王 靜，羅業(yè)浩，呂 挺，李宏一，唐秀松，李其增，王 曦，方 剛,4

（1.湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 恩施 445000；2.廣西壯醫(yī)應(yīng)用基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 廣東 510000；4.廣西高校壯醫(yī)毒病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

圍絕經(jīng)期又稱更年期過渡期，指女性月經(jīng)停止前的一段時(shí)期。圍絕經(jīng)期女性由于卵巢功能減退，雌激素分泌降低等而出現(xiàn)的一系列以抑郁焦慮、失眠健忘、身心疲憊、肌肉關(guān)節(jié)不適等身體、心理癥狀。研究數(shù)據(jù)表明圍絕經(jīng)期女性肌肉力量和身體活動(dòng)都有明顯下降[1]，且女性在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)機(jī)體明顯衰老的現(xiàn)象。中醫(yī)古文獻(xiàn)中沒有對(duì)圍絕經(jīng)期病癥的確切的描述。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，圍絕經(jīng)期可歸屬于中醫(yī)古籍中的“經(jīng)斷前后諸癥、臟躁、郁證、百合病”等范疇。肝血不足是圍絕經(jīng)期的重要病機(jī)[2]。肝臟是人體衰老的啟動(dòng)因子即“人之衰老，肝為先導(dǎo)”[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要應(yīng)用激素進(jìn)行治療，但長期的激素治療會(huì)增加心腦血管不良事件、乳腺癌和肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]，并且會(huì)降低患者的依從性和耐受性。中醫(yī)藥在治療婦科疾病和延緩衰老方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和顯著的療效[5]，筆者基于肝藏血藏象理論探討圍絕經(jīng)期肝血不足與衰老的關(guān)系，旨在豐富肝藏血藏象理論的內(nèi)涵。

1 “肝藏血”與氣血化生

“肝藏血”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。后世醫(yī)家不斷豐富總結(jié)將肝藏血的功能歸納為4個(gè)方面，即化生、貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和防止出血。筆者主要從化生、貯藏血液和調(diào)節(jié)血量進(jìn)行論述，探討肝血不足所致肝藏血的功能失調(diào)對(duì)圍絕經(jīng)期和衰老的影響。

1.1 “肝藏血”充足是氣血化生的物質(zhì)基礎(chǔ) 《素問·六節(jié)藏象論篇》最早提出“肝生血?dú)狻敝f，其載“肝者，罷極之本……其充在筋，以生血?dú)狻?，論述了肝為罷極之本主貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和化生血?dú)獾纳硖匦院凸δ?。《玉機(jī)微義》言“血收藏于肝”，嚴(yán)用和認(rèn)為“肝為血之庫府”?！稄埵厢t(yī)通》曰“精不瀉，則歸精于肝而化清血”。肝可將水谷精微和腎精轉(zhuǎn)化為血?dú)獠⑵滟A藏于肝臟之中，為氣血化生、貯藏之所。彭云嬌等[6]認(rèn)為“肝生血?dú)狻钡摹把獨(dú)狻敝赣匈|(zhì)有量有循行的脈道，能充養(yǎng)肌肉的有形之血。肝能夠推動(dòng)、促進(jìn)血液化生，是血?dú)饣闹匾K腑。肝為血液貯藏之所，能藏血涵養(yǎng)肝體，推動(dòng)臟腑對(duì)血?dú)獾幕８钨A藏血液與氣血化生的功能相輔相成，共同維持機(jī)體氣血的動(dòng)態(tài)平衡。袁秋全等[7]認(rèn)為肝能夠保留和合成血液新的有效成分，表現(xiàn)在“血?dú)狻本⒉糠值母潞妥饔玫募訌?qiáng)。肝生血?dú)鈧?cè)重于對(duì)血的質(zhì)的化生和調(diào)節(jié)及功能的化生和調(diào)節(jié)。機(jī)體的先后天精微物質(zhì)在肝中化生血液，周流一身供給機(jī)體生命活動(dòng)所需。鐘飛[8]認(rèn)為肝藏血的“藏”有“釀造”之意。肝細(xì)胞擁有“得天獨(dú)厚”的高活性酶系統(tǒng)，在物質(zhì)代謝中具有“貯存和合成”血中精微物質(zhì)的作用。機(jī)體產(chǎn)生和攝入的精微物質(zhì)在“肝藏血”的功能下化生為血?dú)?，維持機(jī)體生命活動(dòng)。肝臟含有化生血液的精微物質(zhì)，并能夠協(xié)調(diào)、促進(jìn)臟腑化生氣血。肝血充足，肝體得養(yǎng)，肝藏血的功能正常，氣血化生有源，臟腑功能協(xié)調(diào)，氣機(jī)循環(huán)有序，則機(jī)體平和。

肝臟中含有血液化生所需營養(yǎng)物質(zhì)，并能促進(jìn)后天水谷精微和腎精化生血液的過程。肝藏血的功能參與氣血化生，且肝能推動(dòng)其他臟腑參與氣血化生，并提供血液化生貯藏的場(chǎng)所。若因年老體衰先天之精匱乏或后天之源不足或久病暗耗陰血等導(dǎo)致肝血不足，則肝藏血的功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血化生不足，臟腑肢竅失于濡養(yǎng)，臟腑功能不及，從而使機(jī)體基本生命活動(dòng)受限。

1.2 肝氣沖和調(diào)達(dá)，協(xié)助血液化生 《血證論》謂“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢”。肝臟能有節(jié)律地調(diào)節(jié)血液循環(huán)輸布灑陳于五臟六腑，滋養(yǎng)灌注于周身，保證五臟六腑化生氣血的功能和維持機(jī)體的生命活動(dòng)。《醫(yī)學(xué)入門》記載“人身動(dòng)則血行于諸經(jīng)，靜則藏于肝臟，肝為血海故也”。當(dāng)機(jī)體處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)，血液由肝臟輸送于臟腑肢竅；當(dāng)人靜臥時(shí)，血液回歸于肝臟。肝藏血之調(diào)節(jié)血量的功能可在人體處于不同生命狀態(tài)下，調(diào)節(jié)血量的輸布，維持臟腑功能和人體活動(dòng)。葉蕾等[9]認(rèn)為肝對(duì)血液的調(diào)節(jié)主要體現(xiàn)在質(zhì)和量上，在量上根據(jù)機(jī)體所需輸送到不同的部位，在質(zhì)上進(jìn)行血液新陳物質(zhì)的交換。若肝血不足，調(diào)節(jié)血量功能失常，臟腑失于濡養(yǎng)，功能受限，則氣血化生不足，臟腑機(jī)能紊亂。韓延華等[10]認(rèn)為肝藏血，主疏泄一身之氣機(jī)。肝氣不舒，氣失調(diào)暢，則易發(fā)生氣結(jié)、氣逆、氣亂等肝失疏泄的病變，從而導(dǎo)致氣血化生和運(yùn)行的障礙。

2 肝血不足是圍絕經(jīng)期的主要病機(jī)

《血證論·臟腑病機(jī)論》言“肝主藏血，血生于心，下行胞中是為血?！?，認(rèn)為肝藏血為經(jīng)血之源，可下行胞宮化為經(jīng)水?！冻嗨椤份d“血者，水谷之精也，和調(diào)與五臟，灑陳與六腑……在婦人上為乳汁，下為月水”。《素問·平人氣象論篇》記載“藏真散于肝”，“食氣入胃，散精于肝”。肝貯藏脾胃運(yùn)化后天水谷之精和先天之“真”精，即肝藏血包含先天之精和后天之精。先天之精與天癸的產(chǎn)生密切相關(guān)，肝藏血的功能參與天癸和月經(jīng)的化生。肝血充足，下注沖任血海使太沖脈盛，則月事以時(shí)下；肝血虧虛導(dǎo)致天癸化生不足，太沖脈衰少，則引起月經(jīng)周期異常。韓延華等[10]認(rèn)為肝藏血的功能可調(diào)節(jié)肝所藏之血營養(yǎng)周身和下注血?；鵀榻?jīng)的作用。肝血充足，下注血海有源，且肝藏血之調(diào)節(jié)血量功能正常，則月經(jīng)以時(shí)而下。張曉丹等[11]認(rèn)為女子以血為用，肝血不足則肝藏血的功能失常，沖任失調(diào)，經(jīng)期紊亂。肝血衰少則肝藏血的功能失調(diào)，無以下注胞宮，沖任失養(yǎng)，則圍絕經(jīng)期發(fā)生。葉丹丹等[12]認(rèn)為圍絕經(jīng)期的發(fā)生以肝為主導(dǎo)，肝藏血易包含先后天之精，與天癸的化生有關(guān)。若肝血虧虛則天癸化生乏源，月經(jīng)周期紊亂。肝藏血含有先后天之精，與天癸月經(jīng)的形成密切相關(guān)。肝血不足則肝藏血的功能失職，導(dǎo)致天癸化生不足，經(jīng)水生成乏源。

圍絕經(jīng)期女性大多經(jīng)歷經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳的生命歷程，氣血多處于虧虛的狀態(tài)。肝血虛損，肝藏血的功能失職。氣血貯藏、化生、調(diào)節(jié)功能失常。臟腑失養(yǎng)、氣機(jī)失調(diào)，血液不能適時(shí)適量下注胞宮，導(dǎo)致月經(jīng)生成之源天癸的匱乏進(jìn)而發(fā)生月經(jīng)周期的紊亂，因此肝血虧虛是圍絕經(jīng)期的病因病機(jī)。

3 肝血不足是人體衰老的始因

《靈樞·天年》云“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄……九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛”。人體在五十歲時(shí)肝氣開始衰敗，肝藏血的功能失調(diào)，氣機(jī)紊亂，百病由生?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》言“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”。人體的衰老體現(xiàn)在氣血的衰敗，變化在肌肉失于氣血濡養(yǎng)的枯萎。《素問·五臟生成篇》載：“故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視……指受血而能攝?！毖菏蔷S持人體生命活動(dòng)的精微物質(zhì)。肝血不足，氣血化生不足，調(diào)節(jié)血量功能失調(diào)，則機(jī)體失于濡養(yǎng)，生命活動(dòng)受限。楊勝林等[13]認(rèn)為肝藏血涵養(yǎng)肝體和濡養(yǎng)全身各臟腑組織，維持人體整體的供需平衡。若肝血不足，五臟失養(yǎng)，肢體筋脈失于濡潤，則出現(xiàn)手足不用等體力下降的衰老現(xiàn)象。袁靜[14]提出在女性的衰老過程中，肝功能的衰退首當(dāng)其沖，肝血不足是女性衰老的啟動(dòng)因素。肝藏血涵養(yǎng)肝體，肝貯藏血液調(diào)節(jié)血量功能正常，使肝所藏之血有節(jié)律地輸送至全身各臟腑組織，維持生命活動(dòng)。若肝血不足，臟腑形體失于濡養(yǎng)，則機(jī)體活動(dòng)受限，從而加速人體的衰老。

肝臟衰老是人體衰老的啟動(dòng)因子。五十歲，肝葉始衰，人體進(jìn)入衰老期。若肝血不足肝體失養(yǎng)，肝藏血的功能失常，血液不能按時(shí)按需輸送全身各臟腑組織，則機(jī)體失于濡養(yǎng)功能不及，衰老加速。肝衰啟動(dòng)機(jī)體的衰老，肝血不足加速機(jī)體的衰老。

4 肝血不足加速圍絕經(jīng)期女性衰老

《靈樞·天年》載“血?dú)馓?，脈不通，真邪相攻，亂而相引，故中壽而終也”。氣血衰少，血脈運(yùn)行不暢，正邪相爭(zhēng)，衰老發(fā)生?！堆C論》載“血所以運(yùn)行周身，賴沖任帶三脈……肝司血海，沖任帶三脈又肝所屬”。血液既是維持人體生命活動(dòng)最基本的精微物質(zhì)，又是女性經(jīng)水的化生之源。肝藏血的功能與圍絕經(jīng)期和衰老密切相關(guān)。劉冬巖等[15]認(rèn)為圍絕經(jīng)期是女性的初老期，病變臟腑主要在肝，肝陰血不足和氣血失和是其主要的病因病機(jī)。肝血虧虛可導(dǎo)致機(jī)體失養(yǎng)，沖、任、督三脈空虛，胞宮功能紊亂，天癸衰少，月經(jīng)周期紊亂，從而導(dǎo)致機(jī)體衰老和圍絕經(jīng)期癥狀。徐赫[16]認(rèn)為肝藏血的功能與沖任血海相關(guān)，圍絕經(jīng)期發(fā)病之初首見于肝，肝血不足是圍絕經(jīng)期發(fā)病的先兆。女子陰血易虧，生血困難。肝血不足，則肝藏血功能失常，調(diào)節(jié)血量失度，氣機(jī)紊亂，臟腑功能失調(diào)，氣血化生不足，則機(jī)體失于濡養(yǎng)。李艷等[17]認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性陰血不足，無以下注血海胞宮，沖任失調(diào)，則經(jīng)期經(jīng)血紊亂。圍絕經(jīng)期女性陰血多已耗傷，肝體失養(yǎng)，肝藏血功能失常，機(jī)體失養(yǎng)衰老加速。

女性肝血易虧，肝血不足，血液貯藏衰少，肝體失養(yǎng)，氣血化生不足，調(diào)節(jié)失衡，無血以下注胞宮化為經(jīng)水，則月經(jīng)周期紊亂；血液化生、調(diào)節(jié)功能不及，不能濡養(yǎng)臟腑肢竅，則肢體失于濡養(yǎng)而不用。肝血不足導(dǎo)致肝藏血的功能失調(diào)，氣血化生不及、血液調(diào)節(jié)不暢、貯藏血液衰少。肝血不足則加速圍絕經(jīng)期女性的衰老。

5 以“酸、甘、辛”養(yǎng)肝血柔肝體調(diào)肝氣

《難經(jīng)·四十三難》載“肝色青，其臭臊，其味酸”。酸味是肝的本味。酸入于肝，具有滋陰養(yǎng)血補(bǔ)益肝藏陰柔之體的作用?！督饏T要略》載“補(bǔ)用酸，助用焦苦，宜用甘味之藥調(diào)之。肝虛則用此法，實(shí)則不再用之”。酸味入于肝藏，甘味藥具有補(bǔ)益的作用，故肝血虛，宜用“酸甘化陰”之法以補(bǔ)肝之陰血。《素問·藏氣法時(shí)論篇》云“肝欲散，急食辛以散之”。辛味藥具有能散、能行的作用。肝體柔軟喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，宜用辛味等疏散的藥物調(diào)達(dá)肝氣。肝體柔軟，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，故針對(duì)肝血不足可用酸、甘、辛味藥物補(bǔ)肝血、養(yǎng)肝體、調(diào)肝氣以恢復(fù)肝藏血之化生氣血，貯藏、調(diào)節(jié)血液的功能。甘味藥具有調(diào)和陰陽、補(bǔ)益氣血的作用，與圍絕經(jīng)期的發(fā)病機(jī)制相契合，在臨床中應(yīng)注重酸甘養(yǎng)陰、辛甘化陽、甘寒養(yǎng)陰、甘溫益氣的配伍原則[18]。

肝血虧虛，氣血失和是圍絕經(jīng)期和衰老的重要病因病機(jī)。針對(duì)肝藏血的功能失調(diào)滋補(bǔ)肝血不宜過投滋膩礙胃之品，宜配伍調(diào)肝理氣之藥。臨床常用養(yǎng)肝血補(bǔ)肝體之酸、甘味中藥，如酸棗仁、白芍、當(dāng)歸、枸杞子、山茱萸、女貞子、墨旱蓮、川芎、丹參、熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸、龍眼肉、制何首烏、桑葚等以養(yǎng)血柔肝活血，并配伍調(diào)理肝氣之辛味藥，如柴胡、薄荷、麥芽、合歡花、合歡皮、香附、陳皮等以發(fā)散梳理肝氣。補(bǔ)肝湯出自《醫(yī)學(xué)六要》，主要由熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、酸棗仁、木瓜、酸棗仁、炙甘草組成[19]。補(bǔ)養(yǎng)肝血之地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎組成的四物湯養(yǎng)血益陰；酸棗仁、芍藥、甘草、木瓜酸甘化陰。諸藥合用，可養(yǎng)肝血柔肝體，使肝血充足，肝體得養(yǎng)，肝藏血功能正常，氣血化生輸布有司，從而維持機(jī)體生命活動(dòng)。根據(jù)肝體柔軟，喜調(diào)達(dá)惡抑郁的生理特性，臨床可選用調(diào)補(bǔ)肝氣的方劑?！肚Ы鹨健ぞ砣份d補(bǔ)肝湯主治“脅下堅(jiān)，寒熱……悒悒不樂，婦人月經(jīng)不利”[20]。藥物組成：山茱萸、茯苓、柏子仁、桃仁、肉桂、細(xì)辛、大棗、甘草。山茱萸補(bǔ)肝血斂肝氣；防風(fēng)、細(xì)辛、肉桂，味辛可行散肝氣；桃仁、柏子仁滋潤肝體；茯苓可安神養(yǎng)陰；大棗、甘草以調(diào)和藥性。諸藥相配，肝體得養(yǎng)肝氣得舒，機(jī)體氣機(jī)協(xié)調(diào)。兩方加減化裁，共奏養(yǎng)肝血調(diào)肝氣之效，從而使肝體得養(yǎng)，氣機(jī)舒暢。肝藏血，能有節(jié)律地調(diào)節(jié)血液運(yùn)行到身體各部，濡養(yǎng)各臟腑肢竅組織，維持機(jī)體的功能活動(dòng)。血液有時(shí)有節(jié)地下達(dá)胞宮，維持月經(jīng)化生之源天癸的充盛。

6 小 結(jié)

圍絕經(jīng)期女性肝血已虧，肝體失養(yǎng)，出現(xiàn)血液貯藏衰少、氣血化生不及、血量調(diào)節(jié)不暢等肝藏血的功能失常的表現(xiàn)。氣血衰少，肝藏血功能失調(diào)，血液不能適時(shí)適量的下注胞宮化生月經(jīng)而致經(jīng)期紊亂；不能按需輸送至臟腑肢竅，機(jī)體失于濡養(yǎng)，功能不及加快機(jī)體的衰老，肝血不足加速圍絕經(jīng)期女性的衰老。臨床常通過“酸、甘、辛”味中藥進(jìn)行配伍應(yīng)用，養(yǎng)肝血柔肝體調(diào)肝氣以恢復(fù)肝藏血的功能，促進(jìn)血液化生以補(bǔ)充機(jī)體生命活動(dòng)所需的精微物質(zhì)，同時(shí)少佐梳理肝氣之品，以維持肝藏貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能，使血液依據(jù)人體所需進(jìn)行適時(shí)適量的輸布。