景東亮

視覺是一種發(fā)育性的感知功能。嬰兒剛出生時，視覺功能較弱，通過適當(dāng)?shù)墓饩€刺激，逐步發(fā)育成正常的視力。如果在視覺發(fā)育過程中，由于一些因素使視覺細(xì)胞無法獲得充分刺激，導(dǎo)致視覺發(fā)育受到了影響，就可能發(fā)生弱視。目前，我國對弱視的定義為[1]：視覺發(fā)育期由于斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力，或雙眼視力相差兩行以上。因年齡關(guān)系，視力表達(dá)有所差異，不同年齡正常視力參考值下限[1]：3～5歲為0.5，6歲為0.7（5m遠(yuǎn)國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查）。如果兒童視力低于同年齡下限，雙眼視力相差不足兩行且臨床上沒有發(fā)現(xiàn)形成弱視的相關(guān)因素，不宜診斷為弱視，可隨訪觀察。弱視越早發(fā)現(xiàn)，越早治療，效果越好，一般認(rèn)為12歲以內(nèi)治療比較有效。

1 弱視的病因分類

弱視根據(jù)病因主要分為：形覺剝奪性弱視、斜視性弱視、屈光不正性弱視、屈光參差性弱視[1]。

1.1 形覺剝奪性弱視

形覺剝奪性弱視是由于嬰幼兒期的白內(nèi)障、角膜瘢痕、遮蓋瞳孔區(qū)的上瞼下垂等因素導(dǎo)致清晰視覺的形成障礙，使光線不能正常進(jìn)入眼內(nèi)，剝奪了黃斑形成清晰物像的機(jī)會，干擾了視覺正常發(fā)育，從而產(chǎn)生弱視。這類弱視一般程度較深，單眼形覺剝奪比雙眼形覺剝奪更為嚴(yán)重[1]。部分先天性白內(nèi)障患兒采用白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入后，經(jīng)過正確的屈光矯正和弱視治療可以達(dá)到同齡兒童的正常視力。

例：男孩4歲，左眼先天性白內(nèi)障，右眼裸眼視力為0.8。左眼經(jīng)過白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后，裸眼視力為0.05。

經(jīng)散瞳驗光：

OD：+1.00DS=0.8

OS：+1.75DS/+1.00DC×70=0.3

處方：

（視遠(yuǎn)）：OD：PL

OS：+1.75DS/+1.00DC×70

（視近）：OD：PL

OS：+4.75DS/+1.00DC×70

給予患兒遮蓋右眼加左眼精細(xì)訓(xùn)練，并經(jīng)過幾次屈光矯正和弱視治療方案的調(diào)整，3年后，OS：+0.50DS/-1.00DC×160=0.8。這說明即使是最嚴(yán)重的一種弱視類型，也能通過弱視治療早發(fā)現(xiàn)，早解除形覺剝奪的因素，提高患者的視力。

1.2 斜視性弱視

斜視性弱視多由恒定的單眼斜視所致，內(nèi)斜視患者比外斜視患者常見[1]。一眼正位一眼斜視，兩眼視軸不平行，同一物體的物像落在視網(wǎng)膜非對應(yīng)點上，從而引起復(fù)視和混淆視[2]。為了減輕這種不適癥狀，大腦皮層會主動抑制斜視眼黃斑輸入的視覺沖動，該眼黃斑功能長期被抑制，所以產(chǎn)生弱視[2]。通過對好眼的遮蓋治療可以使斜視性弱視獲得比較好的效果。因遮蓋好眼，會強(qiáng)迫大腦使用被抑制眼。斜視性弱視的治療取決于年齡，弱視程度和治療的依從性。

1.2.1 內(nèi)斜視引起的弱視

例：女孩3歲，對眼來診，經(jīng)查內(nèi)斜15度。

裸眼視力：OD：0.2，OS：0.6。

Titmus＞400”，I級同時視：+5°，II級融合范圍：無

散瞳驗光：OD：+4.75DS=0.2

OS：+2.50DS=0.6

處方：OD：+4.75DS，OS：+2.50DS

戴鏡3個月后眼位正位，說明患兒是完全屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，繼續(xù)戴鏡同時遮蓋左眼，戴鏡半年后復(fù)查，眼位仍為正位，Titmus 140”。I級同時視0°，II級融合范圍為+12°～-6°，III級隨機(jī)點立體視無。

散瞳驗光：

OD：+4.25DS=0.5，OS：+2.00DS=0.7

戴足矯鏡眼位正位，所以可以稍減度數(shù)給處方。

處方：OD：+3.75DS，OS：+1.50DS

隨訪2年后，雙眼視力平衡，眼位正位，3級立體視存在。

1.2.2 外斜視引起的弱視

例：女孩4歲，裸眼視力OD：0.8，OS：0.1。

眼位輕度外斜，角膜及晶狀體等屈光間質(zhì)透明，眼前節(jié)檢查無異常。

散瞳驗光：

OD：+2.00DS/+0.50DC×170=0.8

OS：+3.00DS/+0.75DC×180=0.1

此例患兒左眼視力為0.1，但沒有高度屈光不正、屈光參差和形覺剝奪的因素，應(yīng)考慮除了斜視外左眼有注視性質(zhì)異常的問題，檢查注視性質(zhì)左眼為視網(wǎng)膜旁中心注視。經(jīng)過后像療法治療，改善旁中心注視為中心注視，然后再遮蓋右眼，進(jìn)行精細(xì)訓(xùn)練。

1.3 屈光不正性弱視

屈光不正性弱視多發(fā)生于未戴過矯正眼鏡的高度屈光不正病例[2]，多見于遠(yuǎn)視+5.00DS以上、散光2.00DC以上、近視-6.00DS以上的患者[1]。高度遠(yuǎn)視由于看遠(yuǎn)看近都不清楚，不能在黃斑中心凹形成清晰的像，故形成弱視。散光眼是兩條相互垂直的子午線屈光力不等，外界的物體不能在視網(wǎng)膜上形成焦點，而是焦線，在視網(wǎng)膜上不能形成清晰的像，故形成弱視。未矯正的高度近視由于遠(yuǎn)點較近，影響清晰物像形成，也有可能導(dǎo)致弱視。

例：男孩4歲，裸眼視力OD：0.1，OS：0.1，眼位正。

散瞳驗光：OD：+9.50DS=0.1

OS：+9.00DS=0.1

處方：OD：+8.50DS，OS：+8.00DS

經(jīng)過堅持戴鏡和雙眼精細(xì)訓(xùn)練后，最近一次散瞳驗光：

OD：+7.00DS=0.6，OS：+6.75DS=0.6

例：男孩6歲，裸眼視力OD：0.2，OS：0.4，眼位正。

散瞳驗光：

OD：+1.00DS/-3.00DC×175=0.3

OS：+0.50DS/-2.00DC×180=0.6

處方：OD：-2.75DC×175

OS：-1.75DC×180

經(jīng)過雙眼精細(xì)訓(xùn)練后，最終患兒的戴鏡視力提高了。具體為OD：0.9，OS：0.9。

1.4 屈光參差性弱視

雙眼屈光度相差較大，即使屈光不正得到矯正，雙眼視網(wǎng)膜成像也大小不等，大腦中樞不能將清晰度不等或大小差異太大的兩個物像融合為一個。視皮質(zhì)只能抑制屈光不正較大那只眼的物像，久而久之度數(shù)較高的眼便發(fā)生弱視[2]。其中，遠(yuǎn)視屈光度相差+1.50D以上、散光相差1.00D以上容易發(fā)生弱視[3]。因為注視同一物體所使用的調(diào)節(jié)一樣，遠(yuǎn)視度數(shù)較淺的一眼可獲得清晰物像，另一遠(yuǎn)視度數(shù)較高眼從未獲得過清晰物像，遂發(fā)生弱視。如果近視性屈光度相差大，度數(shù)較高眼也會發(fā)生弱視。

例：女孩5歲，裸眼視力OD：0.2，OS：0.7。

散瞳驗光：

OD：+4.50DS/+1.00DC×90=0.2

OS：+1.00DS/+0.75DC×85=0.7

處方：

OD：+3.50DS/+1.00DC×90

OS：+0.75DC×85

2 鑒別診斷

例：男孩9歲，裸眼視力OD：0.6，OS：0.6，眼位正位。眼前節(jié)及眼底均無異常，注視性質(zhì)為中心注視。

小瞳孔電腦驗光：

OD：-2.00DS/-0.25DC×180

OS：-2.50DS/-0.25DC×175

復(fù)方托吡卡胺快速散瞳驗光：

OD：-0.25DS/-0.25DC×180=0.6

OS：-0.50DS/-0.25DC×175=0.6

阿托品慢速散瞳驗光：

OD：+0.25DS/+0.25DC×90=0.6

OS：+0.25DS/+0.25DC×85=0.6

顯然驗光、快速散瞳驗光、慢速散瞳驗光三種情況屈光度差別比較大。初步判斷患兒有明顯的調(diào)節(jié)功能異常。進(jìn)行調(diào)節(jié)功能檢查后：

調(diào)節(jié)幅度：OD：13.00D，OS：13.00D

調(diào)節(jié)反應(yīng)：OD：-0.50D，OS：-0.50D

調(diào)節(jié)靈敏度：雙眼及單眼均為0，都是正鏡片模糊像消除困難。

因此診斷為調(diào)節(jié)過度，給予反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練，用±1.00D的反轉(zhuǎn)拍每天單眼及雙眼各訓(xùn)練3分鐘，一個月后改用±2.00D反轉(zhuǎn)拍，治療3個月后，調(diào)節(jié)靈敏度OD：11cpm，OS：11cpm，雙眼為9cpm，調(diào)節(jié)功能恢復(fù)正常，裸眼視力也達(dá)到了1.0。雖然患兒視力差，但其并不符合弱視4種病因中的任何一種，即沒有斜視，屈光不正度數(shù)較低，沒有屈光參差與形覺剝奪的因素，因此，不能診斷為弱視。反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練后，視力恢復(fù)到了1.0。

3 總結(jié)

上述4種弱視類型統(tǒng)稱為發(fā)育性弱視，只要早發(fā)現(xiàn)，早治療，斜視性弱視、屈光不正性弱視、屈光參差性弱視一般都可以治愈。形覺剝奪性弱視的治療難度一般較大，治療效果跟治療的年齡、發(fā)生原因以及解除形覺剝奪的時間有關(guān)。作為視光師，一定要給患者一個準(zhǔn)確的度數(shù)，并根據(jù)患者眼位、年齡、矯正視力等因素給出合適的配鏡處方，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。o

參考文獻(xiàn)

呂帆.斜弱視和雙眼視處理技術(shù)[M].北京：高等教育出版社，2014.75-90.

劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.595-605.

趙堪興，麥光煥，牛蘭俊，等.弱視診斷專家共識[J].中華眼科雜志，2011（8）：47.

作者單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院