侯春蕾 桂明泰 宋雨晴 周訓(xùn)杰 符德玉

摘要? 冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，是常見的心血管疾病之一。中醫(yī)對(duì)胸痹心痛的病因病機(jī)、治法方藥有較為清晰的認(rèn)識(shí)，穴位敷貼療法作為中醫(yī)外治法，能夠基于中醫(yī)理論和現(xiàn)代機(jī)制發(fā)揮穴位和藥物的雙重療效，因此，采用穴位敷貼治療胸痹心痛具有突出的優(yōu)勢。針對(duì)冠心病心絞痛治療，合理的腧穴配伍以及方藥選用有助于保護(hù)血管內(nèi)皮，降低炎癥水平，提高心功能，改善心率變異性，緩解心絞痛癥狀，改善抑郁狀態(tài)等。但針對(duì)穴位敷貼療法的機(jī)制、原理、不良反應(yīng)等問題研究不夠深入，部分臨床試驗(yàn)仍存在諸多不足。對(duì)于穴位貼敷治療冠心病心絞痛的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，將有助于完善穴位敷貼作用機(jī)制理論體系，制定統(tǒng)一的穴位敷貼治療研究標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)該療法的進(jìn)一步發(fā)展。

關(guān)鍵詞? 冠心??；心絞痛；胸痹心痛；穴位敷貼；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.015

基金項(xiàng)目? 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)優(yōu)勢專科建設(shè)專項(xiàng)［No.YW（2023-2024）-01-01］；上海中醫(yī)藥大學(xué)產(chǎn)業(yè)發(fā)展中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科創(chuàng)項(xiàng)目（No.YYKC-2021-01-157）

作者單位? 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（上海 200437）

通訊作者? 符德玉，E-mail：fdy65@126.com

引用信息? 侯春蕾，桂明泰，宋雨晴，等.中藥穴位貼敷治療冠心病心絞痛的臨床研究進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（2）：292-296.

冠心病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟?。?］。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2019年全球衛(wèi)生估計(jì)報(bào)告》［2］顯示，2000—2020年缺血性心臟病導(dǎo)致的死亡約占世界總死亡人數(shù)的16%，位列全人類致死原因第1位。目前針對(duì)冠心病的西醫(yī)治療手段主要包括藥物干預(yù)、手術(shù)治療及心臟康復(fù)等［3］。其中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前最常用的手術(shù)治療方法之一［4］。然而PCI主要用于治療局部嚴(yán)重狹窄的血管，對(duì)冠狀動(dòng)脈微小血管病變的治療效果有限［5］，部分病人預(yù)后并不理想［6］。冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。在我國古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載頗多，歷代中醫(yī)學(xué)家在長期實(shí)踐過程中對(duì)本病認(rèn)識(shí)逐漸深入。胸痹病名最初見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“肺大則多飲，善病胸痹?！睗h代張仲景繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)“胸痹”的認(rèn)識(shí)，將心痛與胸痹置于同篇，提出胸痹心痛“陽微陰弦”的病機(jī)。穴位敷貼療法是中醫(yī)外治法的一種，《理瀹駢文》言：“病在外者貼敷局部，病在內(nèi)者貼敷要穴。”該方法基于中藥、穴位、子午流注［7］等中醫(yī)理論，使藥物通過穴位進(jìn)行透皮吸收，能夠發(fā)揮穴位和藥物的雙重療效，具有操作簡便、費(fèi)用低廉、保存方便、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)［8］。因此，推廣穴位敷貼療法可以豐富冠心病中醫(yī)治療手段，提高療效及依從性。

1? 穴位敷貼的中西醫(yī)治療原理

1.1? 中醫(yī)理論基礎(chǔ)

整體觀念是指導(dǎo)中醫(yī)學(xué)探究病因病機(jī)和實(shí)施辨證論治的重要理論基礎(chǔ)之一，人體通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將全身組織器官聯(lián)系。腧穴作為臟腑氣血匯聚之處，能夠?qū)⑺幬锏睦砘饔猛ㄟ^經(jīng)絡(luò)通達(dá)全身，進(jìn)而發(fā)揮不同的治療作用［9］。穴位敷貼將中藥理論與腧穴理論結(jié)合，發(fā)揮雙重療效，起到內(nèi)病外治、藥穴雙效的作用。歷代醫(yī)家就有應(yīng)用穴位敷貼治療疾病的先例。吳師機(jī)認(rèn)為“外治之理，即內(nèi)治之理。外治之藥，亦內(nèi)治之藥，所異者法耳”“以膏統(tǒng)治百病”。孫思邈則提出外敷法治療心痛的理論，將藥搗篩制備熨背散用以治療“胸背疼痛而悶”。

1.2? 現(xiàn)代機(jī)制研究

穴位敷貼以經(jīng)皮給藥系統(tǒng)為基礎(chǔ)，經(jīng)皮吸收，進(jìn)入循環(huán)而起到全身治療效果。研究顯示，皮膚承擔(dān)一定的內(nèi)分泌功能［10］，且受交感神經(jīng)調(diào)節(jié)［11］。例如，皮膚脂肪細(xì)胞分泌血管緊張素原、前列腺素F1α（prostaglandin α，PGF1α）等物質(zhì)，調(diào)節(jié)血管收縮功能；分泌脂蛋白酯酶，影響血漿脂蛋白代謝，在動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用［12-13］。腧穴作為人體特定部位，對(duì)藥物作用敏感，能夠放大效應(yīng)，因此，穴位敷貼給藥的生物利用度高于一般部位給藥［14］。既往研究發(fā)現(xiàn)芥子堿［15］和延胡索乙素［16］經(jīng)穴位皮膚的透過量和皮膚滯留量均顯著高于經(jīng)非穴位皮膚，說明腧穴是穴位貼敷中藥物發(fā)揮作用的重要途徑。穴位敷貼藥物經(jīng)皮膚吸收，使藥物保持更多的有效成分，避免了“首關(guān)效應(yīng)”和口服藥對(duì)胃腸道造成的刺激。另外，藥物貼敷通過刺激皮膚穴位的神經(jīng)末梢感受器，反射性地調(diào)整大腦皮層和自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能，促使心室神經(jīng)系統(tǒng)形成新的反射興奮灶，繼而擴(kuò)張局部血管，改善組織細(xì)胞營養(yǎng)狀況［17］，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和體液免疫，改善機(jī)體免疫狀態(tài)［18］。

2? 穴位敷貼治療冠心病心絞痛的作用

2.1? 保護(hù)血管內(nèi)皮，降低炎癥水平

冠心病病人血管內(nèi)皮系統(tǒng)功能受血清炎性因子水平、血脂水平和血小板功能影響。穴位敷貼能夠有效對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)，保護(hù)血管內(nèi)皮系統(tǒng)功能，對(duì)冠心病心絞痛起到良好療效。眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，穴位敷貼能夠有效降低受試對(duì)象炎性因子水平，抑制冠狀動(dòng)脈炎癥。相關(guān)臨床研究顯示，行正規(guī)穴位敷貼治療觀察組的超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）［19］、白介素、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）、生長分化因子-15（growth differentiation factor-15，GDF-15）［20］、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）［21］等細(xì)胞因子血清含量均低于對(duì)照組。其中hs-CRP促進(jìn)血栓前組織因子的產(chǎn)生，刺激內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)［22］。白介素作為免疫細(xì)胞分泌的炎性因子，可介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷［23-25］。TNF-α參與介導(dǎo)主要組織相容性抗原的表達(dá)，與其他細(xì)胞炎性因子協(xié)同影響血管內(nèi)皮功能［26-27］。Lp-PLA2由炎性細(xì)胞產(chǎn)生，促進(jìn)磷脂類物質(zhì)水解，提高血管炎癥水平［28］。GDF-15也參與體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)［29-30］。

血脂代謝異常與血管內(nèi)皮功能密切相關(guān)。柯清月等［31］采用中藥復(fù)方穴位貼敷治療冠心病心絞痛病人，陳琳等［32］采用巴布劑穴位貼敷治療氣滯血瘀型胸痹病人，劉茜茜等［33］采用午酉時(shí)穴位貼敷干預(yù)冠心病病人，均發(fā)現(xiàn)穴位敷貼有利于改善血脂水平。

血管內(nèi)皮系統(tǒng)功能與血小板水平密切相關(guān)，但尚未發(fā)現(xiàn)有研究直接觀察血小板水平與穴位敷貼治療的聯(lián)系。唐晶等［34］以冠心通脈貼膏治療冠心病心絞痛，得出該療法能顯著降低病人血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平。Hcy水平升高促進(jìn)血小板與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，導(dǎo)致血栓形成的增加［35］，損害內(nèi)皮依賴性血管舒張功能［36-37］。王秀玲等［38］發(fā)現(xiàn)三九穴位貼敷改善病人血管內(nèi)皮功能的作用機(jī)制可能與內(nèi)皮素（endothelin，ET）、PGF1α和血栓素B2（thromboxan B2，TXB2）水平有關(guān)。楊帆等［39］進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)中藥丹參膏穴位貼敷治療冠心病心絞痛的機(jī)制可能與PGF1α水平提高及TXB2、ET水平降低有關(guān)。PGF1α由前列環(huán)素分解而來，能夠代償性擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集；TXB2為血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）的降解產(chǎn)物，在心絞痛發(fā)生時(shí)血管內(nèi)皮合成和釋放TXA2，TXA2可促進(jìn)血小板聚集，介導(dǎo)血栓形成。

2.2? 提高心功能，改善心率變異性

穴位敷貼治療能夠有效發(fā)揮中藥活血化瘀、行氣通絡(luò)的作用，提高心功能，改善心率變異性。任惠鋒等［42］發(fā)現(xiàn)心絞痛貼膏治療能夠提高左室射血分?jǐn)?shù)，說明心絞痛貼膏穴位貼敷治療能促進(jìn)心功能改善。徐雄生等［41］研究表明心絡(luò)貼可明顯改善低心率變異性病人的心率變異性。

2.3? 緩解心絞痛癥狀，改善抑郁狀態(tài)

穴位敷貼治療通過藥物和穴位的雙重調(diào)節(jié)作用，能夠有效緩解冠心病心絞痛癥狀，減低發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間，進(jìn)而幫助病人減停硝酸甘油，提高生活質(zhì)量。張露露等［42］發(fā)現(xiàn)和化宣痹中藥穴位貼敷治療有助于降低心絞痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間，減少硝酸甘油用量。王瑾［43］針對(duì)冠心病合并抑郁狀態(tài)病人開展穴位敷貼治療，得出治療組中醫(yī)癥狀積分及漢密爾頓抑郁量表評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組。因此，開展中藥穴位貼敷療法不僅有利于緩解胸痛、胸悶癥狀，減少硝酸甘油用量，而且有助于幫助病人減輕抑郁狀態(tài)，建立治療信心，提高依從性，進(jìn)而改善病人生活質(zhì)量，達(dá)到治療目的。

3? 穴位敷貼治療冠心病心絞痛的穴位分析

依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原理，取穴一般采用俞募配穴、本經(jīng)配穴、局部配穴的傳統(tǒng)方法。因此，治療胸痹應(yīng)選取心經(jīng)、脾經(jīng)以及任脈穴位。除此之外，部分研究采用紅外熱成像取敏感穴法，豐富了穴位敷貼的取穴方式。

3.1? 俞募配穴

俞募配穴法是由兩個(gè)或兩個(gè)以上的腧穴配合應(yīng)用，以加強(qiáng)腧穴之間協(xié)同作用的一種配穴方法［44］，募穴與俞穴前后相配、陰陽協(xié)同，形成“募穴-臟腑-俞穴”這種前后對(duì)應(yīng)關(guān)系，對(duì)相應(yīng)臟腑病證有顯著療效［45］。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，俞穴與募穴在體表的投影基本一致，其穴位沖動(dòng)可投射到相同脊神經(jīng)節(jié)段［46］。趙薔薇［47］對(duì)冠心病心絞痛病人膻中、雙厥陰俞、雙心俞、雙內(nèi)關(guān)行穴位敷貼，結(jié)果表明觀察組血壓水平、心功能均優(yōu)于對(duì)照組。

3.2? 本經(jīng)配穴

胸痹心痛最直接相關(guān)的病變部位在心，而心包代心受邪，故治療首選屬于手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)之腧穴，包括內(nèi)關(guān)、大陵、少海、間使、郄等。王珍等［48］發(fā)現(xiàn)玄紅胸痛貼穴位貼敷于膻中、至陽、陰郄、內(nèi)關(guān)、心俞后，治療組在心電圖療效、臨床指標(biāo)方面均優(yōu)于對(duì)照組。另外，飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味，脾胃運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，血行不暢，也會(huì)導(dǎo)致心脈痹阻，故治療痰濁閉阻證病人當(dāng)配合祛痰化濁，通痹止痛，故可選擇足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)穴位進(jìn)行配穴［49］。唐晶等［34］以內(nèi)關(guān)、心俞、膻中、足三里為主穴，血海、豐隆、三陰交為配穴開展穴位敷貼治療，發(fā)現(xiàn)可改善冠心病心絞痛病人的臨床癥狀，降低血脂及Hcy水平。

3.3? 局部配穴

“經(jīng)脈所在，主治所及”，足太陽膀胱經(jīng)、任脈的循行路線都經(jīng)心胸部，行氣活血，通絡(luò)止痛。貫淼［50］針對(duì)氣滯血瘀型冠心病心絞痛病人，在膻中、內(nèi)關(guān)、心俞采用穴位貼敷治療，結(jié)果顯示治療組總有效率（88.6%）顯著高于對(duì)照組（50.0%）。

3.4? 紅外熱成像取敏感穴

紅外熱成像技術(shù)能夠精確測量正常組織與異常組織的紅外熱輻射差，判斷病灶的位置及范圍，進(jìn)而反映機(jī)體代謝功能。近年來出現(xiàn)冠心病與相關(guān)穴位的關(guān)聯(lián)性分析研究，結(jié)果顯示，近紅外區(qū)與中紅外區(qū)在輻射強(qiáng)度、光譜形態(tài)等不同方面具有一定的差異性，一定程度上反映了體表相關(guān)穴位點(diǎn)的紅外光譜特征與冠心病心肌供血狀態(tài)的關(guān)聯(lián)性［51］。王天翊等［52-53］采用紅外熱成像技術(shù)分析冠心病心絞痛病人的溫度特異性穴位，發(fā)現(xiàn)相關(guān)穴位有低溫表現(xiàn)，穴位敷貼可以影響心區(qū)體表代謝，緩解心絞痛及中醫(yī)癥狀。

4? 穴位敷貼治療冠心病心絞痛的方藥分析

胸痹心痛本虛標(biāo)實(shí)，其總病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，可涉及肝、脾、腎［54］。因此，治療胸痹心痛應(yīng)標(biāo)本兼顧，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之。穴位貼敷與中醫(yī)內(nèi)治法用藥的組方原則、方義分析相似。敷貼用藥常辛溫，多歸心、脾、肝經(jīng)［55］，以活血化瘀藥為主，開竅藥、行氣藥、補(bǔ)虛藥為輔。

4.1? 活血化瘀，行氣止痛

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為經(jīng)氣閉阻，血行不暢，不通則痛，發(fā)為胸痹。故活血通絡(luò)、行氣止痛當(dāng)貫穿胸痹病治療的始終。袁玲玲等［56］研究發(fā)現(xiàn)，宣痹逐瘀貼（白芷、赤芍、川芎、桃仁、紅花、乳香、沒藥）穴位敷貼有助于減輕冠心病穩(wěn)定型心絞痛病人心絞痛癥狀。張敬等［57］發(fā)現(xiàn)使用通心貼（川芎、冰片）能夠顯著提高氣滯血瘀型冠心病心絞痛病人治療總有效率。

4.2? 辛溫通陽，散寒止痛

“邪之所湊，其氣必虛”，胸痹病人體質(zhì)素虛者多見，寒邪內(nèi)侵，更遏胸陽。寒主收引，其性凝滯，氣血不行，痹阻胸中，不通則痛，故發(fā)為胸痹。故治療陰寒凝滯型病人在活血通絡(luò)藥物基礎(chǔ)上加辛溫（熱）、入心經(jīng)之藥物，溫通心陽，散寒止痛，達(dá)到治療效果。張露露等［42］采用和化宣痹貼（川烏、桂枝、白芍、甘草、三七、檀香等）治療不穩(wěn)定型心絞痛，結(jié)果顯示，治療組總有效率（87.88%）高于對(duì)照組（67.65%）。彭立萍等［59］自制通冠散（附子、乳香、沒藥、桃仁、紅花等）穴位貼敷，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷能顯著減少心絞痛病人心絞痛發(fā)作頻率與時(shí)間，降低硝酸甘油片服用量。

4.3? 豁痰開結(jié)，通絡(luò)止痛

痰濁閉阻證病人平日恣食膏粱厚味，脾胃受損，致使水谷精微運(yùn)化障礙，聚而成濕，濕聚為痰，上停心胸，氣機(jī)受阻，血行不暢，痰瘀互結(jié)，心脈痹阻。故以豁痰開結(jié)、通絡(luò)止痛為治療原則。故本證型病人治療以活血化瘀藥為基礎(chǔ)，加瓜蔞、薤白、白芥子、石菖蒲、半夏、干姜等藥物。黃寶英［59］將瓜蔞、薤白、桂枝、丹參等熬膏制成敷貼，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，對(duì)縮短心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、減輕疼痛程度有良好效果。趙受偉等［60］將蘇合香、白芥子、石菖蒲、法半夏、生姜汁制成蘇合香貼治療不穩(wěn)定型心絞痛，發(fā)現(xiàn)相似結(jié)果。

4.4? 益氣溫陽，養(yǎng)心活血

胸痹病人多發(fā)于中老年人，病人年過半百，腎氣虛衰，不能鼓舞五臟六腑之陽，心陽不振，血脈難行，發(fā)為心痹。故治療胸痹陽氣虛衰證病人，當(dāng)以溫補(bǔ)陽氣為主，減辛香發(fā)散之劑，防耗氣傷血之弊。近年來出現(xiàn)以補(bǔ)益為主要治療原則的穴位敷貼，其中多用黃芪、肉桂、丹參等藥物，舊血不去，心血不生。時(shí)敏等［61］用益氣活血貼（黃芪、肉桂、丹參等）治療氣虛血瘀型冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，發(fā)現(xiàn)可緩解冠心病心絞痛的臨床癥狀，降低病人疼痛程度。王希玨［62］將黃芪、黨參、五味子、丹參、炙甘草等制成心舒貼，結(jié)果顯示其能夠顯著改善心絞痛癥狀。

5? 小? 結(jié)

隨著循證醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，國內(nèi)穴位敷貼工作者充分融合多學(xué)科研究方法，針對(duì)穴位敷貼治療冠心病心絞痛的原理、機(jī)制以及臨床療效等開展深入研究。近年來穴位敷貼治療多種疾病的研究數(shù)量大幅度增加，研究方法也在不斷規(guī)范，從觀察性研究、對(duì)照研究逐步向隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)研究發(fā)展［63］。但仍存在諸多不足，亟待改進(jìn)。例如，敷貼中含有中藥成分，應(yīng)當(dāng)根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證對(duì)藥物進(jìn)行加減，但研究者在治療過程中更多地以辨證選穴來配合病人不同的證型，往往忽視了中藥的選取。原因可能是穴位敷貼在一段時(shí)間內(nèi)集中制作，根據(jù)辨證論治對(duì)藥物組成臨時(shí)進(jìn)行加減有一定困難。由此可見，冠心病心絞痛病人診斷客觀化、辨證標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而推動(dòng)敷貼藥物制作的標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)于減少敷貼制作成本、提高療效有所裨益。此外，綜合較多關(guān)于穴位敷貼治療冠心病心絞痛的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，無論是單類藥還是多類藥物的配伍使用，單穴位貼敷還是多穴位敷貼，其療效未見明顯差異。原因可能是不同研究敷貼時(shí)長、頻次、療程不統(tǒng)一，進(jìn)而導(dǎo)致不同臨床觀察之間的療效無法橫向比較。

穴位敷貼作為一種有著悠久歷史的中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，被證明有著確切、良好的臨床療效，但針對(duì)該療法的機(jī)制、原理、不良反應(yīng)等問題研究不夠深入，未來應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)中藥皮膚滯留量測定、皮膚免疫與內(nèi)分泌功能、藥物透皮吸收效率和藥物進(jìn)入體內(nèi)之后的代謝情況、敷貼不良反應(yīng)等方面的研究。因此，亟須完善穴位敷貼作用機(jī)制理論體系，制定一套簡單易行、客觀統(tǒng)一的研究標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)穴位敷貼療法的發(fā)展。

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（收稿日期：2023-02-18）

（本文編輯王麗）