李鐵錚

主覺驗光是保證雙眼視功能檢查準(zhǔn)確的基礎(chǔ)，也是視光師需要掌握的基本技能之一。雖然標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表的檢查距離要求為5m，但大部分眼鏡門店的驗光室由于空間限制，檢查距離通常在3～5m左右（有些投影視力表的檢查距離甚至更短）。本文就不同檢查距離是否會影響主覺驗光的結(jié)果，以及如何處理能夠得到理論上的足矯處方等問題進(jìn)行討論與分析，以期為眼視光從業(yè)者提供參考。

首先要考慮可能出現(xiàn)的兩種情況：完全不動用被檢者的調(diào)節(jié)功能和被檢者的調(diào)節(jié)需求被正常刺激（暫未考慮無法計算的影響）。

假設(shè)1：完全不動用被檢者的調(diào)節(jié)功能。

為了方便測試與分析，筆者將鏡片前頂點到視網(wǎng)膜前的距離看成一個整體（下文表述為鏡眼系統(tǒng)），檢查距離固定為5m。當(dāng)球鏡終點滿足MPMVA時，可以看成5m處的點光源發(fā)出的光線，通過空氣和鏡眼系統(tǒng)聚焦于視網(wǎng)膜上。根據(jù)正視的定義以及光路可逆原理發(fā)現(xiàn)，鏡眼系統(tǒng)需要更大的光線發(fā)散能力，才能使無線遠(yuǎn)處的平行光剛好匯聚在視網(wǎng)膜上，通過公式1計算數(shù)值：

L=n/l? 公式1

在空氣中n=1，代入公式1可得：

無限遠(yuǎn)處點到鏡眼系統(tǒng)的聚散度：

L₁=1/（-∞）≈0D

5m處點到鏡眼系統(tǒng)的聚散度：

L₂=1/（-5）=-0.20D

兩個位置聚散度的差值：

L₂-L₁=-0.20D≈-0.25D

計算結(jié)果說明：如果檢查距離為5m，驗光結(jié)果需要聯(lián)合-0.25D，才能讓無線遠(yuǎn)處的平行光匯聚點更接近視網(wǎng)膜，在理論上得到“更足矯”的處方。同理，如果檢查距離為3m，將數(shù)值代入公式計算得到-0.33D≈-0.25D，驗光結(jié)果應(yīng)聯(lián)合-0.25D，才能使無線遠(yuǎn)處的平行光匯聚點更接近視網(wǎng)膜，在理論上得到“更足矯”的處方。綜上所述，假設(shè)驗光不刺激人眼調(diào)節(jié)，驗光結(jié)果需要聯(lián)合-0.25D，在理論上才能得到“更足矯”的處方。

假設(shè)2：被檢者的調(diào)節(jié)需求被正常刺激。

人眼調(diào)節(jié)需求的公式為：

A=1/S（1-2dP） 公式2

注：S為人眼至投影板的距離，d為鏡眼距，P為肺頭度數(shù)。

檢查時，鏡眼距一般默認(rèn)為12mm，檢查距離為5m，即S為5.012m。

當(dāng)驗光“肺頭”代表人眼不同的屈光度時，可以發(fā)現(xiàn)人眼的調(diào)節(jié)需求≈0.20D，且隨著屈光度的增長略有增加。驗光“肺頭”顯示的屈光度=假設(shè)1的驗光結(jié)果+抵消調(diào)節(jié)所需要的負(fù)鏡片（≈0.20D），通過代入假設(shè)1的驗光結(jié)果，近視會欠矯0.20D，假設(shè)2的情況下，由于被檢者正常使用調(diào)節(jié)功能，驗光結(jié)果會比假設(shè)1多-0.20D。此時，當(dāng)被檢者放松看遠(yuǎn)時，調(diào)節(jié)回到靜止?fàn)顟B(tài)，矯正后的焦點依舊可以落到視網(wǎng)膜上，即為足矯。

需要重點考慮的是，以上兩種情況，哪一種會先出現(xiàn)。在為患者驗光時，先要為被檢者進(jìn)行霧視，目的是使人眼完全放松調(diào)節(jié)，處于人工近視的狀態(tài)（光線的焦點在視網(wǎng)膜前）。然后通過逐級增加負(fù)球鏡（或減少正球鏡）去霧視的過程，使焦點逐漸后移靠近視網(wǎng)膜，被檢者的視力會逐漸提升，當(dāng)達(dá)到MPMVA時，停止去霧視操作。不難發(fā)現(xiàn)，在此過程中，第一種情況會最先出現(xiàn)。同時由于焦深的存在，當(dāng)焦點處于視網(wǎng)膜稍前方一點時，人眼會將這個接近清晰的模糊圈判定為清晰點，但此時還不是足矯狀態(tài)。

筆者認(rèn)為，檢查距離為3～5m的驗光室，以MPMVA的結(jié)果作為驗光終點，配戴這種處方的眼鏡會使患者處于低度近視狀態(tài)，至少需要聯(lián)合-0.25D作為主覺驗光終點才能夠達(dá)到理論上的驗光足矯。目前不少觀點[1～3]認(rèn)為，近視欠矯會對兒童青少年的近視進(jìn)展或視功能發(fā)育產(chǎn)生不利影響，同時幾乎所有框架鏡片廠家離焦設(shè)計的鏡片均要求視光師給出足矯處方。為了使驗光處方更精準(zhǔn)，給兒童青少年驗配一副合適的眼鏡，驗光室至少應(yīng)保證5m的檢查距離，如果實在不能保證檢查距離，應(yīng)在驗光結(jié)束時對結(jié)果進(jìn)行微調(diào)（如根據(jù)檢查距離聯(lián)合負(fù)鏡片，增加或減少檢查距離的影響），在最后一次使用紅綠視標(biāo)時可以適當(dāng)保證綠色清楚，使用遠(yuǎn)交叉視標(biāo)確定球鏡終點時可以選擇橫線清晰等。以上為筆者基于理論的思考，這種處方思路是否對兒童青少年的近視進(jìn)展有影響，需要進(jìn)行相應(yīng)的實驗才能加以驗證，希望能夠為從業(yè)者帶來一定的幫助。

參考文獻(xiàn)

Li SY， Li SM， Zhou YH， Liu LR， Li H， Kang MT， Zhan SY， Wang N， Millodot M. Effect of undercorrection on myopia progression in 12-year-old children.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2015 Aug;253（8）：1363-8.doi： 10.1007/s00417-015-3053-8. Epub 2015 Jun 2. PMID： 26032395.

Yazdani N， Sadeghi R， Ehsaei A， Taghipour A， Hasanzadeh S， Zarifmahmoudi L， Heravian Shandiz J. Under-correction or full correction of myopia？ A meta-analysis. J Optom. 2021 Jan-Mar;14（1）：11-19. doi： 10.1016/j.optom.2020.04.003. Epub 2020 Jun 2. PMID： 32507615; PMCID： PMC7752985.

張艷萍，劉立洲，郭寅.兒童足矯與欠矯配鏡對近視進(jìn)展影響的臨床觀察[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2020，28（02）：8-11+23.