陳 燕

昆明市延安醫(yī)院 云南 昆明

一、引言

風(fēng)險(xiǎn)管控和內(nèi)部控制是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的重要內(nèi)容，兩項(xiàng)工作之間有著深層次聯(lián)系，將二者進(jìn)行有效融合，有助于醫(yī)院更好地管控風(fēng)險(xiǎn)。目前不少醫(yī)院r內(nèi)部控制體系不夠完善，風(fēng)險(xiǎn)管控方面存在短板，影響了醫(yī)院的轉(zhuǎn)型升級(jí)和高質(zhì)量發(fā)展。鑒于此，有必要從風(fēng)險(xiǎn)管控的視角出發(fā)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制體系進(jìn)行全面審視，并采取正確的措施來(lái)構(gòu)建更加完善的內(nèi)部控制體系。

二、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管控與內(nèi)部控制之間的聯(lián)系

醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理蘊(yùn)含很多風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)管控的主要任務(wù)是識(shí)別、評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)，并采取有效措施進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)，以降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，減輕風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生之后造成的危害。風(fēng)險(xiǎn)管控的具體措施包括風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁、風(fēng)險(xiǎn)分散、風(fēng)險(xiǎn)承受等，針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)，要采用不同的應(yīng)對(duì)策略，以提升風(fēng)險(xiǎn)管控的效果。

內(nèi)部控制是指組織為了進(jìn)一步提高經(jīng)營(yíng)效率，充分利用自身?yè)碛械母鞣N資源，在既定的環(huán)境下，通過(guò)實(shí)施一系列的計(jì)劃、組織、管控等活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)預(yù)定管理目標(biāo)的過(guò)程。內(nèi)部控制包含了內(nèi)部控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、內(nèi)部控制措施、溝通交流以及監(jiān)督評(píng)價(jià)等五個(gè)要素。

風(fēng)險(xiǎn)管控與內(nèi)部控制在目的方面具有一定的重疊，對(duì)于組織經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)是風(fēng)險(xiǎn)管控和內(nèi)部控制工作的主要出發(fā)點(diǎn)以及立足點(diǎn)。同時(shí)，兩項(xiàng)工作的內(nèi)容有重復(fù)，都包含了風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、應(yīng)對(duì)等內(nèi)容。

基于上述分析可知，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管控與內(nèi)部控制之間的關(guān)系密切，二者是相輔相成的關(guān)系，醫(yī)院需要基于二者的內(nèi)在聯(lián)系，采取科學(xué)合理的策略完善內(nèi)部控制體系，從而有效管控醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

三、風(fēng)險(xiǎn)管控視角下醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的不足

1.內(nèi)部控制體系建設(shè)環(huán)境不理想

第一，醫(yī)院對(duì)于內(nèi)部控制體系建設(shè)的重要意義認(rèn)識(shí)不夠全面，醫(yī)院廣大職工在內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識(shí)方面沒(méi)有統(tǒng)一，內(nèi)部控制體系建設(shè)邊緣化的情況相對(duì)突出，此項(xiàng)工作開展遇到的阻力較大。

第二，不少醫(yī)院沒(méi)有組建專門的內(nèi)部控制部門，很多工作分散在不同的部門，內(nèi)部控制體系的協(xié)同性較差，且內(nèi)部控制人員專業(yè)能力不足，由此給內(nèi)部控制體系建設(shè)帶來(lái)了諸多負(fù)面影響。

第三，醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)制度建設(shè)滯后、規(guī)劃缺失，內(nèi)部控制工作比較粗放，精細(xì)化程度不夠。內(nèi)部控制環(huán)境方面的問(wèn)題導(dǎo)致了醫(yī)院完善內(nèi)部控制體系遭遇了更多的阻力以及困難，影響到了風(fēng)險(xiǎn)管控工作效果。

2.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估存在不足

醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中有很多的風(fēng)險(xiǎn)，如財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)、政策風(fēng)險(xiǎn)等等，不同風(fēng)險(xiǎn)的危害不同，發(fā)生的概率也不同，醫(yī)院只有需要做好上述風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別評(píng)估工作，才能夠消除一些風(fēng)險(xiǎn)，或者將風(fēng)險(xiǎn)管控在可以承受的范圍之內(nèi)。

目前，醫(yī)院在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估方面存在一定的不足，這種不足主要表現(xiàn)為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不夠及時(shí)、不夠全面，由于內(nèi)部控制工作人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法比較落后，醫(yī)院很多風(fēng)險(xiǎn)苗頭、風(fēng)險(xiǎn)隱患等無(wú)法被及時(shí)察覺(jué)，這就導(dǎo)致了風(fēng)險(xiǎn)管控工作失去了主動(dòng)性和前瞻性。

另外，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較粗放，這會(huì)影響到后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)管控決策。有的風(fēng)險(xiǎn)危害大、發(fā)生概率高，如果評(píng)估出現(xiàn)偏差，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)于此類風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注不夠，貽誤風(fēng)險(xiǎn)管控時(shí)機(jī)，那么風(fēng)險(xiǎn)一旦失控將會(huì)帶來(lái)很大危害。

3.內(nèi)部控制措施效力較差

內(nèi)部控制措施是醫(yī)院內(nèi)部控制體系的核心，目前一些醫(yī)院內(nèi)部控制措施效力比較差，內(nèi)部控制工作開展的目的難以實(shí)現(xiàn)，尤其是在風(fēng)險(xiǎn)管控效果方面不夠理想。

目前，醫(yī)院內(nèi)部控制措施基本上以預(yù)算管理、績(jī)效考核、授權(quán)審批等為主。與此同時(shí)，這些措施在具體實(shí)施中還存在落實(shí)不到位的情況，這樣自然會(huì)弱化內(nèi)部控制措施的效力。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理方面存在不同的問(wèn)題，這需要采取差異化以及多元化的內(nèi)部控制措施，如果內(nèi)部控制措施缺少針對(duì)性，自然會(huì)出現(xiàn)“藥不對(duì)癥”的情況，導(dǎo)致醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管控水平的下降?？偟膩?lái)說(shuō)，醫(yī)院內(nèi)部控制措施相對(duì)單一，一些措施的針對(duì)性比較差，在具體落地方面也不理想，難以確保醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的開展都符合相關(guān)規(guī)定。

4.內(nèi)部控制溝通不夠順暢

醫(yī)院內(nèi)部控制溝通機(jī)制是否完善直接影響內(nèi)部控制工作的效果，目前不少醫(yī)院內(nèi)部控制溝通機(jī)制不夠順暢，具體表現(xiàn)為溝通渠道減少，溝通不夠充分、及時(shí)，溝通氛圍不理想。

從溝通渠道來(lái)看，基本上以下行溝通為主，溝通方式主要是下發(fā)文件、層層開會(huì)，這種溝通模式效果比較差，層層開會(huì)傳達(dá)也容易導(dǎo)致信息的失真，造成信息傳遞不夠及時(shí)。

從溝通氛圍來(lái)看，部分醫(yī)院行政色彩濃厚，缺少平等溝通、自由溝通的文化氛圍，不同科室之間，不同層級(jí)之間的溝通阻力極大，這樣自然會(huì)影響內(nèi)部控制溝通的有效性。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門與各個(gè)科室就很少定期進(jìn)行溝通，雙方對(duì)于各自工作的了解不夠充分，在這樣的情況下，內(nèi)部控制工作往往會(huì)因?yàn)樾畔⒐蚕聿怀浞?，而出現(xiàn)推進(jìn)情況不夠理想的情況，這自然會(huì)影響到內(nèi)部控制落實(shí)。

5.內(nèi)部控制監(jiān)督評(píng)價(jià)缺位

內(nèi)部控制監(jiān)督評(píng)價(jià)是醫(yī)院內(nèi)部控制體系的重要組成部分，其主要工作內(nèi)容是對(duì)于內(nèi)部控制工作開展情況進(jìn)行必要的監(jiān)督，并對(duì)于此項(xiàng)工作效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。目前不少醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督評(píng)級(jí)缺位、弱化，要么沒(méi)有開展這一工作，要么這一工作流于形式，實(shí)效性極差。醫(yī)院一般不會(huì)在內(nèi)部控制監(jiān)督評(píng)價(jià)方面投入較多的精力，很難及時(shí)把握內(nèi)部控制體系的有效性，難以發(fā)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)管理各領(lǐng)域存在的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法了解內(nèi)部控制體系的缺陷，最終會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部控制體系在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的作用大打折扣。

另外，內(nèi)部控制監(jiān)督評(píng)價(jià)的缺位也意味著相關(guān)責(zé)任人的工作壓力比較小，缺少高度的責(zé)任心來(lái)高質(zhì)量完成內(nèi)部控制相關(guān)工作，這同樣會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部控制體系的風(fēng)險(xiǎn)管控作用被削弱。

四、醫(yī)院內(nèi)部控制體系的完善措施

醫(yī)院內(nèi)部控制體系的完善是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，圍繞上文所提及的內(nèi)部控制體系諸多不足，本文認(rèn)為需要著重做好以下幾點(diǎn)來(lái)加以解決，繼而實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制體系的更加完善。

1.優(yōu)化內(nèi)部控制體系建設(shè)環(huán)境

第一，醫(yī)院需要營(yíng)造有利于內(nèi)部控制體系完善的良好氛圍，醫(yī)院上下應(yīng)對(duì)內(nèi)部控制體系的重要作用有全面而客觀的認(rèn)識(shí)，能夠給予這一工作更多支持，上下一心，勠力推進(jìn)內(nèi)部控制體系不斷完善，切實(shí)減少這一工作開展可能遭遇的阻力。醫(yī)院定期召開內(nèi)部控制體系運(yùn)行分析會(huì)議，在會(huì)議上強(qiáng)調(diào)這一工作重要性，糾正員工對(duì)于這一工作的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。

第二，鑒于醫(yī)院內(nèi)部控制體系完善需要持續(xù)推進(jìn)，且相關(guān)工作專業(yè)性較強(qiáng)，工作量較大，因此醫(yī)院有必要構(gòu)建內(nèi)部控制工作小組，專門負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的開展，給內(nèi)部控制體系的完善提供組織以及人力方面的堅(jiān)實(shí)支撐。

第三，加強(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)，對(duì)于醫(yī)院推進(jìn)內(nèi)部控制提供制度保障。內(nèi)部控制相關(guān)制度要完善、細(xì)化，并具有良好的操作性、實(shí)效性，繼而引導(dǎo)內(nèi)部控制工作規(guī)范開展。

2.做好風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估相關(guān)工作

醫(yī)院應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估等工作，對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中存在的各種風(fēng)險(xiǎn)做到及時(shí)、全面識(shí)別，對(duì)于識(shí)別出來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，編制風(fēng)險(xiǎn)要素表，要求內(nèi)部管控人員了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增強(qiáng)相關(guān)人員的風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)。風(fēng)險(xiǎn)要素表的編制可以參考不同醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)要素表，結(jié)合自身的情況進(jìn)行必要的調(diào)整。醫(yī)院需要投入較多的人力和物力對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，鼓勵(lì)員工對(duì)照風(fēng)險(xiǎn)要素表來(lái)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，從而做到對(duì)于各種風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)預(yù)警。

在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，醫(yī)院應(yīng)該建立評(píng)估分析模型，廣泛搜集相關(guān)資料，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)大小、影響程度等內(nèi)容進(jìn)行精準(zhǔn)把握，從而針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的管控措施，提升風(fēng)險(xiǎn)管控的有效性。醫(yī)院對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)按照發(fā)生概率、危害大小進(jìn)行分類，不同的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)應(yīng)不同的內(nèi)部控制措施，從而提升風(fēng)險(xiǎn)管控效果。

3.增強(qiáng)內(nèi)部控制措施效力

醫(yī)院內(nèi)部控制措施一定要做到多元化，提高內(nèi)部控制措施的針對(duì)性，確保預(yù)算管理、績(jī)效考核、授權(quán)審批等比較常規(guī)的內(nèi)部控制措施落實(shí)到位，切實(shí)發(fā)揮應(yīng)有的效用。授權(quán)審批一定要科學(xué)，堅(jiān)持民主集中決策模式，核心崗位的權(quán)限要有監(jiān)督機(jī)制，實(shí)現(xiàn)權(quán)力的相互制衡。

根據(jù)內(nèi)部控制工作開展的目的，遭遇的不同問(wèn)題，采用不同的內(nèi)部控制措施，確保內(nèi)部控制措施的針對(duì)性、有效性。針對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理領(lǐng)域存在的一些違規(guī)行為和社保報(bào)銷方面的一些問(wèn)題，可以采用不定期抽查、征集受理舉報(bào)線索等措施來(lái)進(jìn)行應(yīng)對(duì)。醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)員工在內(nèi)部控制措施方面進(jìn)行創(chuàng)新，針對(duì)內(nèi)部控制工作中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，創(chuàng)新內(nèi)部控制措施，從而發(fā)揮內(nèi)部控制在風(fēng)險(xiǎn)管控領(lǐng)域的重要作用。

4.加強(qiáng)內(nèi)部控制溝通交流

醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部控制溝通，構(gòu)建起來(lái)橫向到邊、縱向到底的溝通模式，實(shí)現(xiàn)各類信息在不同部門、不同層級(jí)之間的順利流動(dòng)，繼而給內(nèi)部控制工作的開展提供信息支撐。醫(yī)院內(nèi)部控制溝通機(jī)制的完善需要從以下幾個(gè)方面著手。

第一，內(nèi)部控制溝通渠道要多元化，將下行溝通與上行溝通相結(jié)合，正式溝通與非正式溝通相結(jié)合，不同的溝通渠道齊頭并進(jìn)，切實(shí)提升溝通效果。不同的信息適合在不同的渠道進(jìn)行傳播，醫(yī)院應(yīng)綜合用好不同的渠道來(lái)進(jìn)行溝通。

第二，內(nèi)部控制溝通的氛圍一定要好，消除不同層級(jí)、不同科室溝通的有形以及無(wú)形壁壘，加快醫(yī)院內(nèi)部去行政化步伐，鼓勵(lì)職工平等溝通，繼而給內(nèi)部控制決策提供必要的信息支撐。

第三，醫(yī)院內(nèi)部的溝通方式、載體需要與時(shí)俱進(jìn)，除了發(fā)文、開會(huì)等溝通方式外，也可以積極嘗試微信群溝通等方式，從而提高溝通工作的效率。

5.跟進(jìn)內(nèi)部控制監(jiān)督評(píng)價(jià)

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)于這一工作的開展情況進(jìn)行必要的監(jiān)督評(píng)價(jià)，確保內(nèi)部控制工作實(shí)效性的進(jìn)一步提升。醫(yī)院需要明確內(nèi)部控制監(jiān)督評(píng)價(jià)主體，構(gòu)建監(jiān)督評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)內(nèi)部控制體系的運(yùn)行情況進(jìn)行全面掌握。

內(nèi)部控制監(jiān)督評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)充分應(yīng)用到醫(yī)院職工獎(jiǎng)懲方面，給相關(guān)人員嚴(yán)格依據(jù)內(nèi)容要求規(guī)范開展工作施加一定的壓力，保證內(nèi)部控制體系能夠有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

通過(guò)監(jiān)督評(píng)價(jià)工作的開展，全面掌握內(nèi)部控制體系運(yùn)行中存在的問(wèn)題，并制定具有針對(duì)性的解決方案，推動(dòng)內(nèi)部控制體系的持續(xù)完善。醫(yī)院每年至少兩次對(duì)于內(nèi)部控制體系運(yùn)行進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)內(nèi)部控制體系運(yùn)行中存在的內(nèi)部控制措施落地情況不理想、內(nèi)部控制制度本身的不合理等問(wèn)題，研究制定解決方法并加以落實(shí)，從而有效提高內(nèi)部控制體系的實(shí)效性。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，內(nèi)部控制體系在風(fēng)險(xiǎn)管控領(lǐng)域發(fā)揮著非常重要的作用，當(dāng)前醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)不斷攀升，這種情況下，醫(yī)院需要投入較多的精力來(lái)完善內(nèi)部控制體系，充分發(fā)揮其在風(fēng)險(xiǎn)管控領(lǐng)域的作用。文中所提到的醫(yī)院內(nèi)部控制體系完善策略主要囊括了優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境、完善內(nèi)部控制措施、加強(qiáng)內(nèi)部控制溝通、做好風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估工作以及跟進(jìn)內(nèi)部控制監(jiān)督等五個(gè)方面的內(nèi)容，上述策略需要統(tǒng)籌兼顧。

目前，風(fēng)險(xiǎn)管控視角下醫(yī)院內(nèi)部控制體系相關(guān)研究依然比較薄弱，未來(lái)醫(yī)院既要加強(qiáng)對(duì)這一課題的深入研究，同時(shí)也需要在實(shí)踐中根據(jù)自身的情況，不斷調(diào)整完善內(nèi)部控制策略，以實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制體系的進(jìn)一步完善，繼而充分發(fā)揮其在風(fēng)險(xiǎn)管控領(lǐng)域的重要作用。