高 萌,王 佳,羅 穎,張達(dá)明,鄭睿敏

(1.中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心,北京 100081;2.山東省立醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250021;3.山東省婦幼保健院,山東 濟(jì)南 250014;4.山西省兒童醫(yī)院/山西省婦幼保健院,山西 太原 030013)

分娩恐懼(fear of childbirth,FOC)是指孕婦在孕中期和產(chǎn)前出現(xiàn)的心身障礙和分娩應(yīng)對(duì)困難,對(duì)即將到來的分娩孕婦會(huì)存在從擔(dān)心到極端焦慮,甚至想要逃避分娩的情緒體驗(yàn)[1]。分娩恐懼會(huì)危害母嬰心身健康,導(dǎo)致低出生體重兒、早產(chǎn)、產(chǎn)程時(shí)間延長、引產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)等多種不良妊娠結(jié)局,影響自然分娩和正常產(chǎn)程進(jìn)展,引起產(chǎn)后抑郁、分娩創(chuàng)傷[2]。我國分娩恐懼發(fā)生率為67.1%～67.8%,輕度、中度、重度分娩恐懼比例分別為43.6%～45.4%、19.5%～20.2%、2.2%～4.0%[3-4],已經(jīng)成為較為常見的孕產(chǎn)婦心身健康問題。并且分娩恐懼會(huì)影響女性分娩體驗(yàn)及其生育意愿,目前國內(nèi)外針對(duì)分娩恐懼的干預(yù)性研究較少,且存在一定的方法學(xué)局限(缺乏盲法或隨機(jī)化),循證依據(jù)有待補(bǔ)充[5]。

正念訓(xùn)練是通過有意識(shí)地覺察當(dāng)下,并對(duì)每時(shí)每刻所覺察的體驗(yàn)不加評(píng)判,從而產(chǎn)生覺察力的訓(xùn)練方法。已有研究表明,正念可以有效降低普通孕婦和有抑郁困擾孕婦的分娩恐懼水平[6-8]、增強(qiáng)分娩自我效能和分娩應(yīng)對(duì)能力[9-10]。Veringa-Skiba I K等人[9]對(duì)荷蘭有分娩恐懼的孕婦進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)組在接受了9周的正念干預(yù)后,分娩恐懼量表評(píng)分明顯下降,干預(yù)效果較好。王淑蕾等[11]進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)正念干預(yù)可以改善中國普通孕婦的分娩恐懼水平,但仍缺乏針對(duì)分娩恐懼孕婦進(jìn)行正念干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究,正念干預(yù)對(duì)于分娩恐懼孕婦的干預(yù)效果有待探索。因此,本研究采用多中心隨機(jī)對(duì)照研究方法,使用中國本土化的基于正念的心身保健課程,對(duì)分娩恐懼孕婦進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)價(jià),為下一步的臨床應(yīng)用和推廣提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究為隨機(jī)對(duì)照研究。于2023年4月至11月期間在山東省立醫(yī)院、山東省婦幼保健院、山西省婦幼保健院進(jìn)行招募,共招募入組114例孕婦。①當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝?居住6個(gè)月及以上);②在目標(biāo)醫(yī)院建檔,并計(jì)劃在院進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩及產(chǎn)后復(fù)查;③分娩預(yù)期經(jīng)歷量表得分≥66分;④初產(chǎn)婦,單胎;⑤孕滿16～32周;⑥無妊娠期嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥;⑦無正念或冥想經(jīng)驗(yàn)[未參與過任何形式的八周或九周正念訓(xùn)練或短期密集型正念訓(xùn)練,包括但不限于正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)、正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)等];⑧18周歲及以上;⑨具有中文讀寫及理解能力;知情同意參與此研究。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①現(xiàn)患精神疾病(重度抑郁癥、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮障礙或其他精神障礙);②反復(fù)性流產(chǎn)史或早產(chǎn)史;③有癲癇病史;④正在同時(shí)進(jìn)行心理治療,包括任何個(gè)體或團(tuán)體形式的心理治療;⑤正在服用精神類藥物。

1.3 樣本量

鑒于本研究為隨機(jī)對(duì)照研究,以孕婦分娩恐懼評(píng)分為主要觀察指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算,根據(jù)以往研究結(jié)果[9,12],分娩恐懼孕婦在孕期進(jìn)行正念練習(xí)可以降低分娩恐懼水平,效應(yīng)量分別為0.70、1.20,正念對(duì)分娩恐懼產(chǎn)生的效應(yīng)量屬于中等效應(yīng)至大效應(yīng)范圍。在干預(yù)效應(yīng)量大的基礎(chǔ)上(Cohen’sd=0.80),以95%的統(tǒng)計(jì)學(xué)功效、0.05雙側(cè)顯著性水平,使用G*Power[13]計(jì)算得出,計(jì)算得到干預(yù)組和對(duì)照組各需樣本量42例,預(yù)計(jì)失訪率為20%,最終干預(yù)組和對(duì)照組至少各需53例,總計(jì)至少納入106例分娩恐懼孕婦。

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的114例孕婦納入研究。采用SAS軟件生成隨機(jī)數(shù),將孕婦隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組,入組和研究流程詳見圖1。本研究已通過中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(FY2022-15),在孕婦簽署知情同意書后開展研究,針對(duì)其個(gè)人信息遵循保密原則。

圖1 入組和研究流程圖Fig.1 Inclusion criteria and study flowchart

1.4 干預(yù)措施

干預(yù)組接受基于正念的心身保健課程,包括2天現(xiàn)場課程(課程內(nèi)容涉及老井與鵝卵石練習(xí);呼吸練習(xí);葡萄干練習(xí);身體掃描;伸展練習(xí);冰水練習(xí);聽說問詢練習(xí);生活中的正念練習(xí);理論講授:分娩過程及分娩疼痛講解以及新生兒生活講解)以及21天的在線正念練習(xí)(每日10～20分鐘)。

對(duì)照組接受常規(guī)孕產(chǎn)期保健課程,包括孕期、分娩和育兒保健知識(shí)等內(nèi)容,在線課程,為期21天,每日10～20分鐘。

1.5 觀察指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo):分娩恐懼,采用分娩預(yù)期經(jīng)歷量表(the Wijma delivery expectancy/experience questionnaire,W-DEQ)-A/B進(jìn)行測評(píng)。該量表主要用于評(píng)估和篩查分娩恐懼[14]。問卷包括兩個(gè)不同的版本,即A和B。A版本側(cè)重于女性對(duì)分娩過程的預(yù)期,而B版本側(cè)重于女性的實(shí)際分娩體驗(yàn),適用于產(chǎn)后測評(píng)。版本A在干預(yù)前和干預(yù)后測評(píng)使用,而版本B在分娩后測評(píng)使用。問卷包括33個(gè)條目,其中積極情緒16個(gè)條目,消極情緒17個(gè)條目。根據(jù)問卷設(shè)計(jì),負(fù)性情緒相關(guān)條目的得分被反編碼,總分范圍為0～165分。分?jǐn)?shù)越高,表明對(duì)分娩的恐懼程度越高。本研究中W-DEQ A/B的McDonald’sω信度評(píng)分為0.956/0.936。

次要結(jié)局指標(biāo):正念,采用中文版正念五因素量表(five facet mindfulness questionnaire,FFMQ)[15],由39個(gè)條目組成。參與者用5分李克特量表(Likert scale)對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分,范圍從1(“從不/幾乎從不”)到5(“總是”)?？偡址秶鸀?9～195分。量表共包含五個(gè)維度,分別為觀察、描述、有意識(shí)地行動(dòng)、不評(píng)判和不反應(yīng)。分?jǐn)?shù)越高,表明正念水平越高。本研究中,FFMQ的McDonald’sω信度評(píng)分為0.904。

妊娠結(jié)局資料:醫(yī)護(hù)人員在孕婦分娩后謄抄分娩記錄,調(diào)查內(nèi)容包括分娩孕周、分娩方式、是否使用分娩鎮(zhèn)痛(若為自然分娩,則需收集第一至三產(chǎn)程時(shí)長、第一至三產(chǎn)程是否使用催產(chǎn)素、自然分娩過程中會(huì)陰情況)、產(chǎn)后2h和24h出血量等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的人口學(xué)特征及基線情況比較

本研究共納入114名研究對(duì)象,其中干預(yù)組59人,對(duì)照組55人。經(jīng)檢驗(yàn),兩組孕婦的年齡、孕周、教育水平、工作情況、婚姻狀況、家庭年收入、流產(chǎn)史、有無妊娠并發(fā)癥、懷孕方式等基線資料以及分娩恐懼、正念等量表干預(yù)前測評(píng)得分組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有均衡可比性,見表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料的比較Table 1 Comparison of general information between the two groups of study

2 干預(yù)后量表得分變化情況

混合線性模型分析結(jié)果顯示,見表2。分娩恐懼、正念得分的組別與時(shí)間的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互值分別是20.662、20.407,P<0.05),且進(jìn)一步維度分析發(fā)現(xiàn),分娩恐懼的子維度,缺乏自我效能、孤獨(dú)、消極評(píng)價(jià)、缺乏積極的預(yù)期、恐懼、擔(dān)憂新生兒的組別與時(shí)間的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互值分別是12.633、4.848、10.142、9.526、7.325、3.868,P<0.05),正念五因素量表的子維度觀察、描述、不反應(yīng)組別與時(shí)間的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互值分別是13.012、15.375、6.174,P<0.05)。

表2 兩組孕婦主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)的得分比較Table 2 Comparison of scores in primary and secondary outcomes measures between the two groups of pregnant women

2.1 組內(nèi)干預(yù)前后變化情況

分娩恐懼:干預(yù)組孕婦分娩恐懼得分在干預(yù)后降低了11.24分,在產(chǎn)后3天降低了13.53分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組孕婦分娩恐懼得分在干預(yù)后測評(píng)和產(chǎn)后測評(píng)時(shí)的得分變化差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步子維度比較發(fā)現(xiàn),干預(yù)組孕婦的缺乏自我效能、孤獨(dú)、消極評(píng)價(jià)、缺乏積極的預(yù)期、恐懼、擔(dān)憂新生兒等維度得分分別在干預(yù)后降低了3.71、2.10、1.75、1.20、1.71、0.76分,在產(chǎn)后3天降低了4.70、3.29、1.58、1.66、1.59、0.71分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而對(duì)照組孕婦的各維度評(píng)分變化差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表3。

表3 分娩恐懼、正念組內(nèi)得分變化Table 3 The score changes of fear of childbirth and mindfulness within

正念:干預(yù)組孕婦正念得分分別在在干預(yù)后、產(chǎn)后提高了7.93、4.53分,而對(duì)照組孕婦正念得分在產(chǎn)后測評(píng)時(shí)降低了2.89分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步子維度比較發(fā)現(xiàn),干預(yù)后干預(yù)組孕婦的觀察、描述、不評(píng)判、不反應(yīng)維度得分分別提高2.20、2.34、1.42、1.03分,產(chǎn)后觀察、描述維度得分分別提高1.93、1.42分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而干預(yù)后對(duì)照組觀察、描述維度得分分別降低1.40、1.16分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

2.2 組間差異比較

干預(yù)后,干預(yù)組孕婦的分娩恐懼及其各子維度得分均低于對(duì)照組,正念及其子維度觀察、描述、不反應(yīng)得分均高于對(duì)照組,組間差值平均值分別為-11.47、-3.01、-2.05、-1.89、-1.38、-2.21、-0.93、8.65、2.60、2.87、1.35分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表4。

表4 分娩恐懼、正念在各時(shí)點(diǎn)得分情況的組間差異性比較Table 4 Comparison of scores of fear of childbirth and mindfulness at each time point between groups

在產(chǎn)后3天的測評(píng)中,干預(yù)組孕婦的分娩恐懼及其各子維度均低于對(duì)照組,正念及其子維度觀察、描述、不反應(yīng)得分均高于對(duì)照組,組間差值平均值分別為-13.34、-4.33、-2.38、-1.76、-1.71、-2.26、-0.90、5.68、2.06、1.59、1.21分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表4。

2 兩組妊娠結(jié)局情況比較

在產(chǎn)后3天隨訪時(shí),共收集到85例孕婦分娩結(jié)局信息,其中干預(yù)組43例,對(duì)照組42例,剖宮產(chǎn)孕婦均在分娩前有明確的剖宮產(chǎn)指征,無主動(dòng)要求剖宮產(chǎn),無緊急剖宮產(chǎn)。兩組孕婦分娩孕周、分娩方式及產(chǎn)后2h、24h出血量之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但干預(yù)組使用分娩鎮(zhèn)痛的比例為37.2%,低于對(duì)照組61.9%的分娩鎮(zhèn)痛使用比例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表5。

表5 兩組妊娠結(jié)局比較Table 5 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups

對(duì)自然分娩孕婦進(jìn)行亞組分析,如表6所示,兩組自然分娩孕婦中第一至三產(chǎn)程時(shí)長、第一產(chǎn)程和第三產(chǎn)程使用催產(chǎn)素的比例、會(huì)陰情況之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但干預(yù)組第二產(chǎn)程催產(chǎn)素使用比例低于對(duì)照組第二產(chǎn)程催產(chǎn)素使用比例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 兩組自然分娩孕婦產(chǎn)程和會(huì)陰情況Table 6 Comparison of labor progress and perineal condition between two groups of women undergoing spontaneous

3 討論

本研究結(jié)果顯示基于正念的心身保健課程可以有效改善分娩恐懼孕婦的心身健康,包括降低分娩恐懼水平、提高正念水平,并且在產(chǎn)后3的測評(píng)結(jié)果中仍顯示較好的干預(yù)效果,且干預(yù)組孕婦分娩鎮(zhèn)痛使用率明顯低于對(duì)照組,自然分娩孕婦中第二產(chǎn)程催產(chǎn)素使用比例低于對(duì)照組。

3.1 基于正念的心身保健課程可以改善分娩恐懼

在本研究中,干預(yù)組孕婦分娩恐懼得分在干預(yù)后降低了11.24分,在產(chǎn)后3天降低了13.53分,這與以往研究結(jié)果類似。Wang等人[8]的研究針對(duì)普通孕產(chǎn)婦進(jìn)行了為期四周的正念干預(yù),發(fā)現(xiàn)干預(yù)后和產(chǎn)后孕婦的分娩恐懼分別降低了11.4分、10.19分,與本研究中分娩恐懼得分的降幅相近。Duncan等[6]也發(fā)現(xiàn)短期的正念干預(yù)可以對(duì)分娩恐懼產(chǎn)生較大的效果,該研究對(duì)美國分娩恐懼孕婦進(jìn)行了2.5天正念分娩課程的干預(yù)后發(fā)現(xiàn),正念分娩課程組分娩預(yù)期經(jīng)歷量表得分在干預(yù)后和產(chǎn)后分別降低了9.10、10.00分,也與本研究中分娩恐懼得分的降幅相近。

Veringa-Skiba等[9]同樣用分娩預(yù)期經(jīng)歷量表篩查荷蘭孕婦分娩恐懼情況,并邀請(qǐng)得分≥66分的孕婦參與為期9周,每周3小時(shí)的正念分娩與養(yǎng)育課程,結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組孕婦分娩預(yù)期經(jīng)歷量表得分在干預(yù)后和產(chǎn)后兩周測評(píng)時(shí)分別降低28.73、41.35分,分娩恐懼的降幅明顯大于本研究和Duncan等的研究。需要注意的是,本研究的干預(yù)時(shí)長為2天現(xiàn)場課程結(jié)合21天網(wǎng)絡(luò)課程且孕婦基線分娩恐懼量表平均得分為82.92分,而Veringa-Skiba等的研究中干預(yù)時(shí)長長達(dá)九周且孕婦基線分娩恐懼量表平均得分為97.99分,不同的干預(yù)時(shí)長以及干預(yù)前孕婦分娩恐懼嚴(yán)重程度可能是導(dǎo)致分娩恐懼改善程度不同的原因。

3.2 基于正念的心身保健課程可以提高分娩恐懼孕婦的正念水平

研究結(jié)果顯示,分娩恐懼孕婦正念得分分別在在干預(yù)后、產(chǎn)后提高了7.93、4.53分,均明顯高于對(duì)照組。進(jìn)一步維度分析發(fā)現(xiàn),觀察維度、描述維度和不反應(yīng)維度得分在干預(yù)后和產(chǎn)后均明顯高于對(duì)照組,不評(píng)判維度得分在干預(yù)后明顯干預(yù)對(duì)照組。這與以往研究結(jié)果類似,王淑蕾等的[11]研究以及Ducan等[16]在普通孕婦群體中的研究發(fā)現(xiàn),正念練習(xí)可以明顯改善孕婦正念水平及不評(píng)判、不反應(yīng)維度,而L?nnberg等[17]的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)正念練習(xí)可以明顯改善孕婦正念水平以及觀察、不反應(yīng)、不評(píng)判維度。孕婦觀察、不反應(yīng)、不評(píng)判維度的改善正契合了正念練習(xí)所強(qiáng)調(diào)和培養(yǎng)的“時(shí)時(shí)刻刻、不評(píng)判、不反應(yīng)的覺察能力”,也正是通過有意地將注意力集中于當(dāng)下,對(duì)身體感受、情緒、想法保持開放的心態(tài),不斷地觀察、接納、不評(píng)判感受、情緒、想法,才逐漸改變了孕婦與其所面臨的分娩挑戰(zhàn)的關(guān)系。

3.3 基于正念的心身保健課程對(duì)分娩恐懼孕婦的妊娠結(jié)局有積極影響

本研究結(jié)果顯示基于正念的心身保健課程可以降低分娩恐懼孕婦分娩鎮(zhèn)痛使用比例,在自然分娩的孕婦中,干預(yù)組第二產(chǎn)程催產(chǎn)素使用比例低于對(duì)照組,這與以往研究類似但不完全一致。Veringa-Skiba等[9]的研究發(fā)現(xiàn)分娩恐懼孕婦接受八周正念分娩與養(yǎng)育課程后,自然分娩比例高于對(duì)照組。但在本研究中,兩組分娩方式、產(chǎn)程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,干預(yù)組分娩鎮(zhèn)痛和催產(chǎn)素使用比例低于對(duì)照組,一方面可能是由于收集到妊娠結(jié)局信息的樣本量較少;另一方面可能是由于基于正念的心身保健課程干預(yù)時(shí)長較短(僅2天現(xiàn)場課程結(jié)合21天在線課程),對(duì)分娩方式和產(chǎn)程等的影響有限。

本研究通過多中心隨機(jī)對(duì)照研究,檢驗(yàn)了基于正念的心身保健課程可以改善分娩恐懼,提高正念水平,并且干預(yù)效果維持至產(chǎn)后。但本研究仍存在一些局限性。首先,本研究所采用的測評(píng)指標(biāo)多為主觀評(píng)價(jià)量表,缺乏客觀指標(biāo);其次,本研究隨訪至產(chǎn)后3天,隨訪時(shí)間較短,無法評(píng)估長期干預(yù)效果;最后,本研究中三個(gè)研究現(xiàn)場均為省級(jí)醫(yī)院,研究對(duì)象多為受教育水平較高的城鎮(zhèn)居民,有必要在更多樣化的孕婦群體中評(píng)估這一干預(yù)效果。