張婧怡 代珊珊 張禮亮 田佳帥 蔡心雨 高廣穎

結(jié)核病是高發(fā)病率、高死亡率、嚴重危害居民健康的具有傳染性的重大公共衛(wèi)生問題[1],世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2023年度《全球結(jié)核病報告》顯示,2022年全球結(jié)核病發(fā)病率為133/10萬,估算新發(fā)結(jié)核病患者1060萬例,較2021年的1030萬例有所上升[2]。為有效遏制結(jié)核病的流行,早在2014年WHO就發(fā)布了“終止結(jié)核病策略”,明確提出到2030年結(jié)核病的發(fā)病率較2015 年下降80%;到2035年結(jié)核病的發(fā)病率較2015年下降90%。我國也做出積極響應(yīng),于2019年印發(fā)了《遏制結(jié)核病行動計劃(2019—2022年)》,提出“2022年全國肺結(jié)核發(fā)病率降至55/10萬以下,死亡率維持在較低水平(3/10萬以下)”的總體目標。然而,目前我國仍屬于結(jié)核病高負擔國家,防治形勢依然嚴峻。

從經(jīng)濟學的角度講,結(jié)核病的流行具有明顯的負外部效應(yīng),如果肺結(jié)核得不到控制,不僅增加患者的醫(yī)療經(jīng)濟成本,還會增加社會成本[3]。要達成遏制結(jié)核病目標,核心在于控制傳染源,提高結(jié)核病患者就診率、治愈率。而醫(yī)療保險(簡稱“醫(yī)?！?補償機制是影響結(jié)核病就診的重要因素。因此,本研究基于國際上捆綁付費的思路,結(jié)合結(jié)核病防治特點,設(shè)計了全療程按人頭打包付費模式。以湖北省宜昌市為試點,通過收集當?shù)胤谓Y(jié)核患者診療方案及費用情況,探索基于臨床路徑的支付標準測算,為后續(xù)服務(wù)包支付標準的制定及試點工作的實施提供理論依據(jù)。

全療程按人頭打包付費補償模式構(gòu)建依據(jù)

一、結(jié)核病患者疾病經(jīng)濟負擔重,“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象頻發(fā)

結(jié)核病治療需聯(lián)合用藥,且治療療程長,患者疾病經(jīng)濟負擔較重;同時經(jīng)濟因素也會影響結(jié)核病患者及其家庭災(zāi)難性支出發(fā)生率,收入低的家庭更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出[4],由此,結(jié)核病也成了因病返貧、因病致貧及制約農(nóng)村社會經(jīng)濟發(fā)展的重大疾病之一。徐春華等[5]用家庭疾病負擔指數(shù)(disease burden index,DBI)進行推算,結(jié)果顯示結(jié)核病造成的經(jīng)濟損失相當于4個月的純收入[5]。

二、當前醫(yī)保政策重住院輕門診,高住院率是普遍現(xiàn)象

目前,全國各地醫(yī)保補償政策以住院為主,僅有部分地區(qū)將結(jié)核病納入門診特殊病種報銷,但報銷額度和比例偏低,因而患者為獲取更多的醫(yī)保補償,更傾向于選擇住院,造成了高住院率的普遍現(xiàn)象。張婭等[6]通過對重慶市活動性肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費用及其構(gòu)成進行分析,發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)保報銷比例達85%以上,而門診治療報銷設(shè)有起付線,且報銷比例較低,因而重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叽蠖嘣敢庾≡褐委煛４送?王凡等[7]和張俊琴等[8]的研究也驗證了這一問題,海南省、河南省開封市仍有部分肺結(jié)核患者的門診診療費用需完全自付,從而引發(fā)了非必要住院患者為得到醫(yī)保補償而選擇住院治療的情況,這不但可能導致過度醫(yī)療,同時也為患者個人和醫(yī)保資金都帶來了極大的負擔。但從理論上講,發(fā)現(xiàn)較早、癥狀較輕的患者在門診口服抗結(jié)核藥物定期復診即可,無需住院,這既可以減少醫(yī)療資源的占用,又方便患者接受治療。

三、結(jié)核病規(guī)范的治療需貫穿全療程

按照國家結(jié)核病治療的臨床規(guī)范,普通肺結(jié)核患者及時接受有效且連貫的診療,可以治愈。但實際上,在經(jīng)濟水平不高、交通不便、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)較差的地區(qū),很多患者面臨由于診療負擔重而中斷治療的情況。而不規(guī)范的治療會影響治療效果,造成治療失敗率大大升高,以及耐藥或復發(fā)的產(chǎn)生。

如何將從初始診斷到診療結(jié)束的全過程納入保障范圍,為患者提供連貫性服務(wù),從而避免患者出現(xiàn)因貧困而中斷治療,轉(zhuǎn)為耐藥肺結(jié)核的情況,實現(xiàn)規(guī)范診療率及治愈率的提高是亟待探索的目標。

四、國內(nèi)外支付改革經(jīng)驗借鑒

文獻研究顯示,針對慢性病的付費機制,國際上提出了捆綁付費方式,即針對臨床定義的所有醫(yī)療保健服務(wù)的行為(覆蓋住院治療和出院后約30～90 d)納入服務(wù)包進行合計付款,采用類似于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的方式進行管理。該支付方式對于結(jié)核病有一定的適用性,可以通過整合患者整個病程的醫(yī)療服務(wù)為患者提供連貫且保質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),并激勵醫(yī)療機構(gòu)控制成本[9]。

捆綁付費可以為患者提供“集預(yù)防、診療、康復為一體”的連續(xù)型服務(wù),與結(jié)核病自身診療特點、患者診療需求以及我國的防治體系相適應(yīng)。探索結(jié)核病如何捆綁付費,緩解結(jié)核病疾病負擔,提高依從性是一個值得研究的方向。

全療程按人頭打包付費補償模式概述

一、模式界定

按人頭付費是醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)預(yù)先設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)包,經(jīng)過合理測算,確定每例患者定額費用支付標準,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照費用定額標準支付給醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)的一種預(yù)付制補償方式,其優(yōu)點是促進醫(yī)療服務(wù)提供方主動控費,加強對患者的健康教育和規(guī)范管理;缺點是確定合理的支付標準有難度,過高或過低的預(yù)付額都會對醫(yī)療服務(wù)供方產(chǎn)生影響[10]。本研究以宜昌市為研究對象,在肺結(jié)核分組的基礎(chǔ)上,將肺結(jié)核分組的門診和住院治療全療程費用打包,進行捆綁付費,即形成肺結(jié)核全療程按人頭打包付費模式。

結(jié)合當?shù)匕l(fā)病率和既有患者例數(shù),統(tǒng)計估算出轄區(qū)當年結(jié)核病患者例數(shù),進而合理確定當年區(qū)域內(nèi)結(jié)核醫(yī)保基金總額預(yù)算,在此基礎(chǔ)上根據(jù)各級定點醫(yī)院治療患者數(shù)定額支付,由牽頭醫(yī)院包干使用,結(jié)余歸各醫(yī)院所有,合理超支部分由各醫(yī)院與醫(yī)保共同分擔,促使各級定點醫(yī)院主動加強患者管理、規(guī)范診療服務(wù),推動醫(yī)院由以治療為主向以預(yù)防為主轉(zhuǎn)變。

二、覆蓋人群——參加醫(yī)保的患者

所有已參加當?shù)鼗踞t(yī)保,并在定點醫(yī)療機構(gòu)接受診療的活動性肺結(jié)核患者(含結(jié)核性胸膜炎患者)。

三、打包支付內(nèi)容

全療程按人頭打包付費機制模式借鑒了按人頭付費和捆綁付費的思路,主要設(shè)置以下措施:(1)不同類型疾病診療方式打包:①肺結(jié)核根據(jù)疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(第10次修訂本)(ICD10)及資源消耗相近的原則,分為普通肺結(jié)核(包括初治與復治)、結(jié)核性胸膜炎、含并發(fā)癥肺結(jié)核(按發(fā)病概率計算)和利福平耐藥肺結(jié)核。②所有肺結(jié)核就診患者均要求納入肺結(jié)核治療路徑管理,以全療程服務(wù)模式進行付費結(jié)算。③取消起付線和目錄外藥品和檢查項目,針對不同類型的肺結(jié)核報銷比例為70%。④包括門診和住院兩部分,補償方案分成全門診、全療程(門診+住院)兩部分。⑤打包付費的標準依據(jù)臨床路徑測算,不同類型肺結(jié)核服務(wù)包付費標準不同。(2)不同醫(yī)院費用總額打包:采用區(qū)域總額打包付費。有條件的區(qū)域推薦開展區(qū)域內(nèi)結(jié)核病防治體系打包付費。將整個區(qū)域內(nèi)的結(jié)核病防治機構(gòu)進行打包,根據(jù)測算,給予區(qū)域總額,協(xié)商指定其中一家醫(yī)療機構(gòu)為龍頭醫(yī)院,將總額根據(jù)各家醫(yī)療機構(gòu)的實際診療情況進行分配。

四、定額打包費用標準測算

定額付費標準的疾病類型包括普通肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和耐藥肺結(jié)核,具體測算流程如下。

首先,根據(jù)臨床路徑,結(jié)合各種并發(fā)癥、住院指征等出現(xiàn)的概率,按當前服務(wù)項目收費標準,計算平均每例患者的全療程醫(yī)藥費用,確定基于臨床路徑的定額費用標準(M1)[11]。

其次,收集本地近3年所有確診的肺結(jié)核患者的門診和住院醫(yī)療費用,按照1∶2∶7的權(quán)重計算當?shù)鼗颊叩钠骄t(yī)療費用水平,其中,進行實際費用數(shù)據(jù)清洗時,可以將并發(fā)癥診療費用包含在內(nèi),但一定要排除并發(fā)癥診療費用,在此基礎(chǔ)上進行加權(quán)平均,確定基于實際水平的定額費用標準(M2)。

對上述兩種方法測算出來的結(jié)果進行綜合考慮,通過協(xié)商的方式,確定費用標準(M3),并在此基礎(chǔ)上,再適當增加一個上浮比例(R),確定醫(yī)保與醫(yī)院實際結(jié)算時的打包費用標準(M),以激勵定點醫(yī)院合理、規(guī)范的治療和管理。

定額打包費用標準:M=M3×R

五、醫(yī)保基金總額測算

結(jié)合前3年全市肺結(jié)核發(fā)病率和既有患者例數(shù)的流行病學情況,統(tǒng)計估算出轄區(qū)當年結(jié)核病患者例數(shù),根據(jù)既定打包費用標準M,合理確定當年區(qū)域內(nèi)各險種肺結(jié)核醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。

各險種肺結(jié)核總額預(yù)算基金=各險種當年估算的結(jié)核病患者數(shù)×當年肺結(jié)核基礎(chǔ)定額費用標準×肺結(jié)核醫(yī)保報銷比例

六、監(jiān)督與考核

應(yīng)由當?shù)卣疇款^,會同衛(wèi)生、社保、民政、疾病控制、醫(yī)療保險等機構(gòu)的人員組成結(jié)核病籌資與支付監(jiān)管小組,其中,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法(由各地根據(jù)以下的考核原則與要求自行制定),并組織臨床專家、醫(yī)療保險專家或引入第三方機構(gòu)定期進行醫(yī)療審計,對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行考核,考核要點應(yīng)包括:(1)組織管理:定點醫(yī)療機構(gòu)要成立項目工作領(lǐng)導小組和質(zhì)量控制專家小組,制定結(jié)核病費用管理辦法。(2)診療規(guī)范管理:首先,關(guān)注定點醫(yī)院是否根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會制定的《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范》(2020年版)、支付改革初期制定的門診和住院全療程服務(wù)包進行肺結(jié)核患者的診斷及治療管理。其次,要求定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照衛(wèi)生部下發(fā)的《肺結(jié)核門診診療規(guī)范》的要求實施診治,嚴格控制二線抗結(jié)核藥物的使用。第三,定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格掌握出入院標準,根據(jù)患者病情合理收治,依照WHO的肺結(jié)核疾病治療方案,對于輕癥患者首選門診治療;對于確應(yīng)住院的患者,需積極收治規(guī)范診療,而不應(yīng)出院的患者,不以“達到平均償付標準”為由提前出院。第四,嚴禁定點醫(yī)療機構(gòu)推諉患者,不得無故將本院可治療的患者轉(zhuǎn)出;嚴禁故意截留患者,及時轉(zhuǎn)診本院無力處置的危重患者。(3)患者滿意度:應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)態(tài)度進行考核,關(guān)注患者有效投訴量。

最終,考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)療保險機構(gòu)設(shè)立的當年獎勵經(jīng)費掛鉤(獎勵經(jīng)費=每年完成療程患者數(shù)×20%定額支付標準)。具體獎勵辦法及經(jīng)費比例由各地自行制定,可納入《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法》中。衛(wèi)生行政部門將考核結(jié)果納入當年對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理考核內(nèi)容中,對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果不符合要求的定點醫(yī)療機構(gòu)適當扣除基金比例。

七、基于臨床路徑的支付標準測算

由于最終定額打包費用標準涉及醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的自身利益,需要結(jié)合基于實際水平的定額費用標準和基于臨床路徑的支付標準綜合考慮,共同協(xié)商,故本研究僅以宜昌市為樣本地區(qū),初步完成基于臨床路徑的定額費用標準(M1)的測算,以為下一步服務(wù)包標準的確定奠定基礎(chǔ)。具體測算流程如下。

(一)肺結(jié)核分組

肺結(jié)核臨床分型和分期較多,且治療周期長,抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)及并發(fā)癥較多,醫(yī)療費用差異較大,因此,應(yīng)基于治療方式相似、治療周期和資源消耗相近的原則進行分組,分為普通肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和耐藥肺結(jié)核,其中,普通肺結(jié)核又可分為普通初治和復治肺結(jié)核兩組,若普通復治肺結(jié)核患者較少,可與初治患者按比例合并;結(jié)核性胸膜炎治療方式與普通肺結(jié)核類似,治療周期較長、費用更高;耐藥肺結(jié)核的療程為24個月,又可細分為異煙肼單耐藥肺結(jié)核、利福平單耐藥及耐多藥(MDR)肺結(jié)核、廣泛耐藥肺結(jié)核組(圖1),其中廣泛耐藥肺結(jié)核組患者數(shù)量極少,醫(yī)療費用較高且差異大,故暫不納入研究。

圖1 肺結(jié)核治療支付單元分組示意圖

此外,癥狀較輕的患者一般在門診治療,出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)和并發(fā)癥后住院治療,故支付單元可分為門診治療和住院治療兩個支付單元。在實踐中,醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)模式選擇門診和住院全療程為一單元,或者門診單獨為一單元。

(二)確定臨床路徑

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序,能有效規(guī)范醫(yī)療行為,減少變異,降低成本,提高質(zhì)量,增加患者滿意度,從而改善醫(yī)療質(zhì)量,保障患者安全[12]。目前,國家已制定了普通初治/復治肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、不同類型耐藥的肺結(jié)核診斷和治療路徑,標準化診斷和治療管理流程清晰明了,為測算基于臨床路徑的支付標準提供了指導性和可操作性。

(三)測算思路

1.基于規(guī)范的臨床路徑,對各種可能的并發(fā)癥、診療項目、住院治療等發(fā)生的概率,利用循證醫(yī)學的方法進行估計,獲得每例結(jié)核病患者全療程所需要的所有可能的診療項目和數(shù)量,以及發(fā)生的概率,見表1。

表1 肺結(jié)核診療服務(wù)費用測算參考模板

2.根據(jù)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格目錄,確定每個診療項目、藥品的價格。

3.根據(jù)臨床路徑確定的項目數(shù)量乘以對應(yīng)項目的價格再乘以可能發(fā)生的概率,即可得到每項服務(wù)項目的費用。在此基礎(chǔ)上,按照門診、住院分別計算,即可得到平均每例患者門診常規(guī)診療費用或住院每次費用,即門診常規(guī)診療費用/住院每次費用=∑Ni×Pi×πi(Ni:第i個項目數(shù)量;Pi:第i個項目價格;πi:第i個項目可能發(fā)生的概率)。

其中,考慮到科技發(fā)展、治療水平提升等因素的影響,可適當調(diào)整部分項目如住院、分子生物學診斷等的使用概率。

4.根據(jù)常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥的治療方案測算醫(yī)療費用,并按照中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的常見不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生概率折算費用(表2)。其中,各地可以根據(jù)其定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和實際情況,確定有能力處理的不良反應(yīng)和并發(fā)癥,并調(diào)整相應(yīng)的發(fā)生概率。計算得到門診全療程醫(yī)療費用,即:門診全療程醫(yī)療費用=門診常規(guī)診療費用+∑門診常見不良反應(yīng)治療費用×發(fā)生概率。

表2 肺結(jié)核常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率的參考系數(shù)

5.基于以上結(jié)果,測算門診和住院全療程服務(wù)包醫(yī)療費用

門診和住院全療程醫(yī)療費用=門診全療程費用+住院每次費用×肺結(jié)核患者的住院率

(四)測算結(jié)果

1．服務(wù)包費用明細:基于宜昌市定點醫(yī)院制定的臨床路徑、診療費用及常見不良反應(yīng)、并發(fā)癥處理情況進行測算,結(jié)果如下。見表3。

表3 宜昌市臨床路徑服務(wù)包費用明細

從測算結(jié)果可以看出,普通肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎的診療服務(wù)包應(yīng)以門診及住院檢查為主。由此可見,對于病情相對較輕的普通肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者來說,保障好患者必要的檢查項目,督促患者按時按量服藥即可緩解病情,最終痊愈。此外,由于耐藥肺結(jié)核計算測算較為復雜,暫不討論。

2．全療程服務(wù)包費用與實際費用對比分析:從臨床路徑測算結(jié)果可以看出,肺結(jié)核的治療難度和周期由簡到繁依次為普通肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎,臨床路徑服務(wù)包費用和既往實際費用由低到高依次與之對應(yīng),符合疾病的正常診療轉(zhuǎn)歸情況。進一步分析全療程服務(wù)包費用與實際費用發(fā)現(xiàn),普通肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎的實際費用均遠高于基于臨床路徑測算的服務(wù)包費用,見表4,提示在實際診療過程中,普通肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎存在過度診療的情況,既增加患者的醫(yī)療費用,又導致醫(yī)療資源的浪費,這也意味著肺結(jié)核醫(yī)保支付方式改革勢在必行。

表4 基于臨床路徑的全療程服務(wù)包費用與實際費用對比情況 (元)

討 論

一、按人頭打包支付模式與肺結(jié)核診療特點相適應(yīng)

經(jīng)過多年臨床實踐探索,我國對肺結(jié)核的防治具有明確的技術(shù)規(guī)范。如果患者完全能夠按照規(guī)范流程進行治療,是基本可以治愈的。但是,目前肺結(jié)核的醫(yī)保報銷方式以住院為主,導致肺結(jié)核患者住院率高,增加了醫(yī)保基金的支出。同時,也為患者帶來較重的疾病負擔,從而制約患者診療,使病情延誤,發(fā)展為耐藥。采取全療程按人頭打包付費模式,將門診治療和住院治療相結(jié)合,促使肺結(jié)核患者病情在門診階段得到有效控制。此外,服務(wù)包中涵蓋了不良反應(yīng)和并發(fā)癥的診療費用,更客觀準確反映結(jié)核病付費標準,采取結(jié)余留用的方式,也能夠激勵醫(yī)療機構(gòu)開展對肺結(jié)核患者的管理,有助于患者健康水平的提升,有利于其盡早適應(yīng)、回歸社會,為個人、家庭和社會創(chuàng)造經(jīng)濟價值。

二、該模式可以促進肺結(jié)核患者規(guī)范化管理,提高患者依從性

在該模式下,當?shù)卣疇款^組織的監(jiān)督考核小組將設(shè)置一系列管理辦法,并把考核結(jié)果與醫(yī)?；鸾Y(jié)算相掛鉤,讓醫(yī)保發(fā)揮激勵作用,促使當?shù)亟Y(jié)核病防治機構(gòu)對患者開展規(guī)范化管理。在診療機構(gòu)進行患者管理的過程中,將院內(nèi)與院外相結(jié)合形成“以人為本”的全療程服務(wù)——院內(nèi)實施臨床路徑管理,促使醫(yī)療機構(gòu)加強對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理,院外加強醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系,醫(yī)生對患者服藥進行監(jiān)督管理,對于未及時規(guī)范治療的患者,采用電話追蹤或者與當?shù)亟Y(jié)核病防治系統(tǒng)聯(lián)系追蹤督促患者就診,極大地提高了患者的依從性。同時,醫(yī)療機構(gòu)開始重視并加強對患者的全療程管理意識,盡量減少住院,減少成本,也有利于提高肺結(jié)核規(guī)范化管理的水平。

三、該模式有利于減少醫(yī)?；鹬С?提高資金使用效能

本研究以宜昌市為例進行服務(wù)包費用的測算,結(jié)果顯示,如果按照臨床路徑對患者進行規(guī)范診療,普通肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎患者全流程人均診療費用分別為7469.05元、11 203.58元,這與疾病診療的復雜性相一致,符合患者轉(zhuǎn)歸規(guī)律。但同時,不同類型肺結(jié)核的實際診療費用與根據(jù)臨床路徑診療規(guī)范測算的費用標準存在較大偏差,這也說明當前仍存在醫(yī)生診療不規(guī)范的情況,凸顯了按人頭打包支付改革的重要性和必要性。倘若對患者進行規(guī)范診療,每治愈一例普通肺結(jié)核患者可以節(jié)省約4000元,而每治愈一例結(jié)核性胸膜炎患者可以節(jié)省約5000元,在減少患者診療負擔的基礎(chǔ)上,也可以降低醫(yī)?；鹬С?。

四、該模式有利于促進以人為本、以結(jié)果為導向的整合型醫(yī)療服務(wù)的形成

整合醫(yī)療(integrated delivery system,IDS)的概念,即在以人為本的理念指導下,對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)所涵蓋的各項衛(wèi)生健康資源進行協(xié)同化組織管理,保證群眾在需要的時候能夠通過“經(jīng)濟友好”的方式獲得理想的衛(wèi)生健康服務(wù)。2016年,中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》,提出要全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,隨之,大量專家學者開展了深入的實踐探索。有學者研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)保支付有助于將碎片化的慢性病的服務(wù)整合為一個服務(wù)單元,進而對整合醫(yī)療體系的建立起到激勵作用。而就結(jié)核病防治特征而言,通過實施按人頭打包付費可以深化不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間的合作,進而促使相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)為肺結(jié)核患者提供以人為本、以結(jié)果為導向的整合型醫(yī)療服務(wù),形成基于我國肺結(jié)核防治體系,符合我國《結(jié)核病防治管理辦法》的“集防治為一體”的衛(wèi)生服務(wù)體系[13-14]。

不足與展望

該模式屬于一種復合創(chuàng)新型支付方式,屬于國內(nèi)外肺結(jié)核支付方式改革的新探索,也值得被進一步推廣。首先,從理論基礎(chǔ)看,該模式改變了委托代理人,由醫(yī)生轉(zhuǎn)為醫(yī)保機構(gòu),醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)既定的臨床路徑診療服務(wù)包與醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算,從根本上避免了醫(yī)療服務(wù)市場中由于信息不對稱而產(chǎn)生的誘導需求問題。其次,該模式結(jié)合了按人頭付費和捆綁付費的優(yōu)勢,同時避免了其劣勢。只有診療規(guī)范、治療效果顯著的疾病才適合采用該模式。肺結(jié)核屬于此類疾病。其他符合此條件的疾病也可以嘗試采用該模式。最后,從醫(yī)?；I資的角度來說,基于臨床路徑和歷史數(shù)據(jù)測算打包總額,通過倒逼醫(yī)療機構(gòu)主動控費,有助于減少醫(yī)療資源浪費,并將保障、診療重心轉(zhuǎn)移到真正需要的患者身上,真正達到物盡其用,促使所有結(jié)核病患者病有所醫(yī)。而當前研究仍存在一定不足,現(xiàn)已基于理論層面完成了模式的研究設(shè)計,未來還應(yīng)進行試點推行,以從實證的角度檢驗本模式的科學性和適用性。

但同時,鑒于肺結(jié)核疾病特征,免費診療才是提高治愈率、遏制肺結(jié)核蔓延的最佳辦法[15]。而就我國國情看,肺結(jié)核患者基數(shù)大,現(xiàn)階段結(jié)核病防治資金投入遠遠不足,醫(yī)?；鹗褂眯室灿写嵘Ｒ虼?未來可通過推進支付改革,減輕患者負擔,提高診療率及治愈率,進而減少我國結(jié)核病患者數(shù)。在此基礎(chǔ)上,逐步對結(jié)核病患者實行免費政策,久而久之真正達到遏制結(jié)核病的目標。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻張婧怡:文獻查閱、初稿撰寫;代珊珊:數(shù)據(jù)采集、現(xiàn)場調(diào)研;張禮亮、田佳帥和蔡心雨:數(shù)據(jù)清洗、分析;高廣穎:提出文章撰寫思路及稿件審閱修改