺娣e軟組織損傷,切取攜帶1～2條血管蒂的橫向腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣,術(shù)后患者下肢軟組織愈合良好,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意且供區(qū)可以瘢痕愈合。劉東等[18]發(fā)現(xiàn)在切取腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣時(shí),它位置更隱蔽,且會(huì)丟失一部分腹部皮膚和脂肪,起到類(lèi)似的“減肥”效果。然而,因?yàn)槔唛g神經(jīng)感覺(jué)支未攜帶至受區(qū),會(huì)造成術(shù)后感覺(jué)缺失[19],同時(shí),對(duì)腹直肌的破壞也會(huì)影響腹壁強(qiáng)度,甚至導(dǎo)致疝氣的發(fā)生。研究表明,采集多個(gè)穿支或者外側(cè)穿支,較一個(gè)穿支或者內(nèi)側(cè)穿支而言,疝氣發(fā)生率更高[20]。

(3)旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣:旋髂淺動(dòng)脈源于股動(dòng)脈,包含淺、深兩條分支。它的優(yōu)點(diǎn)如下:1、供區(qū)隱蔽,且寬度在10 cm以?xún)?nèi)可直接縫合。2、皮瓣薄而柔軟,彈性好,外觀效果滿(mǎn)意。3、血管解剖位置恒定,便于操作。Li等[21]等術(shù)前建立供區(qū)與受區(qū)的數(shù)字三維模型,預(yù)先進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì),為實(shí)際手術(shù)提供指導(dǎo)。

(4) 復(fù)合組織瓣:皮瓣聯(lián)合骨、肌腱、其他組織,同時(shí)它們的血供來(lái)源一致,這樣的整體被稱(chēng)為復(fù)合組織瓣。近來(lái)研究比較多的包括髂骨復(fù)合組織瓣、腓骨復(fù)合組織瓣、預(yù)設(shè)復(fù)合組織瓣等。由于髂骨的生物力學(xué)功能接近跟骨,王福珍等[22]應(yīng)用髂骨復(fù)合組織瓣修復(fù)兒童跟骨缺損創(chuàng)面,術(shù)后功能恢復(fù)及創(chuàng)面愈合效果均良好,但仍然存在難度高、血管變異、髂骨瓣切取長(zhǎng)度有限等缺陷。而腓骨復(fù)合組織瓣[23],具有血管蒂解剖恒定、管徑粗、骨瓣切取長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn),且腓骨骨質(zhì)堅(jiān)硬,因此對(duì)于足部跖骨及跟骨缺損創(chuàng)面,具有操作難度相對(duì)簡(jiǎn)單、可修復(fù)范圍大、功能預(yù)后好等優(yōu)勢(shì),但仍然存在脛后動(dòng)脈被腓動(dòng)脈替代等血管變異,因此,田振欣等[24]提出使用三維CT血管造影技術(shù)術(shù)前探查血管情況以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

(5) 軸型帶蒂皮瓣、任意皮瓣:軸型帶蒂皮瓣在手外傷中廣泛應(yīng)用,近期也用于下肢創(chuàng)面修復(fù)。溫賢聰?shù)萚25]在治療中發(fā)現(xiàn),較于游離皮瓣,軸型帶蒂皮瓣血供更好,炎癥反應(yīng)更弱。而任意皮瓣歷史悠久,近期鄭浩等[26]設(shè)計(jì)出利用胸臍皮瓣跨區(qū)供血的胸臍皮瓣聯(lián)合腹部游離皮瓣,擴(kuò)大了皮瓣使用面積,同時(shí)不增加手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn),在兒童下肢大面積軟組織損傷治療中,保持了良好的皮瓣存活率,在功能預(yù)后、供區(qū)愈合上表現(xiàn)出色。但是,由于聯(lián)合皮瓣的生理解剖特點(diǎn),可能出現(xiàn)術(shù)后外觀臃腫、感覺(jué)恢復(fù)差的情況。

7.干細(xì)胞技術(shù):干細(xì)胞技術(shù)在創(chuàng)面修復(fù)上取得了良好的成果,常見(jiàn)的包括間充質(zhì)干細(xì)胞、表皮干細(xì)胞、脂肪干細(xì)胞等。間充質(zhì)干細(xì)胞與脂肪干細(xì)胞[27]本身具有多向分化潛能,可以調(diào)節(jié)免疫及分泌多種促創(chuàng)面愈合的因子,特別是外泌體是最近研究的熱點(diǎn)。但是干細(xì)胞技術(shù)存在保存、運(yùn)輸、儲(chǔ)存的限制,成本較高,還需要更多的研究以解放它的應(yīng)用。

三、總結(jié)

新型敷料、VSD、PRP等多種技術(shù)應(yīng)用于下肢嚴(yán)重開(kāi)放性損傷創(chuàng)面修復(fù)中,體現(xiàn)以最小代價(jià)實(shí)現(xiàn)最佳治療效果的理念,同時(shí)對(duì)創(chuàng)面外觀方面做出了美化,更適應(yīng)患者的需要。然而,這些技術(shù)都存在各自的缺陷,需要更多的研究以轉(zhuǎn)化為使用更廣泛、效果更優(yōu)的治療手段。